Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что делать, если ингибиторы протонной помпы не снимают изжогу. «Пью омепразол уже два месяца, а жжение за грудиной никуда не делось — может, у меня какая-то особая болезнь?», «врач удвоил дозу, стало чуть лучше, но по ночам всё равно просыпаюсь от кислоты — что дальше?», «говорят, есть генетика, из-за которой таблетки не работают, — это правда?», «мне сказали, что у меня функциональная изжога, — значит, я всё придумываю?», «нужна ли операция, если лекарства не помогают?» — с такими вопросами к гастроэнтерологу приходит едва ли не каждый третий пациент с изжогой.
Неудача лечения — не тупик, а повод разобраться. За словами «таблетки не помогают» скрывается десяток разных ситуаций — от ошибки во времени приёма до болезней, которые лишь маскируются под рефлюкс.
Мы разберём, что такое рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и как часто она встречается. Пройдёмся по всем причинам неудачи — от приверженности и генетики до эозинофильного эзофагита и ахалазии. Объясним, как устроена современная диагностика по Лионскому консенсусу 2.0, какие шаги помогают усилить терапию и кому действительно нужна операция. В конце — традиционное краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое рефрактерная ГЭРБ и насколько это частая проблема
1.1. Определение: когда говорят о неудаче ингибиторов протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — главный инструмент лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ — состояния, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод и вызывает симптомы или повреждение слизистой). Они блокируют протонную помпу — фермент-«насос», закачивающий кислоту в полость желудка.
Рефрактерной (то есть устойчивой к лечению) ГЭРБ называют ситуацию, когда типичные симптомы — изжога и регургитация (срыгивание кислым) — сохраняются, несмотря на приём ИПП в двойной дозе (дважды в сутки) в течение 8 недель1. Американская коллегия гастроэнтерологов использует близкое определение и подчёркивает: прежде чем ставить такой диагноз, нужно убедиться, что лечение действительно было оптимальным2.
Важно различать рефрактерные симптомы (жалобы, не ушедшие на фоне таблеток) и рефрактерную ГЭРБ — инструментально доказанный избыточный рефлюкс или незаживающий эзофагит (воспаление слизистой пищевода) на фоне оптимальной терапии. Первое встречается гораздо чаще второго.
1.2. Как часто ИПП «не дотягивают»
По данным разных исследований, от 20 до 40% пациентов, получающих ИПП по поводу изжоги, отмечают неполный ответ — симптомы становятся реже, но не исчезают3. При неэрозивной форме ГЭРБ (когда эндоскопия не находит повреждений слизистой) доля неудовлетворённых пациентов выше, чем при эрозивном эзофагите: ответ на ИПП при неэрозивной форме примерно на 20–30% ниже.
Эрозии пищевода на фоне стандартной дозы ИПП заживают к 8-й неделе у 80–90% больных, так что истинно незаживающий эзофагит — редкость. В исследовании, о котором расскажем в пятой части, лишь у пятой части пациентов с «резистентной изжогой» после полного обследования причиной жалоб оказался рефлюкс4.
1.3. Пять сценариев за словами «таблетки не помогают»
Российские авторы выделяют несколько принципиально разных механизмов сохранения симптомов на фоне ИПП3:
- Сохраняющийся патологический рефлюкс — кислотный, слабокислый или с примесью желчи, из-за неправильного приёма, быстрого метаболизма препарата или анатомических дефектов.
- Повышенная чувствительность пищевода, когда нормальное количество рефлюксов воспринимается как изжога.
- Другие болезни пищевода — эозинофильный эзофагит, ахалазия, нарушения моторики.
- Причины вне пищевода — гастропарез, функциональная диспепсия, иногда сердечные и лёгочные заболевания.
- Функциональная изжога, при которой ни рефлюкса, ни его связи с симптомами нет.
Отсюда главный вывод: бесконечно наращивать дозу ИПП бессмысленно — нужно понять, к какому сценарию относится конкретный человек. Базовое ступенчатое лечение ГЭРБ подробно разобрано в отдельной статье нашего цикла.
Миф
Если ингибиторы протонной помпы (ИПП) не помогают, нужно просто увеличивать дозу, пока изжога не пройдёт.
Факт
Выше двойной дозы ИПП эффект практически не растёт. Если 8 недель приёма дважды в день не помогли, нужно обследование: часто причина вовсе не в кислоте.
Часть 2. Причины: почему таблетка не работает
2.1. Неправильный приём и низкая приверженность
Самая частая и легко устранимая причина. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — пролекарства: они активируются только в кислой среде и блокируют лишь те протонные помпы, которые в данный момент работают. Помпы «включаются» едой, поэтому таблетка за 30–60 минут до завтрака встречает пик активных насосов, а принятая после еды теряет значительную часть эффекта.
Опросы показывают, что оптимально принимают ИПП менее половины пациентов. Типичные ошибки выглядят так:
- Приём после еды, во время еды или на ночь без ужина.
- Приём натощак без последующего завтрака — помпы не активируются.
- Приём «по требованию» при эрозивном эзофагите, когда нужен ежедневный курс.
- Пропуски доз и самовольное прекращение через 1–2 недели при первом улучшении.
- Вторая доза при двукратном режиме, принятая перед сном, а не перед ужином.
- Измельчение или разжёвывание кишечнорастворимых капсул, что разрушает защитную оболочку.
Исключение — декслансопразол с двухфазным высвобождением, его принимают независимо от еды. Подробно о правилах приёма — в отдельной статье нашего цикла. Прежде чем говорить о рефрактерности, врач обязан проверить, как именно пациент пьёт препарат2.
2.2. Генетика: быстрые метаболизаторы CYP2C19
ИПП разрушаются в печени преимущественно ферментом CYP2C19 (одним из цитохромов — белков, обезвреживающих лекарства). Ген этого фермента полиморфен, то есть существует в нескольких вариантах. У «быстрых» и «ультрабыстрых» метаболизаторов (носителей аллеля CYP2C19*17) препарат выводится так стремительно, что концентрация в крови оказывается заметно ниже, а кислотность подавляется хуже5.
Среди европеоидного населения быстрых и ультрабыстрых метаболизаторов около трети. Российские исследования подтверждают сопоставимую распространённость таких вариантов и их связь со сниженной эффективностью омепразола и лансопразола6. Международное руководство по фармакогенетике рекомендует таким пациентам увеличивать суточную дозу ИПП на 50–100%5.
На практике генотипирование назначают нечасто: проще перейти на препарат, меньше зависящий от CYP2C19, — рабепразол (часть его метаболизма идёт неферментным путём) или эзомепразол.
2.3. Ночной кислотный прорыв
Ночным кислотным прорывом называют снижение pH в желудке ниже 4 более чем на час в ночное время, несмотря на приём ИПП дважды в день. Ночью секрецию кислоты в большей степени поддерживает гистамин, а действие таблеток к 2–4 часам ночи ослабевает. Феномен регистрируется у большинства людей на ИПП, но к изжоге приводит лишь у части.
Подозревать ночной прорыв стоит, если человек просыпается от жжения или кислого вкуса во рту. Клиническая значимость феномена спорна, поэтому корректируют его только при наличии ночных симптомов.
2.4. Некислотный, слабокислый и желчный рефлюкс
ИПП меняют не количество рефлюксов, а их химический состав. Забросы продолжаются, просто становятся менее кислыми. Рефлюкс с pH от 4 до 7 называют слабокислым, выше 7 — слабощелочным. У части людей именно такие забросы, особенно высоко поднимающиеся по пищеводу, вызывают изжогу, регургитацию и кашель7.
Особый вариант — дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, когда в пищевод попадает содержимое двенадцатиперстной кишки (ДПК) с желчными кислотами. Они повреждают слизистую и при нейтральном pH, поэтому ИПП против них бессильны. Обычный pH-метр такие эпизоды не видит — нужна импедансометрия (метод, который фиксирует движение жидкости и газа по пищеводу независимо от кислотности).
Российские клинические рекомендации и обзоры при желчном компоненте рефлюкса допускают добавление урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк), которая делает пул желчных кислот менее агрессивным3. Доказательная база такого подхода ограничена.
2.5. Анатомия: большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ожирение
Антирефлюксный барьер образуют нижний пищеводный сфинктер (НПС — кольцевая мышца на границе пищевода и желудка) и ножки диафрагмы, которые его охватывают. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) часть желудка смещается в грудную клетку, и эти два компонента разъединяются. Возникает «кислотный карман» над пищей, а в грыжевом мешке задерживается содержимое, которое легко забрасывается обратно.
Чем больше грыжа (крупной считают грыжу от 3 см), тем выраженнее рефлюкс и хуже ответ на таблетки8. ИПП снижают кислотность, но механический дефект не устраняют, поэтому регургитация на фоне лечения сохраняется особенно часто.
Ожирение действует похожим образом. Висцеральный жир повышает внутрибрюшное давление, «выдавливает» желудок вверх, способствует образованию грыжи и увеличивает частоту транзиторных расслаблений НПС (кратковременных самопроизвольных открытий сфинктера, не связанных с глотанием). Именно они — главный физиологический механизм рефлюкса2.
2.6. Гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога
Римские критерии IV (международная классификация функциональных расстройств пищеварения) выделяют два состояния с нормальным количеством рефлюксов, но с изжогой9. При гиперсенситивном пищеводе физиологические забросы воспринимаются как болезненные, и связь «рефлюкс — симптом» на мониторинге подтверждается.
При функциональной изжоге жжение за грудиной возникает вовсе без связи с рефлюксами. В её основе — висцеральная гиперчувствительность (снижение порога болевого восприятия внутренних органов) и нарушенная обработка сигналов на оси «кишечник — мозг». По данным российских авторов, среди пациентов с сохраняющимися на фоне ИПП симптомами функциональные расстройства выявляются у большинства10.
Для диагноза функциональной изжоги по Римским критериям IV необходимы:
- Загрудинное жжение или боль не реже двух раз в неделю на протяжении последних 3 месяцев при начале не менее чем за 6 месяцев до диагноза.
- Отсутствие облегчения на оптимальной антисекреторной терапии.
- Нормальное время кислотной экспозиции и отсутствие связи симптомов с рефлюксами при мониторинге.
- Исключённые эозинофильный эзофагит и выраженные нарушения моторики пищевода.
Миф
Если обследование не нашло рефлюкса, а изжога есть, значит, человек всё придумал.
Факт
Функциональная изжога и гиперсенситивный пищевод — признанные диагнозы Римских критериев IV. Боль реальна, но её источник — повышенная чувствительность нервных окончаний пищевода, а не кислота, поэтому помогают не ингибиторы протонной помпы (ИПП), а нейромодуляторы и психотерапия.
2.7. Маски ГЭРБ: эозинофильный эзофагит, ахалазия, гастропарез
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит — хроническое иммунное воспаление пищевода, при котором стенку инфильтрируют эозинофилы (клетки, участвующие в аллергических реакциях). Он типичен для молодых мужчин с аллергией или астмой; кроме изжоги, характерно «застревание» твёрдой пищи. Диагноз ставят по биопсии: 15 и более эозинофилов в поле зрения при большом увеличении11.
ИПП в двойной дозе вызывают гистологическую ремиссию примерно у 40–50% таких пациентов, действуя отчасти как противовоспалительные средства. Остальным нужны топические глюкокортикостероиды (будесонид), элиминационная диета или биологическая терапия11.
Ахалазия кардии
Ахалазия — нарушение моторики, при котором НПС не расслабляется при глотании, а перистальтика (волна сокращений, продвигающая пищу) в пищеводе пропадает. Застой пищи вызывает жжение, похожее на изжогу; подсказки — ночное срыгивание неизменённой пищей, дисфагия и похудание. Ахалазию годами лечат как ГЭРБ, пока манометрия не расставит всё по местам12.
Гастропарез и другие причины
Гастропарез (замедленное опорожнение желудка без механического препятствия) типичен для сахарного диабета. Переполненный желудок дольше растянут, сфинктер чаще открывается, и рефлюкс усиливается. Подозревают его при тошноте, раннем насыщении и рвоте давно съеденной пищей; подтверждают сцинтиграфией опорожнения желудка7.
Помимо этого, за «рефрактерную изжогу» могут выдавать себя:
- Синдром руминации — бессознательное срыгивание только что съеденной пищи за счёт сокращения мышц живота.
- Лекарственный эзофагит от таблеток доксициклина, бисфосфонатов, препаратов калия и НПВС (нестероидных противовоспалительных средств).
- Функциональная диспепсия с болью или жжением в эпигастрии (верхней части живота).
- Ишемическая болезнь сердца — загрудинное жжение при нагрузке требует в первую очередь исключить стенокардию.
Часть 3. Диагностика по Лионскому консенсусу 2.0
3.1. Эндоскопия с биопсией
Лионский консенсус 2.0 — международный документ, который определяет, какие находки доказывают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), какие исключают её, а какие остаются пограничными13. Первый шаг при неэффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким эндоскопом).
Если ГЭРБ раньше не была доказана, ЭГДС лучше выполнять после отмены ИПП на 2–4 недели — иначе эрозии успеют зажить, и диагноз ускользнёт7. Убедительными доказательствами ГЭРБ по Лиону 2.0 считаются:
- Эрозивный эзофагит степени B, C или D по Лос-Анджелесской классификации (степень A теперь считается недостаточной для диагноза).
- Пищевод Барретта длиной сегмента от 1 см, подтверждённый биопсией.
- Пептическая стриктура — рубцовое сужение пищевода из-за рефлюкса.
При рефрактерных симптомах биопсию (не менее 6 фрагментов) берут даже из визуально нормального пищевода — только так выявляют эозинофильный эзофагит11. Заодно оценивают размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3.2. Суточная pH-импедансометрия: на фоне ИПП или без них
24-часовая pH-импедансометрия — ключевой метод при рефрактерности. Через нос в пищевод вводят тонкий катетер с датчиками и оставляют на сутки; человек живёт обычной жизнью и отмечает симптомы в дневнике. Метод показывает число рефлюксов, их кислотность, высоту подъёма и связь с жалобами1.
Главный практический вопрос — проводить исследование на фоне таблеток или после их отмены. Лионский консенсус 2.0 и экспертный обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации отвечают так137:
- Если ГЭРБ не доказана (нет эзофагита степени B и выше, нет Барретта), исследование проводят после отмены ИПП не менее чем на 7 дней, чтобы понять, есть ли рефлюксная болезнь вообще.
- Если ГЭРБ уже доказана, исследование проводят на фоне ИПП дважды в день, чтобы выяснить, сохраняется ли патологический рефлюкс и связаны ли с ним жалобы.
- Альтернатива катетеру — беспроводная капсула, которая регистрирует pH до 96 часов, но не видит некислотные рефлюксы.
3.3. Время кислотной экспозиции и ассоциация симптомов
Центральный показатель — время кислотной экспозиции (AET, acid exposure time), то есть доля суток, в течение которой pH в пищеводе ниже 4. По Лиону 2.0 без ИПП AET выше 6% доказывает ГЭРБ, ниже 4% — исключает, а 4–6% — пограничная зона13. На фоне двойной дозы ИПП AET выше 4% или более 80 эпизодов рефлюкса за сутки считаются убедительным признаком сохраняющейся болезни.
Дополнительные показатели помогают в пограничных случаях:
- Число эпизодов рефлюкса: более 80 за сутки — в пользу ГЭРБ, менее 40 — против.
- Средний ночной базальный импеданс (MNBI) ниже 1500 Ом — признак повреждённой, «проницаемой» слизистой.
- Индекс симптома (SI) от 50% и вероятность связи симптома с рефлюксом (SAP) от 95% — подтверждают, что жалобы вызваны именно забросами.
- Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гипотония сфинктера по манометрии.
Итог — «диагноз по механизму». Высокий AET — истинный рефлюкс. Нормальный AET с положительной ассоциацией — гиперсенситивный пищевод. Нормальный AET без ассоциации — функциональная изжога9.
3.4. Манометрия высокого разрешения и другие исследования
Манометрия высокого разрешения — катетер с 36 датчиками давления регистрирует работу всего пищевода при глотках воды. Она обязательна перед любой антирефлюксной операцией. Манометрия выявляет ахалазию, отсутствие перистальтики, гипотонию НПС и грыжу12.
Отсутствие перистальтики — противопоказание к стандартной фундопликации: после неё пища не пройдёт через суженный сфинктер. Рентгеноскопия с барием помогает оценить анатомию крупной грыжи8.
Не отменяйте ингибиторы протонной помпы (ИПП) перед эндоскопией или pH-импедансометрией самостоятельно и не продолжайте их, если врач велел отменить. От режима подготовки зависит, на какой вопрос ответит исследование: без таблеток выясняют, есть ли гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вообще, на фоне таблеток — почему не помогает лечение. На время отмены ИПП обычно разрешают антациды и альгинаты.
Часть 4. Как оптимизировать лекарственное лечение
4.1. Правильное время и двукратный приём
Первый шаг при неполном ответе на ингибиторы протонной помпы (ИПП) — исправить время приёма, второй — перейти на двукратный режим: за 30–60 минут до завтрака и до ужина. Это даёт более ровное подавление кислоты в течение суток, чем однократный приём удвоенной дозы утром1.
Двойные дозы по российским и американским рекомендациям (в ознакомительных целях, схему определяет врач)12:
- Омепразол (Омез, Лосек) — 20 мг 2 раза в сутки.
- Эзомепразол (Нексиум, Эманера) — 40 мг 2 раза в сутки.
- Лансопразол (Ланзап) — 30 мг 2 раза в сутки.
- Пантопразол (Контролок, Нольпаза) — 40 мг 2 раза в сутки.
- Рабепразол (Париет, Разо) — 20 мг 2 раза в сутки.
4.2. Смена ИПП
Если двойная доза одного препарата не помогает, разумно попробовать другой. При подозрении на быстрый метаболизм выбирают рабепразол (Париет, Разо) или эзомепразол (Нексиум, Эманера). По американским рекомендациям, смена ИПП помогает части пациентов, хотя эффект скромный2.
Пациентам с ночными симптомами иногда помогает декслансопразол (Дексилант) 60 мг, у которого две фазы высвобождения растягивают действие.
4.3. Альгинат и H2-блокатор на ночь
Альгинаты — соли альгиновой кислоты из бурых водорослей. В желудке они образуют гелевый «плот», который ложится на поверхность пищи и нейтрализует «кислотный карман» — слой непробуферированной кислоты над едой. Плот механически препятствует забросу, в том числе слабокислому, поэтому альгинаты полезны и при некислотном рефлюксе1.
Типичная схема дополнения к ИПП — Гевискон (альгинат натрия с гидрокарбонатами) 10–20 мл после еды и перед сном. Подробнее об альгинатах — в отдельной статье нашего цикла.
H2-блокаторы (блокаторы гистаминовых H2-рецепторов) подавляют именно гистаминовую, ночную стимуляцию секреции. Фамотидин (Квамател) 20–40 мг на ночь добавляют к двукратному ИПП при доказанных ночных симптомах2. Слабое место — тахифилаксия (привыкание) уже через 1–4 недели, поэтому фамотидин часто назначают прерывисто.
4.4. Баклофен
Баклофен — агонист ГАМК-B-рецепторов (вещество, стимулирующее тормозные рецепторы нервной системы), известный в неврологии как средство от спастичности. Он уменьшает частоту транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС) примерно на 40–60% и тем самым снижает число всех рефлюксов — кислотных и некислотных.
Американские рекомендации допускают баклофен при доказанном сохраняющемся рефлюксе, особенно с регургитацией и отрыжкой2. Обычно начинают с 5 мг 3 раза в день, постепенно повышая до 10–20 мг 3 раза в день. Ограничения серьёзные: сонливость, головокружение, слабость, нельзя резко отменять. В России применение при ГЭРБ — вне зарегистрированных показаний, решение принимает только врач.
4.5. Нейромодуляторы при гиперчувствительности
При гиперсенситивном пищеводе и функциональной изжоге лучше всего работают нейромодуляторы — препараты, которые снижают чувствительность нервных путей от пищевода к мозгу. Речь не о лечении депрессии, а о «настройке громкости» болевых сигналов; дозы гораздо ниже антидепрессивных10.
Варианты нейромодулирующей терапии, обсуждаемые в рекомендациях:
- Трициклические антидепрессанты в низких дозах — амитриптилин 10–25 мг или имипрамин 25 мг на ночь.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — например, циталопрам 20 мг в сутки, показавший эффект при гиперсенситивном пищеводе.
- Немедикаментозные методы — когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, направленная на пищевод, диафрагмальное дыхание.
Эффект нейромодуляторов развивается через 4–8 недель. При функциональной изжоге ИПП, как правило, постепенно отменяют, а при гиперсенситивном пищеводе их часто оставляют в сочетании с нейромодулятором910.
4.6. Снижение веса и образ жизни
При ожирении снижение массы тела — одно из самых действенных вмешательств: даже 5–10% потери веса заметно уменьшают изжогу. Американские рекомендации ставят похудение в число первоочередных мер2.
Мероприятия с доказанным эффектом при рефрактерных симптомах:
- Ужин не позднее чем за 2–3 часа до сна.
- Подъём изголовья кровати на 15–20 см (не просто высокая подушка) при ночных симптомах.
- Сон на левом боку, при котором кардия оказывается выше уровня кислотного кармана.
- Отказ от курения.
- Исключение продуктов, которые у конкретного человека провоцируют изжогу, без тотальных запретов.
Сводная таблица связывает причину рефрактерности, способ её выявления и тактику; дозировки — в ознакомительных целях12.
Таблица 1. Причины неэффективности ИПП: как выявить и что делать
| Причина | Как выявить | Что делать | Препараты и дозы (примеры) |
|---|---|---|---|
| Неправильный приём, пропуски | Расспрос о времени и регулярности приёма | Приём за 30–60 мин до еды, ежедневно, курсом | Омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг до завтрака |
| Быстрый метаболизм CYP2C19 | Генотипирование, чаще — по ответу на смену препарата | Двукратный приём, смена ИПП, повышение дозы на 50–100% | Рабепразол 20 мг 2 раза в сутки |
| Ночной кислотный прорыв | Ночные симптомы, pH-импедансометрия на фоне ИПП | Вторая доза перед ужином, H2-блокатор или альгинат на ночь | Фамотидин 20–40 мг на ночь |
| Слабокислый и желчный рефлюкс | pH-импедансометрия на фоне ИПП | Альгинат, баклофен, при доказанном рефлюксе — хирургия | Баклофен 5–20 мг 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота |
| Крупная грыжа ПОД | ЭГДС, рентгеноскопия с барием, манометрия | Оценка хирурга, фундопликация с пластикой ПОД | ИПП 2 раза в сутки до операции |
| Ожирение | Индекс массы тела, окружность талии | Снижение веса, при ИМТ от 35 — желудочное шунтирование | Без специфических препаратов |
| Гиперсенситивный пищевод | Нормальный AET, положительные SI и SAP | Нейромодулятор, сохранить ИПП, психотерапия | Амитриптилин 10–25 мг, циталопрам 20 мг |
| Функциональная изжога | Нормальный AET, отрицательная ассоциация симптомов | Отмена ИПП, нейромодулятор, когнитивно-поведенческая терапия | Амитриптилин 10–25 мг, имипрамин 25 мг на ночь |
| Эозинофильный эзофагит | ЭГДС с 6 и более биопсиями, от 15 эозинофилов в поле зрения | ИПП в двойной дозе, топические стероиды, диета | Будесонид, ИПП 2 раза в сутки 8–12 недель |
| Ахалазия | Манометрия высокого разрешения, рентгеноскопия | Баллонная дилатация, миотомия | Лекарства малоэффективны |
| Гастропарез | Сцинтиграфия опорожнения желудка | Дробное питание, контроль гликемии, прокинетики | Итоприд 50 мг 3 раза в сутки |
Миф
Раз ингибиторы протонной помпы (ИПП) всё равно не помогают, их можно просто бросить в любой день.
Факт
Резкая отмена ИПП вызывает рикошетную гиперсекрецию — временное усиление выработки кислоты на несколько недель. Отменять препарат нужно по плану врача, а при доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) ИПП обычно остаются основой лечения.
4.7. Калий-конкурентные блокаторы кислоты
Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB) обратимо блокируют протонную помпу и, в отличие от ИПП, не требуют активации кислотой и приёма строго до еды. Действие наступает с первой дозы, подавление кислоты ровнее, метаболизм почти не зависит от CYP2C19. Основные представители — вонопразан и тегопразан.
В крупном рандомизированном исследовании вонопразан 20 мг заживлял эрозивный эзофагит к 8-й неделе у 92,9% пациентов против 84,6% на лансопразоле 30 мг. Разница была наиболее заметна при тяжёлом эзофагите степени C и D14. При этом для неэрозивной ГЭРБ и функциональных состояний преимущество не так очевидно — кислота там не главная проблема.
В России зарегистрированы вонопразан (Воцинти) и с 2025 года тегопразан (Тегопрекс), однако реальная доступность этих препаратов пока ограничена — актуальную информацию уточняйте у врача. И P-CAB помогут лишь при истинно кислотной рефрактерности, но не при гиперчувствительности или желчном рефлюксе.
Часть 5. Хирургия и эндоскопические методы
5.1. Кому нужна операция: уроки исследования Спехлера
В ключевое исследование 2019 года включили 366 пациентов с изжогой, сохранявшейся на фоне ингибиторов протонной помпы (ИПП). После пробного курса омепразола 20 мг дважды в день, ЭГДС, манометрии и pH-импедансометрии лишь 78 человек (около 21%) имели доказанный рефлюкс, связанный с симптомами4.
Успеха лечения достигли 67% после лапароскопической фундопликации по Ниссену, 28% на активной медикаментозной терапии (омепразол плюс баклофен, а при необходимости дезипрамин) и лишь 12% в контрольной группе (омепразол плюс плацебо)4. Вывод двойной: хирургия эффективна, но только у тщательно отобранных пациентов с доказанным рефлюксом.
Кандидатами на антирефлюксное вмешательство по совокупности рекомендаций считаются люди28:
- С инструментально доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сохраняющимися симптомами на оптимальной терапии.
- С выраженной регургитацией, которую ИПП не устраняют.
- С крупной или параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
- Не желающие или не способные принимать лекарства пожизненно.
- С сохранной перистальтикой пищевода по манометрии.
5.2. Фундопликация
Фундопликация — операция, при которой дно желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, создавая «манжету», и одновременно сшивают ножки диафрагмы. Полная манжета на 360° — операция Ниссена, частичная — по Тупе или Дору. Вмешательство выполняют лапароскопически8.
При правильном отборе хорошие результаты получают 85–90% пациентов, но у операции есть цена2:
- Временная или стойкая дисфагия (затруднённое глотание).
- Невозможность отрыгнуть и вздутие живота — газово-вздутый синдром.
- Повышенное газообразование.
- Возврат к приёму ИПП у части пациентов в отдалённые сроки.
5.3. Магнитное кольцо LINX и трансоральная фундопликация
LINX — браслет из титановых бусин с магнитными сердечниками, который лапароскопически надевают на пищевод над желудком. Магниты удерживают сфинктер закрытым, а пищевой комок раздвигает бусины. Метод подходит при грыже меньше 3 см и сохраняет возможность отрыгнуть; ограничение — совместимость с МРТ лишь до определённой мощности2.
Трансоральная безоперационная фундопликация (ТИФ) выполняется через рот с помощью эндоскопического устройства, которое формирует частичную манжету изнутри. Разрезов нет, но эффект скромнее и менее долговечен. Метод рассматривают при грыже до 2 см и умеренном рефлюксе7. В России LINX и ТИФ доступны в единичных центрах.
5.4. Ожирение: шунтирование вместо рукава
При выраженном ожирении (индекс массы тела от 35) фундопликация чаще разрушается. Методом выбора считается желудочное шунтирование по Ру — оно одновременно снижает вес и отводит желчь и кислоту от пищевода2. Продольная резекция желудка («рукав») напротив нередко усиливает ГЭРБ и при рефлюксе нежелательна.
Миф
Операция — универсальное решение для всех, кому не помогли таблетки от изжоги.
Факт
Фундопликация эффективна только при доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При функциональной изжоге и гиперсенситивном пищеводе она не поможет, а при ахалазии может навредить. Поэтому перед любым вмешательством обязательны эндоскопия, pH-импедансометрия и манометрия.
Пошаговый план: что делать, если ИПП не помогают
01
Проверьте вместе с врачом, правильно ли вы принимаете ингибиторы протонной помпы: за 30–60 минут до завтрака, ежедневно, без пропусков.
02
Обсудите переход на приём дважды в день — перед завтраком и перед ужином — на 8 недель.
03
При ночных симптомах обсудите альгинат или H2-блокатор на ночь и поднимите изголовье кровати.
04
Если двойная доза не помогла, попросите направление на эзофагогастродуоденоскопию с биопсией.
05
Пройдите pH-импедансометрию в режиме, который назначит врач, — на фоне таблеток или после их отмены.
06
При нормальном рефлюксе обсудите с гастроэнтерологом нейромодуляторы и психотерапию.
07
При доказанном рефлюксе и крупной грыже получите консультацию хирурга после манометрии.
Когда срочно нужно к врачу
Изжога, не отвечающая на ингибиторы протонной помпы (ИПП), бывает признаком серьёзной болезни. Срочно обратитесь к врачу, а при боли в груди вызовите скорую, если есть хотя бы один признак:
Краткое резюме
Рефрактерной называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), симптомы которой сохраняются после 8 недель приёма ингибиторов протонной помпы (ИПП) в двойной дозе. Неполный ответ на ИПП встречается у 20–40% пациентов, но истинно рефрактерный рефлюкс среди них — меньшинство. За словами «таблетки не помогают» чаще стоят ошибки приёма или вовсе не рефлюкс.
Причины неудачи разнообразны: приём после еды и пропуски, быстрый метаболизм через CYP2C19, ночной кислотный прорыв, слабокислый и желчный рефлюкс, крупная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ожирение. Отдельная большая группа — гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога. Под маской ГЭРБ могут скрываться эозинофильный эзофагит, ахалазия и гастропарез.
Диагностика строится по Лионскому консенсусу 2.0: эндоскопия с биопсией, суточная pH-импедансометрия без ИПП при недоказанной ГЭРБ или на фоне ИПП при доказанной, манометрия высокого разрешения. Время кислотной экспозиции и ассоциация симптомов с рефлюксами позволяют отличить истинный рефлюкс от гиперчувствительности и функциональной изжоги.
Оптимизация терапии включает правильное время приёма, двукратный режим, смену ИПП, альгинат или H2-блокатор на ночь, баклофен при доказанном рефлюксе, нейромодуляторы при гиперчувствительности и снижение веса. Калий-конкурентные блокаторы кислоты эффективнее ИПП при тяжёлом эзофагите, но их доступность в России ограничена.
Хирургия — фундопликация, магнитное кольцо LINX, трансоральная фундопликация — помогает только пациентам с доказанным рефлюксом и сохранной перистальтикой. При выраженном ожирении предпочтительно желудочное шунтирование. Главный принцип: не наращивать дозу бесконечно, а выяснить механизм симптомов.
Источники
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
- Katz P.O., Dunbar K.B., Schnoll-Sussman F.H. и др. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
- Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Современные аспекты диагностики и лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доктор.Ру. Россия, 2022.
- Spechler S.J., Hunter J.G., Jones K.M. и др. Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. New England Journal of Medicine. США, 2019.
- Lima J.J., Thomas C.D., Barbarino J. и др. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2C19 and Proton Pump Inhibitor Dosing. Clinical Pharmacology and Therapeutics. США, 2021.
- Неумоина М.В., Шмакова Т.В., Перфилова К.М. и др. Влияние полиморфизма CYP2C19 на метаболизм и эффективность использования ингибиторов протонной помпы. Здоровье населения и среда обитания. Россия, 2021.
- Yadlapati R., Gyawali C.P., Pandolfino J.E. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2022.
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Aziz Q., Fass R., Gyawali C.P. и др. Esophageal Disorders (Rome IV). Gastroenterology. США, 2016.
- Ахмедов В.А., Бикбавова Г.Р., Цибулькина М.С. Функциональная изжога: проблемы диагностики и лечения. Лечащий врач. Россия, 2024.
- Dellon E.S., Liacouras C.A., Molina-Infante J. и др. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology. США, 2018.
- Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Годжелло Э.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2016.
- Gyawali C.P., Yadlapati R., Fass R. и др. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. Великобритания, 2024.
- Laine L., DeVault K., Katz P. и др. Vonoprazan Versus Lansoprazole for the Healing and Maintenance of Healing of Erosive Esophagitis: A Randomized Trial. Gastroenterology. США, 2023.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.
Автор:
