Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ЭРХПГ; ERCP)

1. Определение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) представляет собой комбинированный эндоскопический и рентгенологический метод, при котором через дуоденоскоп с боковой оптикой выполняется катетеризация большого сосочка двенадцатиперстной кишки, ретроградное введение контрастного вещества в желчные и панкреатические протоки и их рентгеноскопия. Метод был разработан в конце 1960-х годов как диагностический, однако с появлением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ультрасонографии ЭРХПГ применяется преимущественно с лечебной целью: для удаления камней желчных протоков, папиллосфинктеротомии, стентирования стриктур и дренирования желчных путей. ЭРХПГ — одна из наиболее сложных и потенциально опасных эндоскопических процедур, поэтому выполняется по строгим показаниям опытными специалистами.

2. Принцип метода

Дуоденоскоп проводится через пищевод и желудок в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и устанавливается напротив большого сосочка. Через инструментальный канал вводится канюля или папиллотом, с помощью которого по струне-проводнику выполняется селективная канюляция желчного или панкреатического протока. После введения контраста под рентгеноскопическим контролем оцениваются диаметр протоков, наличие дефектов наполнения (камней), стриктур, свищей и подтекания желчи. Затем выполняются лечебные манипуляции.

Вмешательство	Суть
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия	Рассечение сфинктера Одди электрохирургическим папиллотомом для доступа в проток и извлечения камней; впервые выполнена в 1973 году независимо M. Classen и K. Kawai
Литоэкстракция	Удаление камней корзиной Дормиа или баллоном
Баллонная дилатация сосочка	Расширение устья для удаления крупных камней
Литотрипсия	Механическое, электрогидравлическое или лазерное дробление крупных камней, в том числе под контролем холангиоскопии
Стентирование	Установка пластиковых или саморасширяющихся металлических стентов при стриктурах, опухолях, подтекании желчи
Назобилиарное дренирование	Наружное отведение желчи
Щёточная биопсия, холангиоскопия	Получение материала для цитологического и гистологического исследования при стриктурах

3. Показания

Холедохолитиаз, в том числе при высоком риске по критериям ASGE (камень, выявленный при визуализации; билирубин более 4 мг/дл с расширением холедоха; острый холангит).
Острый холангит, требующий билиарной декомпрессии.
Острый билиарный панкреатит в сочетании с холангитом или сохраняющейся обструкцией желчных путей.
Злокачественная обструкция желчных протоков (рак головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, метастазы) — паллиативное или предоперационное стентирование.
Доброкачественные стриктуры, в том числе после холецистэктомии и трансплантации печени, при хроническом панкреатите и первичном склерозирующем холангите.
Подтекание желчи после операций на печени и желчных путях.
Заболевания протоков поджелудочной железы: камни, стриктуры, свищи, дренирование псевдокист.
Синдром Мириззи — декомпрессия желчных путей и, в отдельных случаях, литотрипсия.

Чисто диагностическая ЭРХПГ при подозрении на патологию протоков в большинстве случаев заменена неинвазивными методами (МРХПГ, ЭУС), поскольку риск осложнений не оправдан, если лечебное вмешательство не планируется.

4. Подготовка и проведение

Подготовка: исследование выполняется натощак; оцениваются показания, коагулограмма и уровень тромбоцитов у пациентов с желтухой или принимающих антикоагулянты, решается вопрос о временной отмене антитромботических препаратов перед сфинктеротомией; получается информированное согласие.
Анестезиологическое пособие: глубокая седация или общая анестезия под контролем анестезиолога.
Профилактика панкреатита: Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2020) рекомендует всем пациентам без противопоказаний ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно до процедуры; при высоком риске (непреднамеренная канюляция или контрастирование панкреатического протока) — профилактическое стентирование панкреатического протока.
Антибиотикопрофилактика: рутинно не рекомендуется; показана при ожидаемом неполном дренировании желчных путей, выраженном иммунодефиците и холангиоскопии.

Положение пациента — на животе или на левом боку. Продолжительность вмешательства зависит от сложности и составляет от нескольких десятков минут до более часа. После процедуры проводится наблюдение за болевым синдромом, гемодинамикой и лабораторными показателями.

5. Эффективность

ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией позволяет удалить камни холедоха у большинства пациентов, а при крупных и вклиненных камнях дополнительно применяются баллонная дилатация и различные виды литотрипсии. При злокачественной обструкции стентирование устраняет желтуху и зуд, улучшает качество жизни и позволяет проводить химиотерапию. Использование ЭРХПГ на основе стратификации риска по критериям ASGE (2019) снижает число диагностических вмешательств без лечебного эффекта.

6. Ограничения и осложнения

Осложнение	Частота	Профилактика и лечение
Острый постманипуляционный панкреатит	Наиболее частое осложнение; в проспективных исследованиях у неотобранных пациентов около 4–8%, выше в группах высокого риска	Ректальные НПВП, стентирование панкреатического протока, бережная канюляция по проводнику
Кровотечение после сфинктеротомии	Около 0,3–2%	Эндоскопический гемостаз, при неэффективности — временный полностью покрытый металлический стент
Холангит, сепсис	Около 0,5–3%	Полноценное дренирование, антибиотики при неполном дренаже
Перфорация двенадцатиперстной кишки или протоков	Менее 1%	Своевременное распознавание, консервативное, эндоскопическое или хирургическое лечение
Кардиопульмональные осложнения седации	Редко	Анестезиологическое сопровождение

Постманипуляционный панкреатит диагностируют по согласительным критериям 1991 года: появление или усиление боли в животе с повышением амилазы не менее чем в 3 раза выше нормы через 24 часа после процедуры, требующее госпитализации или её продления. Факторами риска считаются женский пол, молодой возраст, дисфункция сфинктера Одди, нормальный уровень билирубина, трудная канюляция, предрежущая папиллотомия и повторное контрастирование панкреатического протока.

Ограничениями метода являются изменённая анатомия после резекции желудка по Бильрот II или гастрошунтирования (может потребоваться энтероскоп-ассистированная ЭРХПГ или чрескожный доступ), дивертикулы около сосочка, нестабильное состояние пациента, а также лучевая нагрузка, что особенно важно при беременности.

Ключевое клиническое положение: Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — эндоскопическая катетеризация большого сосочка двенадцатиперстной кишки с контрастированием желчных и панкреатических протоков, которая сегодня применяется преимущественно как лечебная процедура: папиллосфинктеротомия, удаление камней, литотрипсия, стентирование стриктур и опухолей, дренирование при холангите. Диагностические задачи в большинстве случаев решают МРХПГ и ЭУС, а показания к ЭРХПГ при подозрении на холедохолитиаз определяются стратификацией риска по ASGE. Наиболее частое осложнение — острый постманипуляционный панкреатит, для профилактики которого всем пациентам без противопоказаний рекомендуется ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина, а при высоком риске — стентирование панкреатического протока; к другим осложнениям относятся кровотечение, холангит и перфорация. Процедура должна выполняться по строгим показаниям в опытных центрах.