Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС; эндосонография)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ (ЭУС; ЭНДОСОНОГРАФИЯ; ENDOSCOPIC ULTRASOUND)
1. Определение
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС, эндосонография) представляет собой метод исследования, сочетающий эндоскопию и ультразвуковую диагностику: ультразвуковой датчик, расположенный на конце гибкого эндоскопа, подводят через рот к стенке пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, а через прямую кишку — к органам малого таза. Благодаря близости датчика к исследуемым органам и использованию высоких частот ЭУС даёт изображения высокого разрешения стенки пищеварительного тракта, поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря и окружающих лимфатических узлов. Метод является одним из самых чувствительных способов выявления мелких камней и микролитиаза желчных путей, в том числе при билиарной боли без камней по данным обычного ультразвукового исследования, а также позволяет выполнять тонкоигольную пункцию и лечебные вмешательства.

2. Принцип метода
Устройство эхоэндоскопа:
Используются два основных типа аппаратов. Радиальные эхоэндоскопы дают круговое изображение в плоскости, перпендикулярной оси аппарата, и удобны для обзорной диагностики. Линейные (секторные) эхоэндоскопы дают изображение вдоль оси аппарата, что позволяет видеть иглу и выполнять пункции и дренирование под контролем ультразвука. Дополнительно применяются тонкие ультразвуковые минизонды, проводимые через рабочий канал обычного эндоскопа.
Преимущества перед трансабдоминальным ультразвуком:

Отсутствие помех: между датчиком и органом нет газа кишечника и подкожно-жировой клетчатки.

Высокая частота: обычно 5–12 МГц (у минизондов выше), что обеспечивает разрешение до долей миллиметра и различение слоёв стенки пищеварительного тракта.

Дополнительные режимы: допплерография, эластография, контрастное усиление ультразвуковыми контрастными препаратами.

Лечебная эндосонография:
Под контролем ЭУС выполняют дренирование псевдокист и отграниченных некрозов поджелудочной железы, дренирование желчных протоков и желчного пузыря при невозможности стандартного доступа, блокаду и нейролизис чревного сплетения при упорной боли, наложение обходных анастомозов.

3. Показания

Область
Показания

Желчные пути
Микролитиаз и мелкие камни при билиарной боли без камней по данным обычного УЗИ; подозрение на холедохолитиаз при промежуточном риске (альтернатива МРХПГ перед ЭРХПГ); образования желчных протоков и большого дуоденального сосочка

Поджелудочная железа
Образования поджелудочной железы с тонкоигольной пункцией или биопсией для морфологической верификации; кистозные образования; ранние признаки хронического панкреатита; поиск причины идиопатического острого панкреатита

Стенка пищеварительного тракта
Стадирование рака пищевода, желудка, прямой кишки (глубина инвазии, лимфатические узлы); подслизистые образования

Средостение и лимфатические узлы
Пункция лимфатических узлов и образований при подозрении на опухоль, саркоидоз, туберкулёз

Лечебные вмешательства
Дренирование жидкостных скоплений, блокада чревного сплетения, дренирование желчных путей

4. Подготовка и проведение
Подготовка:

Голодание: как перед гастроскопией — обычно 6–8 часов без пищи и несколько часов без жидкости.

Антитромботические препараты: при диагностической ЭУС их, как правило, не отменяют; перед пункцией и лечебными вмешательствами тактику определяют по рекомендациям эндоскопических обществ с учётом риска кровотечения и тромбоза.

Информированное согласие и оценка анестезиологического риска.

Проведение:

Анестезия: исследование выполняется под седацией (чаще внутривенной, например пропофолом) или под общей анестезией; занимает обычно от 20 минут до часа в зависимости от задач.

Техника: эхоэндоскоп вводят через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку; из разных позиций последовательно осматривают поджелудочную железу, общий желчный проток, желчный пузырь, сосуды и лимфатические узлы.

Пункция: при необходимости линейным эхоэндоскопом выполняют тонкоигольную аспирацию или биопсию с цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.

После процедуры: наблюдение до восстановления после седации; приём пищи через несколько часов; после пункции — контроль самочувствия из-за риска кровотечения и панкреатита.

5. Интерпретация результатов и эффективность
Холедохолитиаз и микролитиаз:
ЭУС имеет высокую чувствительность и специфичность (более 90%) в выявлении камней общего желчного протока, сопоставимую с ЭРХПГ и превосходящую МРХПГ при камнях малого размера. По рекомендациям ESGE и ASGE пациентам с промежуточным риском холедохолитиаза выполняют ЭУС или МРХПГ, чтобы избежать ненужной диагностической ЭРХПГ с её рисками.
Функциональные расстройства желчных путей:
По Римским критериям IV диагноз функционального расстройства желчного пузыря или сфинктера Одди ставится только после исключения органических причин. Обнаружение при ЭУС билиарного сладжа или микролитов размером в несколько миллиметров, невидимых при обычном УЗИ, меняет диагноз и может служить основанием для холецистэктомии.
Идиопатический острый панкреатит:
ЭУС позволяет найти причину (микролитиаз, опухоль, хронический панкреатит, аномалии протоков) у значительной части пациентов, у которых она не была установлена при первичном обследовании; исследование обычно выполняют после стихания острого воспаления.
Образования поджелудочной железы:
Тонкоигольная пункция или биопсия под контролем ЭУС является стандартным методом получения материала для морфологического подтверждения диагноза.

6. Ограничения и осложнения

Зависимость от оператора: точность во многом определяется опытом эндоскописта; исследование доступно преимущественно в крупных центрах.

Инвазивность: требуется седация; по сравнению с МРХПГ выше нагрузка на пациента, но ниже, чем при ЭРХПГ.

Ограничения доступа: после операций с изменённой анатомией (например, гастрошунтирования) и при стенозах пищевода или привратника осмотр может быть невозможен.

Осложнения диагностической ЭУС: редки; включают реакции на седацию, перфорацию (чаще в шейном отделе пищевода и двенадцатиперстной кишке), кровотечение.

Осложнения пункции: кровотечение, острый панкреатит, инфицирование кистозных образований; частота невысокая и возрастает при лечебных вмешательствах.

Ложноположительные находки: выявление мелких изменений, клиническое значение которых не всегда ясно; результаты интерпретируются в сопоставлении с клинической картиной.

Ключевое клиническое положение: Эндоскопическая ультрасонография — исследование ультразвуковым датчиком, расположенным на конце эндоскопа, которое благодаря близости к органам даёт изображения высокого разрешения желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы и стенки пищеварительного тракта. Метод является одним из самых чувствительных для выявления мелких камней и микролитиаза, поэтому при билиарной боли без камней по данным обычного УЗИ его используют для исключения органической причины перед диагнозом функционального расстройства. При промежуточном риске холедохолитиаза ЭУС наряду с МРХПГ позволяет избежать ненужной диагностической ЭРХПГ. Возможность тонкоигольной пункции и лечебных вмешательств (дренирование, блокада чревного сплетения) делает ЭУС ключевым методом при заболеваниях поджелудочной железы. Исследование проводится под седацией, осложнения редки, а точность во многом зависит от опыта специалиста.