Как защитить желудок при вынужденном приёме НПВС

27 октября, 2026

21 минута

Как защитить желудок при вынужденном приёме НПВС

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: 13С-уреазный дыхательный тест Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) Антиагреганты Антикоагулянты Апиксабан (Эликвис) Ацеклофенак Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Варфарин Глюкокортикостероиды (ГКС) Дабигатран (Прадакса) Двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ) Диклофенак Железодефицитная анемия (ЖДА) Желудочно-кишечное кровотечение Ибупрофен Ингибиторы протонной помпы Индометацин Инсульт Инфаркт миокарда (ИМ) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Капсульная эндоскопия Кардиомагнил Кетопрофен Кеторолак (Кеторол) Клопидогрел (Плавикс) Коксибы (селективные ингибиторы ЦОГ-2) Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Мелена Мелоксикам Мизопростол Напроксен Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Нимесулид (Нимесил) НПВС-гастропатия (НПВП-гастропатия) НПВС-энтеропатия (НПВП-энтеропатия) Омепразол Остеоартрит (остеоартроз) Пантопразол Парацетамол Прасугрел Простагландины Рабепразол Рвота «кофейной гущей» Ребамипид (Ребагит) Ривароксабан (Ксарелто) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Скрытая кровь Стентирование Тикагрелор Хроническая болезнь почек (ХБП) Целекоксиб Циклооксигеназа (ЦОГ) Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эрадикация Эторикоксиб Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о защите желудка и кишечника при вынужденном приёме нестероидных противовоспалительных средств. «Я пью таблетки от суставов только после еды — этого же достаточно?», «мне делают уколы диклофенака, им ведь не нужно проходить через желудок?», «зачем мне омепразол, если желудок вообще не болит?», «у меня Кардиомагнил в оболочке — он же безопасный?», «можно ли совмещать обезболивающее с препаратом для разжижения крови?», «правда ли, что от ибупрофена может развиться анемия, даже если гастроскопия чистая?» — такие вопросы мы слышим постоянно.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — одна из самых назначаемых групп лекарств в мире: ими лечат артроз, боли в спине, ревматические болезни, а в низких дозах аспирин защищает от инфаркта и инсульта. Отказаться от них часто невозможно, зато вполне реально сделать их приём безопасным. Мы разберём, как НПВС повреждают слизистую, как врач оценивает индивидуальный риск, какой препарат выбрать с учётом сердца и сосудов и какие лекарства действительно защищают желудок.

Отдельно поговорим об аспирине в низких дозах, двойной антиагрегантной терапии и антикоагулянтах, о скрытой угрозе для тонкой кишки и о популярных мифах вроде «свечи безопасны для желудка». В конце — пошаговый план, тревожные симптомы и традиционное краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему НПВС повреждают желудок и кишечник

1.1. Двойной удар: системный и местный механизм

Все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) работают через один фермент — циклооксигеназу (ЦОГ, фермент, который превращает арахидоновую кислоту в простагландины). У неё две основные формы. ЦОГ-2 включается в очаге воспаления и отвечает за боль, отёк и жар — её блокада и даёт лечебный эффект. ЦОГ-1 работает постоянно и обслуживает «мирные» нужды организма, прежде всего защиту слизистой желудка и работу тромбоцитов¹.

Простагландины (тканевые гормоны местного действия) — главный строительный материал защитного барьера желудка. Подавление ЦОГ-1 → падение синтеза простагландинов в слизистой → барьер ослабевает, и соляная кислота с пепсином начинают переваривать собственную стенку. Простагландины слизистой отвечают за несколько ключевых функций:

Выработку густой слизи, покрывающей эпителий защитным гелем.
Секрецию бикарбоната (щелочи), который нейтрализует кислоту прямо у поверхности клеток.
Достаточный кровоток в слизистой, а значит, её питание и быстрое удаление кислоты.
Обновление эпителия и заживление микроповреждений.
Умеренное сдерживание кислотной секреции.

Второй удар — местный. Большинство НПВС — слабые кислоты. В кислой среде желудка они остаются незаряженными и легко проникают в клетки эпителия. Внутри клетки, где среда нейтральная, молекула заряжается и уже не может выйти обратно — возникает «ионная ловушка» (накопление лекарства внутри клетки). Клетка повреждается, нарушается фосфолипидный слой слизи, и кислота получает прямой доступ к эпителию.

Есть и третий фактор: подавление ЦОГ-1 в тромбоцитах снижает выработку тромбоксана (вещества, запускающего склеивание тромбоцитов). Поэтому любая эрозия или язва на фоне НПВС кровоточит сильнее, чем обычно. Именно сочетание повреждения и сниженной свёртываемости делает кровотечение главной угрозой этой группы препаратов.

Миф

Свечи и уколы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) безопасны для желудка, ведь лекарство в него не попадает.

Факт

Ректальное или внутримышечное введение убирает только местное раздражение. Главный механизм повреждения — системное подавление ЦОГ-1 (циклооксигеназы 1-го типа) и простагландинов — работает через кровь при любом пути введения. Инъекционный кеторолак относится к самым язвоопасным НПВС.

1.2. НПВС-гастропатия: от эрозий до кровотечения

НПВС-гастропатия (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванное НПВС) — собирательный термин для всего спектра изменений. При регулярном приёме эндоскопически видимые язвы находят у 15–30% пациентов, а эрозии — у ещё большего числа. Клинически значимые осложнения — кровотечение, перфорация (прободение стенки), сужение выхода из желудка — развиваются примерно у 1–2% длительно принимающих НПВС в год².

Коварство в том, что НПВС одновременно обезболивают. Значительная часть язвенных кровотечений на фоне этих препаратов происходит без предшествующей боли или изжоги: первым симптомом становится чёрный стул или рвота «кофейной гущей». Поэтому отсутствие жалоб — не повод отказываться от защиты, если риск высокий. Риск максимален в первые недели приёма, но сохраняется весь период лечения.

Повреждения на фоне НПВС проходят несколько ступеней, и каждая требует своей тактики:

Подслизистые кровоизлияния и единичные эрозии (поверхностные дефекты слизистой) — появляются уже в первые дни и часто протекают бессимптомно.
Множественные эрозии с диспепсией (тяжестью, жжением, болью в верхней части живота).
Язвы желудка, реже двенадцатиперстной кишки, — чаще в антральном отделе (выходной части желудка).
Осложнения: кровотечение, перфорация, рубцовое сужение.

1.3. НПВС-энтеропатия: о чём молчит гастроскопия

Долгое время считалось, что НПВС опасны только для желудка. Капсульная эндоскопия (исследование кишечника с помощью проглатываемой видеокапсулы) изменила эту картину. Повреждения тонкой кишки — покраснение, эрозии, язвы — обнаруживают более чем у половины людей уже через 2 недели приёма неселективных НПВС. Это состояние называют НПВС-энтеропатией (поражением тонкой кишки, вызванным НПВС)³.

Механизм здесь иной. В тонкой кишке нет соляной кислоты, а повреждение запускают желчь, кишечные бактерии и их токсины. Многие НПВС (диклофенак, индометацин) выделяются с желчью и повторно всасываются — кишечно-печёночная циркуляция многократно «прогоняет» лекарство по слизистой. Разрушение межклеточных контактов → проникновение бактериальных токсинов → воспаление → эрозии и язвы.

Ключевой практический вывод: ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают кислотность и поэтому защищают желудок и двенадцатиперстную кишку, но не тонкую кишку. Более того, экспериментальные и клинические данные указывают, что ИПП могут менять состав кишечной микрофлоры и усиливать энтеропатию³. Энтеропатия проявляется так:

Железодефицитная анемия при чистой гастроскопии и колоноскопии.
Скрытая кровь в кале без видимого источника.
Снижение белка в крови из-за его потери через повреждённую слизистую.
Редко — кишечное кровотечение, перфорация или мембранозные сужения тонкой кишки.

Часть 2. Оценка риска: кому и какая защита нужна

2.1. Факторы риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

Защита при приёме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) не назначается «всем подряд»: её объём определяется индивидуальным риском. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) и российские междисциплинарные рекомендации выделяют похожий набор факторов, повышающих вероятность язвы и кровотечения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ)²¹:

Язва, особенно осложнённая кровотечением или перфорацией, в прошлом — самый сильный фактор.
Возраст старше 65 лет.
Высокие дозы НПВС или одновременный приём двух НПВС.
Сопутствующий приём аспирина, антикоагулянтов, клопидогрела и других антиагрегантов.
Сопутствующий приём глюкокортикоидов (преднизолона, метилпреднизолона) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС, ряда антидепрессантов).
Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori, бактерия, вызывающая хронический гастрит и язвы).
Тяжёлые сопутствующие болезни: сердечная недостаточность, цирроз, хроническая болезнь почек.

Факторы риска не просто складываются, а усиливают друг друга. Например, сочетание НПВС с глюкокортикоидом или антикоагулянтом повышает риск кровотечения в разы сильнее, чем каждый препарат по отдельности. Экспертный консенсус по безопасному назначению НПВС при остеоартрите подчёркивает: оценка этих факторов должна проводиться до первого рецепта, а не после первого кровотечения⁴.

2.2. Три уровня риска по ACG и российским рекомендациям

Руководство ACG по профилактике язвенных осложнений НПВС предлагает простую градацию, которую с небольшими уточнениями повторяют российские клинические рекомендации по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП; группа экспертов под руководством А. Е. Каратеева, Е. Л. Насонова и В. Т. Ивашкина)²⁵:

Низкий риск — нет ни одного фактора риска.
Умеренный риск — один-два фактора, например возраст старше 65 лет, неосложнённая язва в прошлом, приём аспирина или глюкокортикоидов.
Высокий риск — осложнённая язва в анамнезе (особенно недавняя) или сочетание трёх и более факторов, в том числе приём антикоагулянтов.

Российские рекомендации уточняют, что инфекция H. pylori рассматривается как самостоятельный дополнительный фактор, а антикоагулянты и двойная антиагрегантная терапия автоматически переводят пациента в группу высокого риска¹. Важная деталь: уровень риска пересматривают при каждом изменении ситуации — после начала приёма аспирина, преднизолона или при достижении 65 лет.

2.3. Второе измерение: сердечно-сосудистый риск

Выбрать НПВС только по желудку нельзя. Все препараты этой группы, кроме аспирина, в той или иной мере повышают риск инфаркта, инсульта, задержки жидкости и подъёма давления. Поэтому российские рекомендации требуют параллельно оценивать сердечно-сосудистый риск — по шкале SCORE (шкале оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых болезней) и по наличию уже установленных болезней¹. Высоким его считают при следующих состояниях:

Перенесённый инфаркт, инсульт или транзиторная ишемическая атака (кратковременное нарушение мозгового кровообращения).
Стабильная ишемическая болезнь сердца, стентирование или шунтирование коронарных артерий.
Сердечная недостаточность.
Сахарный диабет с поражением органов-мишеней.
Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Сочетая два измерения, врач получает матрицу из нескольких сценариев: от «низкий желудочный и низкий сердечный риск» до «высокий по обоим». В последнем случае НПВС по возможности не назначают вообще.

Часть 3. Выбор препарата: желудок против сердца

3.1. Не все НПВС одинаково опасны для желудка

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) заметно различаются по риску осложнений в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Он зависит от соотношения влияния на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (две формы циклооксигеназы), длительности действия и дозы. Препараты длительного действия и с кишечно-печёночной рециркуляцией опаснее. По данным крупных метаанализов, обобщённых в российских рекомендациях, препараты условно делятся на три группы¹:

Относительно низкий риск: целекоксиб (Целебрекс), эторикоксиб (Аркоксиа), ацеклофенак (Аэртал), ибупрофен (Нурофен) в низких дозах до 1200 мг в сутки.
Промежуточный риск: мелоксикам (Мовалис), нимесулид (Найз, Нимесил), диклофенак (Вольтарен), высокие дозы ибупрофена.
Высокий риск: кеторолак (Кеторол), пироксикам, кетопрофен (Кетонал), напроксен (Налгезин), индометацин.

Доза имеет значение не меньше, чем выбор молекулы: риск кровотечения растёт почти линейно с её увеличением. Удвоение дозы ибупрофена или диклофенака повышает вероятность осложнений в полтора-два раза. Поэтому правило «минимальная эффективная доза на минимально необходимый срок» — не формальность, а самостоятельная мера защиты.

Миф

Если принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) после еды, желудок защищён.

Факт

Еда немного уменьшает местное раздражение и диспепсию, но не влияет на главный механизм — системное подавление простагландинов. Частота язв и кровотечений при приёме НПВС после еды существенно не снижается. Реальную защиту дают выбор препарата, доза и ингибиторы протонной помпы (ИПП) по показаниям.

3.2. ЦОГ-2-селективные препараты: в чём выигрыш

Коксибы (селективные ингибиторы ЦОГ-2) — целекоксиб и эторикоксиб — в лечебных дозах почти не затрагивают ЦОГ-1. Простагландины слизистой желудка продолжают вырабатываться, а функция тромбоцитов не нарушается. В сравнительных исследованиях частота язвенных осложнений на коксибах примерно вдвое ниже, чем на неселективных НПВС, а повреждений тонкой кишки тоже меньше⁴.

Самым убедительным доказательством стало исследование CONCERN. В нём участвовали пациенты с артритом, сердечно-сосудистыми болезнями и недавним язвенным кровотечением. За 18 месяцев повторное кровотечение случилось у 5,6% получавших целекоксиб с эзомепразолом и у 12,3% получавших напроксен с тем же эзомепразолом⁶. Вывод: для пациентов наивысшего риска комбинация «коксиб + ингибитор протонной помпы (ИПП)» — оптимальный выбор.

Ориентировочные дозы по российским рекомендациям приведены в ознакомительных целях — конкретный препарат и режим назначает врач¹:

Целекоксиб (Целебрекс, Дилакса) — 200 мг в сутки в один или два приёма, при необходимости до 400 мг.
Эторикоксиб (Аркоксиа) — 30–60 мг 1 раз в сутки при остеоартрите, 90 мг при ревматоидном артрите, 120 мг коротким курсом до 8 дней при остром подагрическом артрите.
Мелоксикам (Мовалис) и нимесулид (Найз) — умеренно селективные препараты: 7,5–15 мг и 100 мг 2 раза в сутки соответственно; у нимесулида учитывают риск поражения печени.

3.3. Сердечно-сосудистая цена и как её учитывать

Коксибы в начале 2000-х получили репутацию «опасных для сердца» после отзыва рофекоксиба. Ответом стало исследование PRECISION с участием более 24 тысяч пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Целекоксиб в умеренных дозах оказался не опаснее для сердца, чем ибупрофен и напроксен, а по осложнениям со стороны ЖКТ превзошёл оба препарата⁷.

Напроксен традиционно считается наиболее нейтральным для сердца неселективным НПВС, но он же один из самых язвоопасных. Диклофенак, напротив, умеренно агрессивен к желудку, но заметно повышает сердечно-сосудистый риск. Отсюда несколько практических правил, которые формулируют российские и международные эксперты¹⁴:

При умеренном сердечно-сосудистом риске предпочтительны напроксен или целекоксиб в минимальной дозе.
При очень высоком риске (недавний инфаркт, инсульт, декомпенсированная сердечная недостаточность) от системных НПВС стараются отказаться.
Ибупрофен конкурирует с аспирином за ЦОГ-1 тромбоцитов и может ослаблять его защитный эффект; если сочетание неизбежно, ибупрофен принимают не ранее чем через 30 минут после аспирина.
На фоне любого НПВС контролируют артериальное давление и функцию почек.

Миф

Кишечнорастворимая оболочка аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) защищает желудок.

Факт

Оболочка лишь переносит растворение таблетки в кишечник и уменьшает местное раздражение. Подавление простагландинов происходит после всасывания, поэтому частота язв и кровотечений у кишечнорастворимых форм не ниже. Антацид в составе Кардиомагнила тоже не заменяет ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Часть 4. Медикаментозная защита: что работает

4.1. Ингибиторы протонной помпы — основа гастропротекции

Ингибиторы протонной помпы (ИПП, препараты, блокирующие «насос» в обкладочных клетках, который выбрасывает соляную кислоту) — основной инструмент профилактики. Снижение кислотности лишает агрессивный фактор силы: даже при ослабленном простагландиновом барьере кислоте нечего разрушать. На фоне ИПП частота язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) снижается в несколько раз¹⁸.

Для профилактики достаточно стандартной дозы один раз в сутки за 30–60 минут до завтрака на весь период приёма НПВС. Ориентировочные дозы по клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Язвенная болезнь» и российским рекомендациям по нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП)⁸:

Омепразол (Омез, Ультоп) — 20 мг.
Эзомепразол (Нексиум, Эманера) — 20 мг, у пациентов высокого риска до 40 мг.
Пантопразол (Контролок, Нольпаза) — 40 мг.
Лансопразол (Ланзап) — 30 мг.
Рабепразол (Париет, Разо) — 20 мг.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) в стандартной дозе защищают лишь ДПК, но не желудок, поэтому для этой цели они уступают ИПП. Мизопростол (синтетический аналог простагландина) эффективен, но плохо переносится и в России для гастропротекции фактически недоступен. О безопасности многолетнего приёма ИПП и правилах их отмены подробно — в отдельных статьях нашего цикла.

Нужно помнить и ограничения. ИПП защищают желудок и ДПК, но не тонкую кишку. Кроме того, при одновременном приёме клопидогрела омепразол и эзомепразол могут ослаблять его действие через общий фермент печени CYP2C19 — в такой ситуации предпочтительнее пантопразол или рабепразол⁸.

4.2. Ребамипид: защита не только желудка

Ребамипид (Ребагит) действует иначе, чем ИПП: он не снижает кислотность, а восстанавливает защитные механизмы. Препарат стимулирует синтез собственных простагландинов в слизистой, увеличивает выработку слизи, улучшает кровоток, связывает свободные радикалы (агрессивные молекулы, повреждающие клетки) и укрепляет межклеточные контакты. Стандартная доза — 100 мг 3 раза в сутки.

Главное преимущество ребамипида — действие по всей длине желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая тонкую кишку. В исследованиях с капсульной эндоскопией он уменьшал число повреждений тонкой кишки на фоне диклофенака и других НПВС, а обзор российских авторов обобщает данные о его способности снижать риск НПВС-энтеропатии³. Российские рекомендации допускают его применение для профилактики и лечения поражений ЖКТ, вызванных НПВП¹.

Важно не переоценивать доказательную базу: исследования ребамипида в основном небольшие, проведены в Азии и России, и он не заменяет ИПП у пациентов высокого риска язвенного кровотечения. Разумная ниша — добавление к ИПП при высоком риске, при признаках энтеропатии или когда ИПП нежелательны. Подробнее о гастропротекторах — в отдельной статье нашего цикла.

4.3. Тестирование на H. pylori перед длительным приёмом

Инфекция H. pylori и НПВС — два независимых фактора образования язв, и вместе они действуют сильнее. Маастрихтский консенсус VI (Флоренция, 2022) рекомендует проверять наличие бактерии и проводить эрадикацию (уничтожение инфекции курсом антибиотиков) у пациентов перед началом длительного приёма НПВС⁹. Российские клинические рекомендации придерживаются той же позиции¹⁰.

Максимальный выигрыш от эрадикации получают те, кто ещё не начал принимать НПВС. Если пациент уже лечится ими длительно и перенёс язву, одной эрадикации недостаточно — ИПП всё равно нужны. Тестирование на H. pylori особенно показано в следующих случаях:

Планируется длительный, на месяцы и годы, приём НПВС.
Пациент принимает аспирин в низкой дозе и имеет язву в анамнезе.
Планируется двойная антиагрегантная терапия или сочетание антикоагулянта с антиагрегантом.
Есть диспепсия или язва в прошлом у пациента любого уровня риска.

Для диагностики используют дыхательный уреазный тест с 13С-мочевиной или анализ кала на антиген H. pylori; при гастроскопии — биопсию. За 2 недели до теста ИПП отменяют, иначе возможен ложноотрицательный результат. Как устроены схемы эрадикации и почему важен контроль после лечения — подробно в отдельных статьях нашего цикла.

4.4. Сводная стратегия по уровням риска

Объединив оценку риска, выбор препарата и гастропротекцию, получаем алгоритм, который в разных формулировках повторяют ACG и российские рекомендации²¹. Все дозы приведены в ознакомительных целях — схему определяет врач.

Таблица 1. Стратегии защиты ЖКТ при приёме НПВС в зависимости от уровня риска

Уровень риска	Стратегия	Препараты и дозы (примеры)	Особенности
Низкий ЖКТ-риск, низкий сердечно-сосудистый риск	Любой НПВС в минимальной эффективной дозе, короткий курс	Ибупрофен 200–400 мг до 3 раз в сутки; диклофенак 50 мг 2 раза в сутки	ИПП не обязательны; тест на H. pylori при планируемом длительном приёме
Умеренный ЖКТ-риск (1–2 фактора)	Неселективный НПВС + ИПП или коксиб	Омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг 1 раз в сутки; целекоксиб 200 мг в сутки; эторикоксиб 30–60 мг в сутки	ИПП принимают весь период лечения НПВС
Высокий ЖКТ-риск (осложнённая язва в прошлом, 3 и более факторов)	По возможности отказ от НПВС; если нельзя — коксиб + ИПП	Целекоксиб 100 мг 2 раза в сутки + эзомепразол 20–40 мг в сутки	Тест на H. pylori и эрадикация при выявлении; обсуждается ребамипид 100 мг 3 раза в сутки
Высокий сердечно-сосудистый риск (нужен аспирин), низкий или умеренный ЖКТ-риск	Напроксен или целекоксиб в минимальной дозе + ИПП	Напроксен 250–500 мг 2 раза в сутки или целекоксиб 200 мг в сутки + пантопразол 40 мг	Избегать диклофенака и высоких доз ибупрофена
Очень высокий сердечно-сосудистый риск или высокий риск по обоим направлениям	Избегать системных НПВС	Парацетамол до 3 г в сутки; локальные гели НПВС; внутрисуставные инъекции	Решение принимают вместе с кардиологом

ВАЖНО:

Никогда не сочетайте два нестероидных противовоспалительных средства (НПВС) одновременно — например, таблетку диклофенака с уколом кеторолака или порошок от простуды с ибупрофеном: эффект почти не растёт, а риск кровотечения умножается. Внимательно читайте состав комбинированных средств от простуды и боли. И не отменяйте самостоятельно аспирин, клопидогрел или антикоагулянт из страха за желудок — это может закончиться инфарктом или инсультом. Защиту подбирают, не отказываясь от жизненно важной терапии.

Часть 5. Аспирин, антиагреганты и антикоагулянты

5.1. Аспирин в низких дозах — тоже НПВС

Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–100 мг (Аспирин Кардио, Тромбо АСС, Кардиомагнил) необратимо блокирует ЦОГ-1 (циклооксигеназу 1-го типа) тромбоцитов и тем самым предотвращает тромбозы. Но это тоже нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), и даже «детская» доза примерно в 2–3 раза повышает риск язвенного кровотечения. Безопасной дозы аспирина для желудка не существует².

Кардиологический аспирин, назначенный после инфаркта, инсульта или стентирования, — это жизненно важная терапия. Международные рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) и Канадской ассоциации гастроэнтерологов (2022) подчёркивают: даже после кровотечения аспирин для вторичной профилактики по возможности не отменяют или возобновляют как можно раньше, сразу после остановки кровотечения¹¹. Основные правила защиты при приёме аспирина:

Принимать минимальную эффективную дозу 75–100 мг в сутки.
При язве в анамнезе — пройти тест на H. pylori и при положительном результате провести эрадикацию.
При язве в анамнезе, возрасте старше 65 лет или сочетании с другими антитромботическими препаратами — постоянно принимать ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Избегать одновременного приёма других НПВС без согласования с врачом.

5.2. Двойная антиагрегантная терапия

После острого коронарного синдрома или установки стента пациенты обычно получают двойную антиагрегантную терапию (ДАТТ, сочетание аспирина с клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом) на срок от 1 до 12 месяцев. Риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) на ДАТТ в несколько раз выше, чем на одном аспирине. Европейское общество кардиологов рекомендует назначать ИПП всем пациентам на ДАТТ (класс рекомендации I)¹².

Российские эксперты в обзоре по антитромботической терапии при ишемической болезни сердца приходят к тем же выводам: ИПП снижают частоту кровотечений из верхних отделов ЖКТ и не увеличивают риск сердечных событий, если подобраны с учётом взаимодействий¹³. С клопидогрелом предпочтительны пантопразол 40 мг или рабепразол 20 мг; с тикагрелором и прасугрелом клинически значимого взаимодействия нет.

5.3. Антикоагулянты и комбинированная терапия

Антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови) — варфарин и прямые пероральные антикоагулянты ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис), дабигатран (Прадакса) — сами по себе не вызывают язв. Но любой уже существующий дефект слизистой на их фоне кровоточит гораздо сильнее. Сочетание антикоагулянта с НПВС повышает риск кровотечения в ЖКТ в 3–6 раз и считается одной из самых опасных лекарственных комбинаций¹³.

Интересные данные дал анализ исследования COMPASS. Пантопразол 40 мг у пациентов на ривароксабане и/или аспирине не снизил общую частоту «гастродуоденальных событий», но примерно вдвое уменьшил число кровотечений из язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)¹⁴. Поэтому ИПП назначают не всем на антикоагулянтах, а при наличии дополнительных факторов риска. Практические правила выглядят так:

На антикоагулянте НПВС для обезболивания по возможности заменяют парацетамолом или локальными формами.
Если НПВС неизбежны — короткий курс коксиба в минимальной дозе вместе с ИПП.
При сочетании антикоагулянта с антиагрегантом (тройная или двойная антитромботическая терапия) ИПП назначают на весь период комбинации.
Регулярно контролируют гемоглобин и функцию почек, от которой зависит доза многих антикоагулянтов.

Миф

Раз я принимаю омепразол, кишечнику ничего не грозит, а анемия на фоне нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — не про меня.

Факт

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) защищают только желудок и двенадцатиперстную кишку. Тонкая кишка остаётся уязвимой, и скрытая кровопотеря из неё — частая причина железодефицитной анемии у тех, кто годами принимает НПВС. Контроль гемоглобина и ферритина нужен даже при чистой гастроскопии.

Часть 6. Как принимать НПВС с минимальным риском

6.1. Альтернативы и способы снизить дозу

Самая надёжная защита желудка от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — не принимать их там, где можно обойтись другими средствами. При остеоартрите коленных и кистевых суставов российские и международные эксперты рекомендуют начинать с локальных форм. При нанесении геля диклофенака концентрация препарата в крови составляет лишь несколько процентов от таблетированной формы⁴. Возможные альтернативы:

Гели и мази с НПВС (Вольтарен Эмульгель, Долгит, Кетонал гель) при поражении поверхностно расположенных суставов.
Парацетамол — не более 3–4 г в сутки, при болезнях печени и употреблении алкоголя меньше.
Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или гиалуроновой кислоты по назначению ревматолога или ортопеда.
Лечебная физкультура, снижение веса, ортезы и физиотерапия.
Приём НПВС «по требованию» в периоды обострения вместо постоянного.

Если системный НПВС всё же нужен, выигрывает тот, кто заранее обсудил с врачом свой риск. Короткий курс ибупрофена у молодого человека без факторов риска не требует никакой защиты. Пожилой пациент на аспирине нуждается в коксибе, ингибиторе протонной помпы (ИПП) и тесте на H. pylori. Ошибкой будет как избыточная защита, так и её отсутствие.

6.2. Что контролировать при длительном приёме

Длительный приём НПВС требует периодического наблюдения, даже если самочувствие хорошее. Российские рекомендации по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) предлагают простой набор контрольных мер¹:

Общий анализ крови с гемоглобином — не реже 1 раза в 3–6 месяцев, при снижении — ферритин.
Креатинин и скорость клубочковой фильтрации (показатель работы почек).
Артериальное давление, особенно у пациентов с гипертензией.
Печёночные ферменты при приёме нимесулида и диклофенака.
Гастроскопия при появлении диспепсии, анемии или других тревожных признаков.

Если на фоне НПВС всё же обнаружена язва, препарат по возможности отменяют, назначают ИПП в лечебной дозе на 4–8 недель и проводят эрадикацию H. pylori при её выявлении. Если НПВС отменить нельзя, курс ИПП продлевают. Подробнее о лечении язвы — в отдельной статье нашего цикла⁸.

Пошаговый план: как принимать НПВС и сохранить желудок

01

Перед началом приёма расскажите врачу о язве в прошлом, возрасте, болезнях сердца и всех принимаемых лекарствах, включая аспирин и антикоагулянты.

02

Вместе с врачом определите уровень риска со стороны желудка и сердца.

03

Если приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) планируется длительным, пройдите тест на H. pylori и при необходимости курс эрадикации.

04

Принимайте выбранный препарат в минимальной эффективной дозе и минимально необходимым курсом.

05

При умеренном и высоком риске принимайте ингибитор протонной помпы (ИПП) ежедневно за 30–60 минут до завтрака на весь период приёма НПВС.

06

Не сочетайте два НПВС и проверяйте состав комбинированных средств от простуды и боли.

07

Не отменяйте самостоятельно аспирин, клопидогрел или антикоагулянт.

08

Раз в 3–6 месяцев сдавайте общий анализ крови и при появлении тревожных симптомов сразу обращайтесь к врачу.

Когда срочно нужно к врачу

На фоне приёма нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), аспирина или антикоагулянтов немедленно вызывайте скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дегтеобразный жидкий стул.

Внезапная резкая кинжальная боль в животе.

Выраженная слабость, головокружение, обморок или учащённое сердцебиение.

Бледность, холодный пот и падение давления.

Краткое резюме

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) повреждают желудочно-кишечный тракт двумя путями: системно, через подавление ЦОГ-1 (циклооксигеназы 1-го типа) и защитных простагландинов, и местно, через ионную ловушку в клетках эпителия. Поэтому свечи, уколы и кишечнорастворимые оболочки не делают их безопасными. Кроме гастропатии, НПВС вызывают энтеропатию — поражение тонкой кишки, от которого ингибиторы протонной помпы (ИПП) не защищают.

Объём защиты определяется индивидуальным риском. По рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) и российским рекомендациям выделяют низкий, умеренный и высокий риск со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); главные факторы — язва в прошлом, возраст старше 65 лет, высокие дозы, приём аспирина, антикоагулянтов, глюкокортикоидов и инфекция H. pylori. Параллельно оценивается сердечно-сосудистый риск.

Препараты различаются по агрессивности: кеторолак, пироксикам и кетопрофен наиболее опасны для желудка, коксибы — наименее. Комбинация целекоксиба с ИПП даёт минимальный риск кровотечения, а исследование PRECISION подтвердило сердечно-сосудистую безопасность целекоксиба в умеренных дозах. При очень высоком сердечном риске системных НПВС избегают.

Основа гастропротекции — ИПП в стандартной дозе на весь период приёма НПВС. Ребамипид дополняет защиту, в том числе тонкой кишки. Перед длительным приёмом НПВС нужно проверить наличие H. pylori и провести эрадикацию.

Аспирин в низких дозах, двойная антиагрегантная терапия и антикоагулянты резко повышают риск кровотечения. Пациентам на двойной антиагрегантной терапии ИПП показаны всегда, с клопидогрелом предпочтителен пантопразол. Сами антитромботики нельзя отменять самостоятельно — защиту подбирают вместе с врачом, а при тревожных симптомах обращаются за помощью немедленно.

Источники

Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. Россия, 2018.
Lanza F. L., Chan F. K. L., Quigley E. M. M. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology. США, 2009.
Каратеев А. Е. и др. Ребамипид: эффективная медикаментозная профилактика НПВП-энтеропатии возможна. Современная ревматология. Россия, 2016.
Scarpignato C., Lanas A., Blandizzi C. et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis — an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Medicine. Великобритания, 2015.
Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. Россия, 2015.
Chan F. K. L., Ching J. Y. L., Tse Y. K. et al. Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. The Lancet. Великобритания, 2017.
Nissen S. E., Yeomans N. D., Solomon D. H. et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis (PRECISION). The New England Journal of Medicine. США, 2016.
Клинические рекомендации «Язвенная болезнь». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Великобритания, 2022.
Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Маев И. В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
Abraham N. S., Barkun A. N., Sauer B. G. et al. American College of Gastroenterology – Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. The American Journal of Gastroenterology. США, Канада, 2022.
Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Европа, 2017.
Комаров А. Л., Шахматова О. О., Коробкова В. В. и др. Баланс пользы и риска при назначении антитромботической терапии у больных ишемической болезнью сердца. Как относиться к проблеме желудочно-кишечных кровотечений? Кардиология. Россия, 2020.
Moayyedi P., Eikelboom J. W., Bosch J. et al. Pantoprazole to Prevent Gastroduodenal Events in Patients Receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. США, 2019.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.