Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (желчный рефлюкс)

ДУОДЕНОГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС (ЖЕЛЧНЫЙ РЕФЛЮКС; DUODENOGASTROESOPHAGEAL REFLUX; BILE REFLUX)

1. Определение

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс — ретроградный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки (желчных кислот, ферментов поджелудочной железы, в том числе трипсина, лизолецитина и бикарбонатов) в желудок и далее в пищевод. В бытовой и клинической речи его часто называют желчным рефлюксом, хотя в составе рефлюктата повреждающее действие оказывают не только компоненты желчи, но и панкреатические ферменты. Небольшой дуоденогастральный рефлюкс наблюдается и у здоровых людей, особенно натощак и ночью; патологическим он считается при избыточной частоте и длительности, а также при появлении симптомов и повреждения слизистой оболочки.

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс обычно сочетается с кислотным: в пищевод попадает смешанное содержимое желудка. Его клиническое значение особенно велико после операций на желудке и у пациентов, у которых симптомы ГЭРБ сохраняются на фоне ингибиторов протонной помпы.

2. Этиология и патогенез

Предрасполагающие состояния:

Операции на желудке: резекция желудка (особенно по Бильрот II), гастрэктомия, пилоропластика, гастроэнтероанастомоз.
Нарушения антродуоденальной моторики и функции привратника, гастропарез.
Состояние после холецистэктомии (обсуждается как фактор усиления дуоденогастрального рефлюкса).
Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, через которые смешанный рефлюктат попадает в пищевод.

Механизм повреждения:

Конъюгированные желчные кислоты повреждают слизистую оболочку преимущественно в кислой среде, неконъюгированные — при слабокислых и нейтральных значениях pH. Трипсин активен в нейтральной и слабощелочной среде. Компоненты дуоденального содержимого повышают проницаемость эпителия, усиливают действие соляной кислоты и пепсина. В желудке хроническое воздействие желчи вызывает химическую (реактивную) гастропатию — хронический гастрит типа C.

Связь с пищеводом Барретта:

Сочетанное воздействие кислоты и желчных кислот рассматривается как один из факторов развития кишечной метаплазии в пищеводе (пищевода Барретта). У пациентов с пищеводом Барретта и тяжёлым эзофагитом экспозиция пищевода к желчи, по данным исследований, выше, чем при неосложнённой ГЭРБ.

3. Клиническая картина

Симптомы неспецифичны и во многом совпадают с ГЭРБ и диспепсией: изжога, регургитация, ощущение горечи во рту, боль или чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, иногда рвота с примесью желчи. Горечь во рту часто воспринимается пациентами как признак желчного рефлюкса, однако она не является надёжным диагностическим критерием. Сохранение изжоги и регургитации на фоне ИПП может быть связано со слабокислым смешанным рефлюксом.

После резекции желудка и гастрэктомии клиническая картина бывает более выраженной: возможны постоянная боль в эпигастрии, рвота желчью, не приносящая облегчения, снижение аппетита и массы тела. В таких случаях симптомы мало зависят от кислотности, и ответ на ИПП нередко оказывается слабым, что требует иного подхода к лечению, вплоть до реконструктивной операции.

4. Диагностика

Метод	Что выявляет	Ограничения
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией	Желчь в желудке, признаки химической гастропатии, эзофагит, пищевод Барретта	Присутствие желчи в желудке во время эндоскопии неспецифично и может быть вызвано самой процедурой
pH-импедансометрия	Слабокислые и некислотные рефлюксы, связь с симптомами	Не определяет состав рефлюктата и не доказывает наличие желчи
Спектрофотометрическое определение билирубина (Bilitec)	Экспозицию пищевода или желудка к билирубину как маркеру дуоденального содержимого	Ограниченная доступность, требует специальной диеты; в рутинной практике применяется редко
Гепатобилиарная сцинтиграфия	Заброс радиофармпрепарата из двенадцатиперстной кишки в желудок	Преимущественно исследовательский метод

Нейтральный или щелочной pH в пищеводе при pH-метрии не является доказательством желчного рефлюкса: такой эффект может давать, например, слюна. Диагноз основывается на сочетании клинической картины, эндоскопии и функциональных методов.

5. Лечение

Ингибиторы протонной помпы: уменьшают объём желудочного секрета и кислотность рефлюктата, снижая повреждающее действие конъюгированных желчных кислот; являются базовой терапией при эзофагите.
Урсодезоксихолевая кислота: изменяет состав пула желчных кислот в сторону менее токсичных гидрофильных; применяется при желчном рефлюкс-гастрите и рефлюксе в отечественной практике, доказательная база ограничена.
Альгинаты: создают механический барьер, уменьшающий постпрандиальный рефлюкс, в том числе некислотный.
Прокинетики: ускоряют опорожнение желудка и могут уменьшать дуоденогастральный рефлюкс.
Баклофен: снижает частоту транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и общее число рефлюксов.
Хирургическое лечение: при доказанной ГЭРБ — фундопликация; после резекции желудка с выраженным желчным рефлюксом — реконструкция с отключением двенадцатиперстной кишки по Ру.

6. Осложнения

Эрозивный эзофагит, пептические стриктуры пищевода.
Пищевод Барретта и связанный с ним риск аденокарциномы пищевода.
Химическая (реактивная) гастропатия, эрозии желудка; после резекции желудка — гастрит культи желудка.
Снижение качества жизни из-за симптомов, сохраняющихся на фоне ИПП.

Ключевое клиническое положение: Дуоденогастроэзофагеальный (желчный) рефлюкс — заброс содержимого двенадцатиперстной кишки (желчных кислот, трипсина, лизолецитина) в желудок и пищевод, обычно в сочетании с кислотным рефлюксом. Особенно характерен после операций на желудке и при нарушениях моторики привратника. Повреждение слизистой зависит от pH: конъюгированные желчные кислоты активны в кислой среде, неконъюгированные и трипсин — в слабокислой и нейтральной. Симптомы неспецифичны (горечь не является надёжным признаком); для диагностики используют эндоскопию с биопсией, pH-импедансометрию и, где доступно, определение билирубина в пищеводе. Лечение включает ИПП, альгинаты, прокинетики, урсодезоксихолевую кислоту, а при доказанной ГЭРБ или после резекции желудка — хирургическую коррекцию.