Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОДСЛИЗИСТАЯ ДИССЕКЦИЯ (ЭПД; диссекция в подслизистом слое; ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION, ESD)

1. Определение

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) представляет собой малоинвазивный внутрипросветный метод удаления поверхностных новообразований желудочно-кишечного тракта единым блоком (en bloc) независимо от их размера: после подслизистой инъекции жидкости слизистая вокруг образования циркулярно рассекается эндоскопическим электрохирургическим ножом, а затем образование послойно отделяется от мышечного слоя в толще подслизистой основы. Метод обеспечивает удаление целым препаратом с оценкой всех краёв резекции, что необходимо для точного стадирования и определения радикальности лечения.

ЭПД применяется для лечения дисплазии высокой степени и раннего рака пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки при отсутствии признаков глубокой инвазии и низком риске метастазирования в лимфатические узлы. По сравнению с эндоскопической резекцией слизистой (ЭРС) ЭПД технически сложнее, длительнее и требует высокой квалификации, но позволяет удалять крупные образования одним блоком и снижает частоту местных рецидивов.

2. Принцип метода

Методика была разработана в Японии в конце 1990-х — начале 2000-х годов для лечения раннего рака желудка, где необходимость удаления крупных образований единым блоком ограничивала применение петлевой резекции. Создание специализированных электрохирургических ножей и растворов для подслизистой инъекции позволило выполнять контролируемую диссекцию в подслизистом слое.

Основные этапы:

• маркировка границ образования коагуляционными точками с отступом от края (после хромоэндоскопии);

• подслизистая инъекция раствора (физиологический раствор, вязкие растворы, часто с добавлением красителя индигокармина) для отделения слизистой от мышечного слоя;

• циркулярный разрез слизистой за пределами меток;

• диссекция подслизистого слоя с поэтапным гемостазом сосудов (коагуляционные щипцы, режимы электрохирургического тока);

• удаление препарата единым блоком, обработка дефекта, по показаниям — его закрытие;

• фиксация препарата на подложке с ориентировкой для гистологического исследования.

Для облегчения диссекции используют прозрачный колпачок, методы тракции (клипса с нитью и другие), инсуффляцию углекислым газом вместо воздуха.

3. Показания

Противопоказания:

• признаки глубокой подслизистой или более глубокой инвазии, метастазы в лимфатические узлы или отдалённые метастазы;

• некорригируемая коагулопатия, тяжёлое общее состояние, не позволяющее выполнить длительное вмешательство под анестезией;

• технические условия, при которых безопасная диссекция невозможна (выраженный фиброз — относительное ограничение, зависящее от опыта центра).

4. Подготовка и проведение

Перед ЭПД выполняется экспертная эндоскопия высокой чёткости с хромоэндоскопией и, по показаниям, оптическим увеличением для оценки границ и глубины инвазии; при необходимости — эндосонография и КТ для исключения распространённого процесса. Антитромботическая терапия корректируется по рекомендациям для вмешательств высокого риска кровотечения. Пациент информируется о возможности перехода к хирургическому лечению по результатам гистологии.

Вмешательство обычно проводится в стационаре под глубокой седацией или общей анестезией и может длиться от одного до нескольких часов в зависимости от размера и локализации образования. После процедуры при резекции в пищеводе и желудке назначают ингибиторы протонной помпы, контролируют признаки кровотечения и перфорации, питание возобновляют постепенно. После обширных резекций пищевода для профилактики стриктуры используют глюкокортикостероиды (местное введение в дефект или системный приём) по протоколу центра.

5. Интерпретация результатов

Оценку радикальности проводят по гистологическому исследованию препарата. Резекция считается лечебной (curative), если образование удалено единым блоком с отрицательными боковым и глубоким краями (R0), а характеристики опухоли (глубина инвазии, степень дифференцировки, отсутствие лимфоваскулярной инвазии, отсутствие выраженного опухолевого почкования) соответствуют низкому риску метастазирования. Для раннего рака желудка используется японская система оценки радикальности (eCura).

Если резекция не соответствует критериям радикальности по риску метастазирования (например, при глубокой подслизистой инвазии или лимфоваскулярной инвазии), обсуждается хирургическое лечение с лимфодиссекцией или онкологическое лечение. При положительном боковом крае без других факторов риска возможны наблюдение или повторное эндоскопическое вмешательство. Во всех случаях требуется эндоскопическое наблюдение для выявления местного рецидива и метахронных образований.

6. Ограничения и осложнения

• Кровотечение — интраоперационное (контролируется в ходе диссекции) и отсроченное, развивающееся в течение первых дней или недель; частота выше в желудке и на фоне антитромботической терапии.

• Перфорация — в ходе вмешательства или отсроченная; большая часть интраоперационных перфораций закрывается клипсами без операции; риск выше в толстой кишке и пищеводе, где стенка тоньше.

• Стриктура — характерна для пищевода после резекции большей части окружности, а также для кардии и привратника; лечится баллонной дилатацией.

• Длительность, высокая стоимость и протяжённая кривая обучения; метод выполняется в специализированных центрах.

• Постэлектрокоагуляционный синдром (боль, лихорадка без перфорации), обычно разрешающийся консервативно.

Частота осложнений по данным крупных серий и метаанализов, как правило, составляет единицы процентов и существенно зависит от органа, размера образования и опыта эндоскописта.

Ключевое клиническое положение: Эндоскопическая подслизистая диссекция — метод удаления поверхностных неоплазий пищевода, желудка и толстой кишки единым блоком независимо от размера, позволяющий оценить все края резекции и точно определить радикальность лечения. Она предпочтительна перед эндоскопической резекцией слизистой при крупных образованиях, подозрении на поверхностную подслизистую инвазию и плохом приподнимании при инъекции. Решение о достаточности эндоскопического лечения принимается по гистологии препарата: при нерадикальной резекции по критериям риска метастазирования обсуждается хирургия. ЭПД технически сложна, сопряжена с риском кровотечения, перфорации и стриктур и выполняется в экспертных центрах.