Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ (ЭРС; мукозэктомия; ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION, EMR)

1. Определение

Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) представляет собой малоинвазивный внутрипросветный метод удаления поверхностных образований желудочно-кишечного тракта, при котором участок слизистой оболочки с частью подслизистого слоя отсекается электрохирургической петлёй после приподнимания образования жидкостью, присасывания в колпачок или наложения лигатуры. Метод применяется для лечения и одновременно для точного гистологического стадирования дисплазии и раннего рака пищевода, желудка и толстой кишки, а также для удаления крупных неинвазивных колоректальных аденом.

ЭРС позволяет сохранить орган и избежать хирургической резекции при неоплазиях, ограниченных слизистой оболочкой, когда риск метастазирования в лимфатические узлы минимален. В отличие от эндоскопической подслизистой диссекции (ЭПД), ЭРС технически проще и быстрее, но удаление единым блоком (en bloc) возможно лишь для образований ограниченного размера, а более крупные поражения удаляются фрагментами.

2. Принцип метода

Суть метода — создание «подушки» или псевдополипа из слизистой, который затем захватывается и отсекается петлёй с использованием электрохирургического тока. Удалённый препарат извлекается целиком и исследуется патоморфологом с оценкой глубины инвазии, степени дифференцировки, лимфоваскулярной инвазии и состояния краёв резекции.

Методика	Суть	Типичное применение
Инъекционная («inject and cut»)	Подслизистое введение жидкости (физиологический раствор, растворы с красителем или вязкие растворы) для приподнимания образования, затем захват петлёй	Колоректальные и желудочные образования
С колпачком (cap-assisted EMR)	Слизистая присасывается в прозрачный колпачок на конце эндоскопа и отсекается предварительно уложенной в колпачок петлёй	Пищевод, желудок
Лигатурная (многолигатурная мукозэктомия)	На слизистую накладывается резиновое кольцо, образующее псевдополип, который отсекается петлёй под ним; возможно несколько последовательных резекций	Видимые очаги при пищеводе Барретта
Подводная (underwater EMR)	Просвет заполняется водой вместо воздуха, слизистая «всплывает» и захватывается петлёй без инъекции	Толстая кишка, отдельные ситуации в двенадцатиперстной кишке

3. Показания

Пищевод Барретта: удаление любых видимых очагов дисплазии и раннего рака; ЭРС служит и диагностической процедурой, поскольку точнее щипцовой биопсии определяет степень неоплазии и глубину инвазии; после резекции оставшийся сегмент подвергается абляции.
Поверхностные неоплазии желудка небольшого размера с низкой вероятностью подслизистой инвазии (при более крупных образованиях предпочтительна ЭПД).
Колоректальные неполиповидные образования (латерально стелющиеся опухоли) и крупные сидячие аденомы без признаков глубокой подслизистой инвазии; по рекомендациям ESGE ЭРС является стандартом удаления большинства таких образований размером 20 мм и более.
Неампулярные образования двенадцатиперстной кишки в экспертных центрах.

Ограничения отбора:

Признаки глубокой подслизистой инвазии (изъязвление, плохое приподнимание при инъекции, нарушенный рисунок ямок и сосудов по данным хромоэндоскопии, утолщение стенки по эндосонографии) делают ЭРС нецелесообразной: в таких случаях рассматривают ЭПД или хирургическое лечение.

4. Подготовка и проведение

Детальная оценка образования на эндоскопе высокой чёткости с хромоэндоскопией, описание по Парижской классификации, по показаниям — эндосонография.
Оценка и коррекция антитромботической терапии по рекомендациям по периэндоскопическому ведению (ЭРС относится к процедурам высокого риска кровотечения).
Стандартная подготовка к ЭГДС или колоноскопии; седация или анестезия.
Маркировка границ при необходимости, выполнение резекции выбранной методикой.
Осмотр дефекта, гемостаз видимых сосудов, по показаниям — клипирование дефекта; в толстой кишке — термическая обработка краёв после фрагментарной резекции для снижения риска рецидива.
Фиксация и ориентировка препарата для гистологического исследования.

После вмешательства назначают щадящий режим питания; после резекции в пищеводе и желудке — ингибиторы протонной помпы для заживления язвенного дефекта.

5. Интерпретация результатов

Решающее значение имеет патоморфологическое заключение. Резекция считается радикальной, если образование удалено полностью, края свободны от неоплазии, а гистологические характеристики соответствуют низкому риску метастазирования. Для внутрислизистой аденокарциномы при пищеводе Барретта (T1a) критериями низкого риска считаются ограничение опухоли слизистой оболочкой, высокая или умеренная степень дифференцировки, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и свободный глубокий край резекции.

При фрагментарной резекции точная оценка боковых краёв затруднена, поэтому обязательно эндоскопическое наблюдение для выявления остаточной или рецидивной ткани; в толстой кишке первый контроль обычно проводят через 6 месяцев. Выявление глубокой подслизистой инвазии, низкой дифференцировки или лимфоваскулярной инвазии требует обсуждения дополнительного хирургического или онкологического лечения.

6. Ограничения и осложнения

Осложнение	Характеристика
Кровотечение	Интраоперационное (обычно останавливается эндоскопически) и отсроченное — в течение нескольких дней после процедуры; риск выше при крупных образованиях и на фоне антитромботической терапии
Перфорация	Встречается редко; небольшие дефекты, как правило, закрываются клипсами эндоскопически
Стриктура	Характерна для пищевода при обширной резекции значительной части окружности; лечится баллонной дилатацией
Постполипэктомический синдром	Боль, лихорадка и локальная болезненность вследствие трансмурального термического повреждения без перфорации; обычно лечится консервативно
Рецидив	Чаще после фрагментарной резекции; выявляется при контрольной эндоскопии и обычно удаляется повторно

Ограничения метода: невозможность удаления крупного образования единым блоком, затруднённая оценка краёв при фрагментарной резекции, непригодность при глубокой подслизистой инвазии. В этих случаях предпочтительны ЭПД или хирургия.

Ключевое клиническое положение: Эндоскопическая резекция слизистой — органосохраняющий метод удаления поверхностных неоплазий пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, который одновременно является точным способом стадирования: удалённый препарат позволяет оценить степень дисплазии, глубину инвазии и края. При пищеводе Барретта любые видимые очаги дисплазии и раннего рака сначала удаляют ЭРС (или ЭПД), а затем проводят абляцию оставшегося сегмента. Метод прост и быстр, но крупные образования удаляются фрагментами, что требует обязательного эндоскопического контроля; при признаках глубокой подслизистой инвазии предпочтительны подслизистая диссекция или хирургическое лечение.