Двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ)

ДВОЙНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ (ДАТТ; DUAL ANTIPLATELET THERAPY, DAPT)

1. Определение

Двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ) представляет собой одновременное применение двух антитромбоцитарных препаратов с разным механизмом действия: ацетилсалициловой кислоты в низкой дозе и ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела). ДАТТ является стандартом лечения острого коронарного синдрома и обязательным компонентом ведения пациентов после чрескожного коронарного вмешательства со стентированием. Её цель состоит в предупреждении тромбоза стента, повторного инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти ценой закономерного повышения риска кровотечений, в том числе желудочно-кишечных.

Длительность и состав ДАТТ определяются индивидуально на основе баланса ишемического и геморрагического риска. Наиболее частый источник серьёзных кровотечений на фоне ДАТТ — верхние отделы желудочно-кишечного тракта, поэтому вопросы гастропротекции являются неотъемлемой частью этой терапии.

2. Принцип метода

Два пути активации тромбоцитов:

Ацетилсалициловая кислота необратимо ацетилирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов и блокирует синтез тромбоксана A2 на весь срок жизни тромбоцита (около 7–10 дней). Ингибиторы P2Y12 блокируют рецептор аденозиндифосфата, через который реализуется второй ключевой путь активации и агрегации тромбоцитов. Одновременное воздействие на оба пути даёт более выраженное антитромботическое действие, чем каждый препарат по отдельности.

3. Показания

• Острый коронарный синдром (с подъёмом и без подъёма сегмента ST) независимо от стратегии реваскуляризации.

• Плановое чрескожное коронарное вмешательство со стентированием при хронической ишемической болезни сердца.

• Отдельные ситуации в неврологии: кратковременная ДАТТ после малого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки высокого риска.

• Некоторые вмешательства на периферических артериях и структурные вмешательства на сердце — по решению специалиста.

4. Подготовка и проведение

Режимы дозирования:

• Ацетилсалициловая кислота: Нагрузочная доза при ОКС, далее 75–100 мг 1 раз в сутки длительно.

• Клопидогрел: Нагрузочная доза 300–600 мг, далее 75 мг 1 раз в сутки.

• Тикагрелор: Нагрузочная доза 180 мг, далее 90 мг 2 раза в сутки.

• Прасугрел: Нагрузочная доза 60 мг, далее 10 мг 1 раз в сутки; у пациентов 75 лет и старше и с массой тела менее 60 кг применение ограничено или доза снижается до 5 мг.

Длительность:

По рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и российским клиническим рекомендациям, стандартная длительность ДАТТ после ОКС составляет 12 месяцев, после планового стентирования при хронической ИБС — 6 месяцев. При высоком риске кровотечений возможно сокращение ДАТТ до 1–3 месяцев с последующей монотерапией одним антиагрегантом; при высоком ишемическом и низком геморрагическом риске обсуждается продление. Для оценки риска используют шкалы и критерии высокого риска кровотечений (например, PRECISE-DAPT, критерии ARC-HBR).

Гастропротекция:

Рекомендации ESC предусматривают назначение ингибитора протонной помпы пациентам, получающим ДАТТ, особенно при наличии факторов риска желудочно-кишечного кровотечения (возраст, язвенный анамнез, сопутствующий приём антикоагулянтов, НПВС или глюкокортикоидов). Перед длительной антитромботической терапией у пациентов с язвенным анамнезом целесообразно обследование на Helicobacter pylori и эрадикация при её выявлении.

5. Эффективность

ДАТТ доказанно снижает частоту тромбоза стента, повторного инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых событий по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ОКС и после стентирования. У пациентов с ОКС тикагрелор и прасугрел в составе ДАТТ превосходят клопидогрел по снижению ишемических событий, но сопровождаются более высокой частотой кровотечений.

В исследовании COGENT добавление омепразола к комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты уменьшило частоту осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ без значимого увеличения сердечно-сосудистых событий.

6. Ограничения и осложнения

• Кровотечения: Основное осложнение; желудочно-кишечные кровотечения — самые частые серьёзные кровотечения на фоне ДАТТ.

• Взаимодействие клопидогрела с ИПП: Омепразол и эзомепразол ингибируют CYP2C19 и могут снижать активацию клопидогрела; предпочтительны пантопразол или рабепразол.

• Сочетание с НПВС: Значительно повышает риск кровотечения; по возможности НПВС избегают.

• Тройная антитромботическая терапия: При сочетании с пероральным антикоагулянтом (например, при фибрилляции предсердий) период тройной терапии стараются ограничить коротким сроком с последующим переходом на двойную схему.

• Преждевременная отмена: Самостоятельное прекращение ДАТТ в первые месяцы после стентирования повышает риск тромбоза стента; при кровотечении решение об отмене принимается совместно с кардиологом.

• Побочные эффекты препаратов: Одышка и брадиаритмии при приёме тикагрелора, кожные реакции, редко — тромбоцитопения.

Ключевое клиническое положение: Двойная антиагрегантная терапия — сочетание ацетилсалициловой кислоты и ингибитора P2Y12 (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела), которое является стандартом лечения острого коронарного синдрома и обязательно после стентирования коронарных артерий. Стандартная длительность составляет 12 месяцев после ОКС и 6 месяцев после планового стентирования, но корректируется по балансу ишемического и геморрагического риска. Главное осложнение — кровотечения, прежде всего из верхних отделов ЖКТ, поэтому пациентам на ДАТТ с факторами риска назначают ингибиторы протонной помпы; при приёме клопидогрела предпочтительны пантопразол или рабепразол. Самостоятельная отмена ДАТТ опасна тромбозом стента.