Лечение пищевода Барретта: наблюдение и контроль рефлюкса

27 октября, 2026

21 минута

Лечение пищевода Барретта: наблюдение и контроль рефлюкса

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Clostridioides difficile Алкоголь Андроидный тип ожирения Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Биопсия Висцеральный жир Витамин B12 (Цианокобаламин) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Декслансопразол (Дексилант) Дисплазия эпителия ЖКТ Дисфагия Изжога Ингибиторы протонной помпы Индекс массы тела (ИМТ) Кишечная метаплазия желудка Клопидогрел (Плавикс) Курение Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Магний Метастаз Метформин Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Ожирение Окружность талии Омепразол Остеопороз Пантопразол Переломы костей Пищевод Пищевод Барретта Пражская классификация C&M Рабепразол Радиочастотная абляция пищевода Барретта Рак пищевода Регургитация (срыгивание) Сиэтлский протокол биопсии Скрининг Статины Суточная рН-метрия Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) Фундопликация Хромоэндоскопия Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении пищевода Барретта. Это состояние пугает пациентов словом «предрак», хотя у большинства людей оно так и не переходит в опухоль. «Мне написали в заключении гастроскопии C2M4 — что означают эти буквы?», «правда ли, что Барретт — это почти рак?», «если изжога прошла, можно ли перестать пить омепразол?», «поможет ли операция Ниссена убрать Барретт навсегда?», «как часто теперь придётся делать гастроскопию — каждый год?», «что такое радиочастотная абляция и кому её делают?», «нужно ли пить аспирин для профилактики рака?» — с этими вопросами пациенты приходят к гастроэнтерологу чаще всего.

Мы разберём, как длительный рефлюкс перестраивает слизистую пищевода и насколько реален риск аденокарциномы. Объясним, как правильно проводится эндоскопия при Барретте и почему диагноз дисплазии подтверждают два патоморфолога. Обсудим, зачем нужны ингибиторы протонной помпы и в какой дозе, что показало крупное исследование AspECT, почему фундопликация не защищает от рака лучше таблеток. Отдельно расскажем об интервалах наблюдения по британским, американским и европейским рекомендациям и о современных эндоскопических методах лечения дисплазии.

Материал построен от простого к сложному: от понимания самого диагноза к диагностике, лекарственной терапии, хирургии, наблюдению и эндоскопическому лечению. В конце вы найдёте пошаговый план для пациента, перечень тревожных симптомов и традиционное краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое пищевод Барретта и насколько он опасен

1.1. Как рефлюкс превращает пищевод в «кишечник»

В норме пищевод выстлан многослойным плоским эпителием (несколькими рядами плоских клеток, похожих на кожу). Этот эпителий хорошо переносит трение пищи, но плохо защищён от кислоты. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ — состоянии, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод) кислота, пепсин и желчные кислоты годами повреждают нижнюю треть пищевода¹.

Организм отвечает на это приспособлением. Стволовые клетки в зоне повреждения начинают формировать цилиндрический эпителий (однорядный высокий эпителий, как в желудке или кишке), который лучше переносит кислоту. Механизм выглядит так: хронический рефлюкс → воспаление и эрозии → заживление «не тем» эпителием → цилиндрическая метаплазия (замена одной ткани другой) → появление бокаловидных клеток, характерных для кишки.

Последний этап называют кишечной метаплазией (перерождением слизистой по кишечному типу). Именно она в большинстве рекомендаций считается обязательным признаком пищевода Барретта. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) требует сочетания двух условий: сегмент цилиндрического эпителия длиной не менее 1 см и гистологически подтверждённая кишечная метаплазия². Британское общество гастроэнтерологов (BSG) в 2014 году допускало диагноз и без бокаловидных клеток, но с пометкой об их отсутствии³.

Российские клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) определяют пищевод Барретта как замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим с кишечной метаплазией, выявленное при эндоскопии и подтверждённое биопсией⁴. Состояние встречается примерно у 5–15% людей с хронической изжогой, чаще у мужчин старше 50 лет с абдоминальным ожирением.

1.2. Пражская классификация C&M: что означают буквы в заключении

Чтобы разные врачи одинаково описывали один и тот же пищевод и могли сравнивать результаты через годы, используется Пражская классификация C&M. Её рекомендуют все крупные руководства, включая Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)⁵. В ней два числа:

C (circumferential) — протяжённость циркулярного сегмента, то есть участка, где цилиндрический эпителий охватывает всю окружность пищевода, в сантиметрах.
M (maximum) — максимальная протяжённость, включая отдельные «языки» метаплазии, которые поднимаются выше циркулярной части.
Отсчёт ведётся от пищеводно-желудочного перехода, который определяют по верхнему краю складок желудка.
Запись C2M4 означает: циркулярный сегмент 2 см, самый длинный язык достигает 4 см.

По длине выделяют короткий сегмент (менее 3 см) и длинный (3 см и более). Изменения короче 1 см (неровная Z-линия, то есть граница между пищеводом и желудком) по современным рекомендациям ESGE и ACG пищеводом Барретта не считаются и биопсии с последующим наблюдением не требуют⁵. Длина важна: чем длиннее сегмент, тем выше риск прогрессии и тем короче интервалы наблюдения.

1.3. Реальный риск рака: цифры без паники

Главная угроза пищевода Барретта — аденокарцинома пищевода (злокачественная опухоль из железистого эпителия). Однако реальные цифры гораздо спокойнее, чем ожидают пациенты. При пищеводе Барретта без дисплазии риск прогрессии в рак составляет около 0,2–0,5% в год, по данным популяционных исследований ближе к нижней границе². Иными словами, из 1000 человек без дисплазии за год рак разовьётся у 2–5.

Большинство людей с Барреттом умирает от других причин, а не от рака пищевода. Риск резко растёт по мере накопления дисплазии (изменений клеток, предшествующих раку). По данным, приведённым в рекомендациях РГА, при дисплазии низкой степени он составляет около 0,8–1,9% в год, при дисплазии высокой степени — 6–12% в год⁴.

Помимо дисплазии, на риск прогрессии влияют и другие факторы, их учитывают при выборе интервала наблюдения²:

Мужской пол и возраст старше 50 лет.
Длина сегмента 3 см и более.
Абдоминальное (центральное) ожирение.
Курение, в том числе в прошлом.
Отсутствие приёма ингибиторов протонной помпы.
Аденокарцинома пищевода или пищевод Барретта у родственников первой линии.

Миф

Пищевод Барретта — это уже рак или почти рак, и его нужно срочно удалять.

Факт

Пищевод Барретта без дисплазии — это предраковое состояние, а не опухоль. Риск рака составляет около 0,2–0,5% в год, и большинство пациентов живут с этим диагнозом всю жизнь без прогрессии. Удаление или абляция без дисплазии рекомендациями не рекомендуется — достаточно контроля рефлюкса и плановой эндоскопии.

Часть 2. Диагностика: как правильно найти и описать Барретт

2.1. Эндоскопия высокой чёткости и хромоэндоскопия

Диагноз ставится по эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС — осмотру пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким эндоскопом) с биопсией. Качество исследования здесь решает всё: ранние очаги дисплазии и рака обычно плоские, едва заметные, и их легко пропустить при поспешном осмотре на старом оборудовании.

ESGE в рекомендациях 2023 года подчёркивает несколько обязательных условий качественного осмотра⁵:

Эндоскоп высокой чёткости с белым светом.
Виртуальная хромоэндоскопия (узкоспектральная съёмка, когда свет определённых волн подчёркивает рисунок слизистой и сосудов).
Хромоэндоскопия с уксусной кислотой: раствор 1,5–2,5% делает белесой нормальную слизистую, а участки дисплазии быстрее теряют побеление.
Время осмотра не менее 1 минуты на каждый сантиметр сегмента Барретта.
Хорошая подготовка: отмывание слизи и пузырьков, раздувание пищевода воздухом.
Фотодокументация и запись длины по Пражской классификации.

Эндоскопию для оценки Барретта проводят на фоне заживлённого эзофагита. Если у пациента выраженный эрозивный эзофагит (воспаление с дефектами слизистой), сначала назначают курс ингибиторов протонной помпы на 8–12 недель, а затем повторяют исследование. Воспаление само по себе может имитировать дисплазию под микроскопом и скрывать истинную длину сегмента².

2.2. Протокол Сиэтл и прицельные биопсии

Даже при лучшей оптике часть дисплазии не видна глазом, поэтому биопсии берут систематически. Классический стандарт — протокол Сиэтл (Seattle protocol)³:

Сначала берут прицельные биопсии из всех видимых подозрительных участков — узелков, углублений, участков с изменённым рисунком.
Затем берут биопсии из четырёх квадрантов (по окружности) через каждые 2 см сегмента.
При известной или подозреваемой дисплазии шаг уменьшают до 1 см.
Образцы с разных уровней помещают в отдельные пронумерованные контейнеры.

Протокол трудоёмок: при сегменте 6 см это более 12 кусочков ткани, и в реальной практике его соблюдают не всегда. Поэтому рекомендации российских и зарубежных обществ отдельно указывают, что осмотр Барретта должен выполнять опытный эндоскопист⁴.

2.3. Дисплазия: почему нужен второй патоморфолог

Ключевой результат биопсии — наличие или отсутствие дисплазии. Патоморфолог (врач, который изучает ткани под микроскопом) относит находку к одной из категорий³:

Без дисплазии — кишечная метаплазия без признаков опухолевой трансформации.
Неопределённая в отношении дисплазии — изменения есть, но их нельзя отличить от воспалительных.
Дисплазия низкой степени — умеренные изменения ядер и архитектуры желёз.
Дисплазия высокой степени — выраженные изменения, непосредственно предшествующие раку.
Внутрислизистая аденокарцинома (стадия T1a) — опухоль, не выходящая за пределы слизистой оболочки.

Оценка дисплазии субъективна: согласие между патоморфологами, особенно при низкой степени, невысокое. В исследованиях до 70–80% диагнозов «дисплазия низкой степени» после пересмотра экспертом понижаются до «без дисплазии». Поэтому все рекомендации требуют подтверждения любой дисплазии вторым патоморфологом с опытом в патологии ЖКТ⁵. Дополнительно можно использовать иммуногистохимию на белок p53 (окраску, выявляющую нарушения гена-«стража» опухолевого роста).

Часть 3. Лекарственная терапия: роль ингибиторов протонной помпы

3.1. Зачем ИПП при пищеводе Барретта

Ингибиторы протонной помпы (ИПП — препараты, блокирующие фермент обкладочных клеток желудка, который выделяет кислоту) — основа медикаментозного лечения. Почти все пациенты с Барреттом имеют ГЭРБ (гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь), поэтому показание к ИПП у них есть в любом случае. По рекомендациям РГА и американским рекомендациям ИПП назначают длительно, фактически пожизненно⁶.

Задачи терапии ИПП при Барретте:

Устранить изжогу и регургитацию (заброс содержимого желудка в рот).
Заживить и не допустить возврата эрозивного эзофагита.
Убрать воспаление, которое мешает патоморфологу оценить дисплазию.
Предположительно снизить риск прогрессии: в наблюдательных исследованиях приём ИПП ассоциирован со снижением риска дисплазии высокой степени и аденокарциномы.
Обеспечить заживление после эндоскопической абляции.

При этом ИПП не возвращают пищеводу нормальный эпителий: метаплазия на фоне таблеток сохраняется, лишь иногда немного уменьшаясь в длину. Появление «островков» плоского эпителия внутри сегмента не означает излечения, и наблюдение по-прежнему необходимо².

3.2. Какая доза нужна: данные исследования AspECT

Стандартные дозы ИПП при ГЭРБ по российским рекомендациям: омепразол (Омез, Ультоп) 20 мг, эзомепразол (Нексиум, Эманера) 20–40 мг, лансопразол (Ланзап) 30 мг, пантопразол (Контролок, Нольпаза) 40 мг, рабепразол (Париет, Разо) 20 мг, декслансопразол (Дексилант) 30–60 мг¹. Препарат принимают за 30–60 минут до завтрака. Декслансопразол можно принимать независимо от еды.

Главный вопрос — нужна ли высокая доза для профилактики рака. Ответ на него искало британско-канадское исследование AspECT, опубликованное в журнале The Lancet в 2018 году⁷. Это крупнейшее рандомизированное исследование при Барретте с факторным дизайном 2×2:

Участников — 2557 человек с сегментом Барретта не менее 1 см.
Высокодозная группа получала эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки, низкодозная — 20 мг 1 раз в сутки.
Половине участников дополнительно назначали аспирин 300 мг в сутки (в Канаде 325 мг), второй половине — без аспирина.
Медиана наблюдения составила 8,9 года.
Первичная конечная точка — комбинированная: смерть от любой причины, аденокарцинома пищевода или дисплазия высокой степени.

Высокая доза эзомепразола достоверно отдаляла наступление комбинированного исхода по сравнению с низкой (отношение времени 1,27). Для предотвращения одного события требовалось лечить 34 пациента около 9 лет. Сочетание высокой дозы ИПП с аспирином дало наибольший эффект. При этом заметная часть пользы пришлась на общую смертность, а по одной лишь аденокарциноме различия не достигли статистической значимости.

Поэтому выводы AspECT в рекомендациях приняты осторожно. ACG в 2022 году советует назначать ИПП 1 раз в сутки, а двойную дозу — лишь при сохранении симптомов или эзофагита, но не исключительно ради профилактики рака². На практике доза подбирается индивидуально: цель — полный контроль симптомов и отсутствие эзофагита при контрольной ЭГДС.

3.3. Аспирин и другие кандидаты на химиопрофилактику

Химиопрофилактика — приём лекарств для снижения риска рака. Аспирин в AspECT дал умеренный положительный сигнал, однако его главный эффект без учёта сочетания с ИПП оказался на грани достоверности. При этом аспирин повышает риск кровотечений.

ACG и ESGE не рекомендуют назначать аспирин исключительно для профилактики рака при пищеводе Барретта². Если у пациента есть самостоятельное показание к аспирину, например сердечно-сосудистое, его можно принимать на фоне ИПП. Статины и метформин с этой целью не назначают — доказательств недостаточно.

Миф

ИПП лечат пищевод Барретта: если пить их долго, слизистая вернётся к норме.

Факт

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) контролируют рефлюкс, заживляют эзофагит и, вероятно, снижают риск прогрессии, но кишечную метаплазию не устраняют. Даже при отличном самочувствии на ИПП сегмент Барретта остаётся, и плановая эндоскопия обязательна.

ВАЖНО:

Не бросайте ингибиторы протонной помпы (ИПП) самостоятельно, даже если изжоги давно нет. Пищевод Барретта — одно из немногих состояний, при которых Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) прямо называет длительный приём ИПП обоснованным и не рекомендует попыток отмены. Рефлюкс может протекать бессимптомно и продолжать повреждать слизистую. Названия препаратов и дозы в статье приведены в ознакомительных целях — схему назначает врач.

3.4. Безопасность многолетнего приёма

Наблюдательные исследования связывают длительный приём ИПП с рядом нежелательных явлений, но причинно-следственная связь для большинства из них не доказана⁸:

Инфекция Clostridioides difficile (бактерией, вызывающей тяжёлый колит).
Дефицит витамина B12 и магния.
Переломы на фоне остеопороза.
Полипы фундальных желёз желудка (обычно безобидные).

Для пациента с Барреттом баланс пользы и риска однозначно в пользу ИПП. Разумно периодически контролировать B12 и магний, а при приёме клопидогрела выбирать пантопразол. Подробно о безопасности ИПП и правилах их приёма — в отдельных статьях нашего цикла.

Часть 4. Антирефлюксная хирургия: что она даёт и чего не даёт

4.1. Фундопликация и риск рака

Фундопликация (операция, при которой дно желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, создавая клапан) устраняет рефлюкс механически. Логично ожидать, что она защитит от рака лучше таблеток, ведь при ней в пищевод не попадает ни кислота, ни желчь. Однако данные этого не подтверждают.

Крупное популяционное исследование из Дании, Финляндии, Норвегии и Швеции, опубликованное в журнале Gastroenterology в 2024 году, включило 33 939 пациентов с пищеводом Барретта⁹. Операцию перенесли 542 человека (1,6%), остальные получали лекарства. Риск аденокарциномы после антирефлюксной операции оказался не ниже, а выше: скорректированное отношение рисков 1,9 (95% доверительный интервал 1,1–3,5), а через 10–32 года после операции — 4,4.

Со временем часть фундопликаций теряет состоятельность и рефлюкс возвращается. На операцию чаще направляют пациентов с более тяжёлым рефлюксом и длинным сегментом. Кроме того, к моменту операции молекулярные изменения в метаплазированном эпителии уже накоплены. Поэтому ACG прямо указывает: антирефлюксная хирургия не рекомендуется как метод профилактики рака при пищеводе Барретта².

4.2. Кому операция всё же показана

Решение об операции принимают по тем же правилам, что и при обычной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)¹:

Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с объёмной регургитацией.
Сохранение симптомов, доказанное pH-импедансометрией (суточным измерением заброса содержимого желудка в пищевод), несмотря на адекватную дозу ИПП.
Непереносимость ИПП или нежелание пациента принимать их пожизненно.
Необходимость надёжного контроля рефлюкса после эндоскопической абляции при упорном рецидиве метаплазии.

Важно: после операции эндоскопическое наблюдение по-прежнему обязательно, а интервалы не удлиняются. О хирургических и эндоскопических антирефлюксных методах подробнее — в статье цикла о рефрактерной изжоге.

Миф

После операции Ниссена Барретт исчезнет, а риск рака станет нулевым.

Факт

Фундопликация хорошо устраняет рефлюкс, но метаплазию не убирает и риск аденокарциномы по сравнению с ингибиторами протонной помпы (ИПП) не снижает. В скандинавском исследовании 2024 года риск рака после операции был даже выше, чем на лекарственной терапии. Плановые эндоскопии после операции продолжают.

Часть 5. Наблюдение: интервалы и тактика по находкам

5.1. Без дисплазии: как часто повторять ЭГДС

Смысл наблюдения — найти дисплазию или рак на стадии, когда их можно вылечить эндоскопически, без удаления пищевода. Интервал между эзофагогастродуоденоскопиями (ЭГДС) зависит прежде всего от длины сегмента. Рекомендации разных обществ немного различаются:

BSG 2014: сегмент менее 3 см с кишечной метаплазией — ЭГДС 1 раз в 3–5 лет, 3 см и более — 1 раз в 2–3 года³.
ACG 2022: при отсутствии дисплазии и сегменте менее 3 см — 1 раз в 5 лет, при сегменте 3 см и более — 1 раз в 3 года².
ESGE 2023: сегмент от 1 до 3 см — 1 раз в 5 лет, от 3 до 10 см — 1 раз в 3 года, 10 см и более — направление в экспертный центр⁵.
Российские рекомендации ориентируют на сопоставимые сроки и подчёркивают роль диспансерного наблюдения у терапевта и гастроэнтеролога¹⁰.

Если в биопсии короткого сегмента нет кишечной метаплазии, BSG советует повторить ЭГДС, а при повторном отсутствии — снять пациента с наблюдения. ESGE предлагает прекращать наблюдение после 75 лет, если дисплазии ранее не было, а также при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

5.2. Неопределённая дисплазия

Заключение «неопределённая в отношении дисплазии» чаще всего связано с активным воспалением. Тактика по ACG и ESGE²:

Пересмотр стёкол экспертным патоморфологом.
Оптимизация антисекреторной терапии — как правило, ИПП 2 раза в сутки.
Повторная ЭГДС с биопсией через 3–6 месяцев.
При повторной неопределённой дисплазии — наблюдение с интервалом 1 год.

Если на фоне оптимальной терапии воспаление ушло, а дисплазия подтверждена, тактику меняют по её степени. Если дисплазии больше нет, возвращаются к обычным интервалам.

5.3. Дисплазия низкой степени

Дисплазия низкой степени — самая спорная категория. Её естественное течение сильно зависит от того, насколько надёжен диагноз. Если её подтвердил эксперт, риск прогрессии существенно выше, чем по средней статистике. В рандомизированном исследовании SURF при подтверждённой дисплазии низкой степени за 3 года прогрессия до дисплазии высокой степени или рака произошла у 26,5% пациентов в группе наблюдения и лишь у 1,5% после радиочастотной абляции.

Поэтому ACG 2022 и ESGE 2023 предлагают при подтверждённой дисплазии низкой степени и отсутствии видимых очагов эндоскопическую абляцию⁵. Альтернатива для пациентов, не готовых к вмешательству, — эндоскопическое наблюдение каждые 6 месяцев в течение первого года, затем ежегодно. BSG в 2014 году ориентировался на наблюдение раз в 6 месяцев, допуская абляцию. Российские методические рекомендации предусматривают повторное гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев, а затем ежегодный контроль¹⁰.

5.4. Дисплазия высокой степени

Подтверждённая дисплазия высокой степени — показание к эндоскопическому лечению, а не к наблюдению. Сначала эксперт повторно осматривает пищевод в высокой чёткости и с хромоэндоскопией, чтобы найти видимые очаги. Любой видимый очаг удаляют эндоскопической резекцией, оставшийся плоский Барретт — абляцией¹¹.

Ранее в таких случаях выполняли эзофагэктомию (удаление пищевода) с высокой частотой осложнений. Сегодня эндоскопическое лечение даёт сопоставимые онкологические результаты при значительно меньшей травматичности. Хирургия остаётся резервом для случаев глубокой инвазии и неудачи эндоскопии.

Таблица 1. Тактика при пищеводе Барретта в зависимости от находки

Находка	Риск прогрессии (ориентир)	Тактика	Интервал контроля ЭГДС
Без дисплазии, сегмент менее 3 см	Около 0,1–0,3% в год	ИПП в дозе, контролирующей симптомы и эзофагит	1 раз в 3–5 лет по BSG, 1 раз в 5 лет по ACG и ESGE
Без дисплазии, сегмент 3 см и более	Около 0,3–0,5% в год	ИПП, коррекция веса, отказ от курения	1 раз в 2–3 года по BSG, 1 раз в 3 года по ACG и ESGE
Неопределённая дисплазия	Неясен, часто связан с воспалением	Пересмотр экспертом, ИПП 2 раза в сутки	Повтор через 3–6 месяцев, далее через 1 год
Дисплазия низкой степени	Около 1–2% в год, выше при экспертном подтверждении	Подтверждение вторым патоморфологом, радиочастотная абляция или наблюдение	При наблюдении каждые 6 месяцев первый год, затем ежегодно
Дисплазия высокой степени	Около 6–12% в год	Резекция видимых очагов и абляция в экспертном центре	После абляции через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно
Внутрислизистый рак T1a	Риск метастазов в лимфоузлы около 1–2%	ЭРС или ЭПД с последующей абляцией оставшегося сегмента	Как при дисплазии высокой степени, по решению онколога

Часть 6. Эндоскопическое лечение дисплазии и раннего рака

6.1. Эндоскопическая резекция: ЭРС и ЭПД

Лечение дисплазии и раннего рака при Барретте строится по принципу «сначала удалить видимое, затем выжечь остальное». Удаление видимого очага выполняется эндоскопической резекцией слизистой (ЭРС — срезанием участка слизистой петлёй после присасывания или подъёма жидкостью) или эндоскопической подслизистой диссекцией (ЭПД — послойным отсечением очага ножом в подслизистом слое единым блоком)¹¹.

ЭРС быстрее и проще, подходит для небольших очагов до 15–20 мм. ЭПД технически сложнее, но позволяет удалить крупный очаг одним блоком и точнее оценить края. ESGE рекомендует ЭПД для очагов более 15–20 мм, плохо поднимающихся при введении жидкости, и при подозрении на подслизистую инвазию⁵. Удалённый фрагмент изучают целиком, определяя глубину инвазии.

Внутрислизистая аденокарцинома (T1a) считается излеченной эндоскопически, если по заключению патоморфолога соблюдены критерии низкого риска¹²:

Опухоль ограничена слизистой оболочкой.
Высокая или умеренная степень дифференцировки (клетки опухоли похожи на нормальные).
Нет опухолевых клеток в лимфатических и кровеносных сосудах.
Глубокий край резекции свободен от опухоли.

При стадии T1b с поверхностной инвазией в подслизистый слой (менее 500 мкм) и благоприятной гистологией вопрос эндоскопического лечения решает консилиум в экспертном центре. При глубокой инвазии или факторах высокого риска обсуждают хирургию и онкологическое лечение.

6.2. Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция (РЧА — разрушение слизистой тонким слоем тепловой энергии через электродный баллон или накладку на эндоскопе) — основной метод уничтожения плоского сегмента Барретта. Энергия проникает лишь на глубину около 0,5 мм, повреждая эпителий, но не стенку пищевода. После процедуры на фоне мощного подавления кислоты сегмент заменяется новым плоским эпителием¹¹.

Обычно требуется 2–3 сеанса с интервалом 2–3 месяца. Результаты РЧА по данным исследований и обзоров AGA:

Полное устранение дисплазии достигается примерно у 80–90% пациентов.
Полное устранение кишечной метаплазии — примерно у 75–90%.
Рубцовое сужение пищевода развивается приблизительно у 5% пациентов и обычно решается баллонной дилатацией.
Боль за грудиной и затруднение глотания в первые дни после процедуры встречаются часто и проходят самостоятельно.
Кровотечение и перфорация редки — менее 1%.

После абляции назначают ИПП в высокой дозе, например эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки, для заживления. Если рефлюкс плохо контролируется, вероятность полного успеха снижается — именно здесь иногда обсуждают фундопликацию. Абляция без дисплазии не рекомендуется: риск осложнений превышает пользу⁵.

6.3. Криоабляция и другие методы

Криоабляция — разрушение слизистой холодом: жидким азотом через распылитель или закисью азота в баллоне. Её используют как альтернативу РЧА, в том числе при неудаче радиочастотной абляции или при неровной поверхности после резекций². По данным исследований, эффективность устранения дисплазии сопоставима с РЧА, а боли после процедуры меньше, хотя доказательная база пока скромнее.

Аргоноплазменная коагуляция (прижигание током через струю газа аргона) применяется для небольших остаточных островков. В России эти методы доступны в крупных эндоскопических и онкологических центрах.

6.4. Наблюдение после абляции

Полное устранение кишечной метаплазии не означает пожизненного излечения. Метаплазия возвращается примерно у 10–30% пациентов в течение нескольких лет, чаще в зоне пищеводно-желудочного перехода. Большинство рецидивов выявляются как небольшие участки и успешно повторно лечатся эндоскопически. Поэтому после абляции обязательны контрольные ЭГДС с биопсиями²:

После лечения дисплазии высокой степени или раннего рака по ACG — через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно.
После лечения дисплазии низкой степени по ACG — через 1 и 3 года, затем каждые 2 года.
ESGE в 2023 году предложил более редкий график и допускает прекращение наблюдения через несколько лет у пациентов с исходной дисплазией низкой степени⁵.
Биопсии берут из зоны кардии и любых видимых участков цилиндрического эпителия.

Приём ИПП после абляции продолжают постоянно. Рецидив рефлюкса — одна из главных причин возврата метаплазии.

Миф

После успешной абляции Барретт вылечен, и гастроскопии больше не нужны.

Факт

Радиочастотная абляция (РЧА) устраняет метаплазию у большинства пациентов, но у части из них она возвращается в течение нескольких лет. Контрольные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) по графику и постоянный приём ингибиторов протонной помпы (ИПП) после абляции обязательны.

Часть 7. Образ жизни и что пациент может сделать сам

7.1. Вес, курение и привычки

Образ жизни не уберёт метаплазию, но уменьшит рефлюкс. Особенно важно абдоминальное ожирение: висцеральный жир повышает давление в брюшной полости → усиливает заброс → и одновременно служит источником провоспалительных веществ, стимулирующих рост клеток. Курение примерно вдвое повышает риск прогрессии Барретта в рак¹.

Что рекомендуют гастроэнтерологи:

Снизить вес при индексе массы тела выше 25 и уменьшить окружность талии.
Полностью отказаться от курения.
Ужинать не позднее чем за 2–3 часа до сна и не ложиться сразу после еды.
Поднять изголовье кровати на 15–20 см, если беспокоит ночной рефлюкс.
Ограничить алкоголь, жирную пищу и большие порции.
Не принимать НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) без необходимости.

Подробно о немедикаментозных мерах при рефлюксе и ступенчатом лечении ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) — в отдельной статье нашего цикла.

7.2. Когда наблюдение можно завершить

Если польза от выявления раннего рака меньше рисков процедуры, наблюдение прекращают. ESGE и ACG рекомендуют обсуждать отмену наблюдения у пожилых пациентов и при тяжёлых сопутствующих заболеваниях, когда эндоскопическое лечение всё равно было бы невозможно⁵. Решение принимается индивидуально вместе с врачом, а ИПП при этом продолжают для контроля симптомов.

Отдельный вопрос — скрининг у родственников и людей с длительной изжогой. ACG предлагает однократную ЭГДС при хронической ГЭРБ у людей с тремя и более факторами риска: мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, ожирение, семейный анамнез.

Пошаговый план: что делать, если у вас нашли пищевод Барретта

01

Попросите в заключении ЭГДС указать длину сегмента по Пражской классификации C&M и результат биопсии.

02

Если найдена дисплазия любой степени, добейтесь пересмотра биопсии вторым патоморфологом с опытом в патологии ЖКТ.

03

Принимайте ингибитор протонной помпы ежедневно за 30–60 минут до завтрака в дозе, назначенной врачом.

04

Не отменяйте препарат самостоятельно, даже если изжога исчезла.

05

Обсудите с гастроэнтерологом интервал следующей ЭГДС и запишите дату.

06

Проходите ЭГДС в центре с эндоскопами высокой чёткости и опытом работы с Барреттом.

07

Снизьте вес, откажитесь от курения и не ложитесь сразу после еды.

08

При дисплазии высокой степени или раннем раке обратитесь в экспертный центр эндоскопического лечения.

09

После абляции соблюдайте график контрольных эндоскопий и продолжайте приём ИПП.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу в ближайшие дни, а при кровотечении вызовите скорую, если на фоне пищевода Барретта появился хотя бы один из признаков:

Затруднение глотания твёрдой пищи, которое нарастает.

Ощущение застревания пищи за грудиной.

Боль при глотании.

Необъяснимая потеря веса.

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дегтеобразный стул.

Слабость, бледность и одышка, похожие на анемию.

Сильная боль за грудиной после эндоскопической процедуры, лихорадка или кровотечение.

Краткое резюме

Пищевод Барретта — это замена плоского эпителия пищевода цилиндрическим с кишечной метаплазией в ответ на многолетний рефлюкс. Длину сегмента описывают по Пражской классификации C&M. Без дисплазии риск аденокарциномы составляет лишь около 0,2–0,5% в год, но он резко растёт при дисплазии, поэтому важны качественная диагностика и правильное наблюдение.

Диагноз ставят по эндоскопии высокой чёткости с хромоэндоскопией и биопсиями по протоколу Сиэтл после заживления эзофагита. Осмотр должен занимать не менее минуты на каждый сантиметр сегмента. Любую дисплазию подтверждает второй, экспертный патоморфолог, потому что гипердиагностика дисплазии низкой степени встречается очень часто.

Ингибиторы протонной помпы назначают длительно для контроля симптомов и эзофагита. Они не устраняют метаплазию. Исследование AspECT показало пользу высокой дозы эзомепразола, особенно в сочетании с аспирином, но рекомендации не назначают аспирин только ради профилактики. Фундопликация не снижает риск рака сильнее ИПП.

Интервалы наблюдения без дисплазии составляют от 3 до 5 лет в зависимости от длины сегмента. При неопределённой дисплазии терапию усиливают и повторяют биопсию. При подтверждённой дисплазии низкой степени предлагают абляцию или частое наблюдение, при высокой степени и раке T1a — эндоскопическую резекцию и радиочастотную абляцию в экспертном центре.

После абляции метаплазия может вернуться, поэтому контрольные ЭГДС и ИПП продолжают. Снижение веса, отказ от курения и отказ от позднего ужина дополняют лечение. При затруднении глотания, потере веса или признаках кровотечения нужно сразу обращаться к врачу, не дожидаясь плановой гастроскопии.

Источники

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации РГА, РНМОТ, РОПНИЗ, НСОИМ). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2024.
Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline. American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. British Society of Gastroenterology, журнал Gut. Великобритания, 2014.
Пищевод Баррета. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2014.
Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, журнал Endoscopy. Европа, 2023.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
Esomeprazole and aspirin in Barrett’s oesophagus (AspECT): a randomised factorial trial. The Lancet. Великобритания, 2018.
AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. American Gastroenterological Association, журнал Gastroenterology. США, 2022.
Antireflux Surgery Versus Antireflux Medication and Risk of Esophageal Adenocarcinoma in Patients With Barrett’s Esophagus. Gastroenterology. Швеция, 2024.
Диспансерное наблюдение пациентов с болезнями пищевода врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, РОПНИЗ. Россия, 2024.
AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Treatment of Barrett’s Esophagus With Dysplasia and/or Early Cancer: Expert Review. American Gastroenterological Association, журнал Gastroenterology. США, 2020.
Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации. Минздрав России, Ассоциация онкологов России. Россия, 2024.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.