Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о дискинезии желчевыводящих путей и о том, как её диагностируют и лечат по современным стандартам. Этот диагноз в нашей стране ставят очень часто — порой по одному ультразвуковому исследованию, — а вслед за ним назначают желчегонные, тюбажи и строгие диеты.
Мы разберём, что на самом деле скрывается за этим термином с позиций Римских критериев IV, чем функциональное расстройство желчного пузыря отличается от расстройства сфинктера Одди и какие обследования действительно нужны, а какие только запутывают. Отдельно поговорим о том, почему «перегиб желчного пузыря» — не болезнь.
Обсудим спазмолитики, прокинетики и препараты для снижения болевой чувствительности, их дозы и ограничения, а также ситуации, когда врачи рассматривают удаление желчного пузыря или рассечение сфинктера — и когда этого делать не стоит. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое дискинезия на самом деле
1.1. От «дискинезии» к функциональным расстройствам
Дискинезия желчевыводящих путей (нарушение согласованной работы желчного пузыря и сфинктеров, регулирующих отток желчи) — термин, привычный российским пациентам с детства. В отечественной традиции её делили на гипермоторную и гипомоторную, а лечение подбирали по типу.
Международное сообщество гастроэнтерологов подошло к проблеме иначе. В Римских критериях IV (согласительном документе 2016 года по функциональным расстройствам пищеварительной системы) речь идёт не о «дискинезии вообще», а о конкретных состояниях с чёткими диагностическими признаками1.
Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди по Римским критериям IV:
- Функциональное расстройство желчного пузыря — билиарная боль при отсутствии камней и другой структурной патологии.
- Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди — билиарная боль с повышением печёночных ферментов или расширением желчного протока.
- Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди — повторные эпизоды панкреатита без других установленных причин.
Сфинктер Одди (мышечный клапан в месте впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку) регулирует поступление желчи и сока поджелудочной железы в кишечник. Когда он не расслабляется вовремя, давление в протоках растёт, и это может ощущаться как боль.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих клинических рекомендациях также опирается на Римские критерии и подчёркивает: функциональное расстройство — это диагноз исключения, который ставится только после того, как отвергнуты камни, воспаление, опухоли и другие органические причины2.
1.2. Билиарная боль: главный симптом
Центральное понятие всех трёх расстройств — билиарная боль. Это не любая тяжесть в правом боку, а боль с вполне определёнными характеристиками. Без неё диагноз функционального расстройства пузыря или сфинктера по Римским критериям поставить нельзя1.
Признаки билиарной боли по Римским критериям IV:
- Боль локализуется под ложечкой и (или) в правом подреберье.
- Эпизоды длятся 30 минут и дольше.
- Приступы повторяются с разными интервалами, но не ежедневно.
- Боль нарастает до постоянного уровня, а не накатывает волнами.
- Боль достаточно сильная, чтобы нарушить повседневную активность или привести к обращению в неотложную помощь.
- Боль существенно не связана с опорожнением кишечника и не уменьшается после него.
- Боль не облегчается сменой положения тела или приёмом средств, снижающих кислотность.
Диагноз подкрепляют и дополнительные признаки: тошнота и рвота во время приступа, отдача боли в спину или под правую лопатку, пробуждение от боли среди ночи. А вот жалобы, которые в эту картину не укладываются и часто ошибочно приписываются «желчи»:
- Ежедневная ноющая тяжесть в правом боку после еды.
- Горечь во рту и неприятный привкус по утрам.
- Вздутие живота и урчание.
- Изжога и отрыжка.
- Кратковременные колющие боли длительностью несколько секунд или минут.
Такие жалобы гораздо чаще связаны с функциональной диспепсией (расстройством работы желудка без органических изменений) или синдромом раздражённого кишечника. Они требуют совсем другого лечения, и желчегонные средства здесь не помогут.
1.3. Почему этот диагноз ставят слишком часто
Функциональное расстройство желчного пузыря с типичной билиарной болью встречается нечасто, и даже при билиарной боли без камней обследование подтверждает его лишь у части пациентов. Между тем «дискинезию» в бытовой практике находят у огромного числа взрослых и детей.
Главная причина гипердиагностики — интерпретация анатомических вариантов как болезни. Перегиб или перетяжка желчного пузыря, его S-образная форма и «деформация» — это особенности строения, которые встречаются у множества здоровых людей и сами по себе не вызывают ни застоя желчи, ни боли3.
Находки ультразвукового исследования, которые не являются болезнью и не требуют лечения:
- Перегиб желчного пузыря в области шейки или тела.
- Перетяжка (перегородка) в полости пузыря без признаков застоя.
- Необычная форма пузыря — вытянутая, S-образная или в виде «фригийского колпака».
- Небольшие колебания размеров пузыря в зависимости от времени последнего приёма пищи.
Миф
Перегиб желчного пузыря на ультразвуковом исследовании — это дискинезия, которую нужно лечить желчегонными.
Факт
Перегиб — вариант анатомического строения пузыря, который не нарушает его работу и не требует лечения. Диагноз функционального расстройства ставится только при наличии типичной билиарной боли и после исключения органических причин, а не по форме пузыря.
Вторая причина — объяснение любого дискомфорта в животе «застоем желчи». Это понятие интуитивно понятное, но в научной литературе оно не является самостоятельным диагнозом. Вялая сократимость пузыря действительно повышает риск сладжа и камней, но редко сама по себе становится причиной повседневных жалоб.
Часть 2. Как устанавливают диагноз
2.1. Исключить органические причины
Первая задача врача при билиарной боли — найти структурную причину, если она есть. Самая частая из них — камни, в том числе мелкие, которые ультразвуковое исследование может пропустить. Микролитиаз (камни размером менее 3 мм) и сладж нередко обнаруживаются только при более чувствительных методах4.
Базовый набор обследований при подозрении на функциональное расстройство:
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости натощак, при необходимости повторное.
- Биохимический анализ крови: печёночные ферменты, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза.
- Амилаза и липаза крови, особенно если анализ сдан во время или сразу после приступа.
- Гастроскопия для исключения язвенной болезни и других причин боли под ложечкой.
- Эндоскопическая ультрасонография (ультразвуковое исследование через эндоскоп изнутри желудка и двенадцатиперстной кишки) для поиска микролитиаза.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (бесконтрастное изображение протоков на томографе) при подозрении на патологию протоков.
Только если все эти исследования не находят причины, а боль соответствует критериям билиарной, можно обсуждать функциональное расстройство. Пропуск этого этапа ведёт к тому, что за «дискинезией» годами скрываются камни, язва или хронический панкреатит.
2.2. Оценка сократимости желчного пузыря
Международным стандартом оценки работы пузыря считается холесцинтиграфия (радиоизотопное исследование, при котором в вену вводят вещество, накапливающееся в желчи) со стимуляцией холецистокинином (гормоном, вызывающим сокращение пузыря). Метод позволяет рассчитать фракцию выброса — долю желчи, которую пузырь выталкивает при сокращении5.
Сниженной по Римским критериям IV считается фракция выброса менее 40 %. Однако даже Римские критерии называют этот показатель лишь поддерживающим, а не обязательным: низкая фракция выброса встречается и у людей без жалоб, а нормальная не исключает расстройства1.
В России холесцинтиграфия с холецистокинином доступна ограниченно, и чаще применяют динамическое ультразвуковое исследование: объём пузыря измеряют натощак и через 30–60 минут после желчегонного завтрака, например двух яичных желтков или раствора сорбита. Метод доступен, но менее стандартизирован, и его результаты сильно зависят от исследователя2.
Факторы, способные исказить результат оценки сократимости:
- Приём опиоидных анальгетиков, холинолитиков и блокаторов кальциевых каналов.
- Недавний приём пищи или, наоборот, длительное голодание перед исследованием.
- Беременность и приём препаратов с эстрогенами и прогестинами.
- Сахарный диабет с поражением вегетативной нервной системы.
- Целиакия, ожирение и быстрое снижение массы тела.
2.3. Расстройство сфинктера Одди
Расстройство билиарного сфинктера Одди чаще всего диагностируют у людей, перенёсших удаление желчного пузыря, у которых сохраняются приступы билиарной боли. Римские критерии IV требуют объективных признаков: повышения печёночных ферментов или расширения желчного протока, но не обоих одновременно1.
Критерии функционального расстройства билиарного сфинктера Одди по Римским критериям IV:
- Приступы соответствуют критериям билиарной боли.
- Повышены печёночные ферменты или расширен желчный проток, но не то и другое одновременно.
- Камни в протоках и другие структурные изменения исключены.
- Поддерживающие признаки — нормальные амилаза и липаза, изменения при манометрии сфинктера или холесцинтиграфии.
Сочетание расширенного протока и повышенных ферментов чаще говорит уже о механическом препятствии — стенозе (сужении) сфинктера или камне. Это состояние относится не к функциональным, а к органическим и лечится эндоскопически.
Важнейшее изменение Римских критериев IV — отказ от прежнего «третьего типа» дисфункции сфинктера, когда у пациента есть только боль без каких-либо объективных изменений. Основанием стало рандомизированное исследование, о котором мы подробно расскажем в четвёртой части статьи6.
Манометрия сфинктера Одди (измерение давления в сфинктере тонким катетером во время эндоскопии) долго считалась эталоном диагностики. Но процедура доступна в единичных центрах, плохо воспроизводима и сама по себе несёт заметный риск панкреатита, поэтому её роль сегодня значительно сужена.
Часть 3. Лекарственное лечение
3.1. Общие принципы и питание
Честно скажем сразу: доказательная база лекарственного лечения функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди скромная. Крупных рандомизированных исследований мало, и многие рекомендации основаны на механизме действия препаратов и клиническом опыте3.
Тем не менее у части пациентов курс препаратов заметно уменьшает частоту и силу приступов. Лечение подбирается с учётом ведущего механизма: спазма сфинктера, вялого опорожнения пузыря или повышенной чувствительности внутренних органов к боли.
Базовые рекомендации по питанию, которые входят в лечение всех вариантов:
- Регулярное дробное питание 4–5 раз в день без длительных перерывов.
- Отказ от обильных жирных и жареных блюд, особенно вечером.
- Умеренное количество растительных масел и пищевых волокон в рационе.
- Ограничение алкоголя, который может провоцировать спазм сфинктера.
- Нормализация массы тела без резких диет и голоданий.
Строгие пожизненные диеты с запретом целых групп продуктов не нужны. Задача питания — избегать ситуаций, провоцирующих приступ, а не лечить сам желчный пузырь.
3.2. Спазмолитики: основа симптоматического лечения
Спазмолитики (препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру внутренних органов) снижают тонус сфинктера Одди и стенки протоков, облегчая отток желчи и уменьшая боль. Российские клинические рекомендации рассматривают их как основу симптоматической терапии при функциональных расстройствах сфинктера2.
Основные группы спазмолитиков, применяемых при билиарной боли:
- Миотропные неселективные — дротаверин и папаверин, действующие на гладкие мышцы всех органов.
- Миотропные с преимущественным действием на пищеварительный тракт — мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид.
- Селективный спазмолитик сфинктера Одди — гимекромон, обладающий также желчегонным действием.
- М-холинолитики (блокаторы рецепторов ацетилхолина) — гиосцина бутилбромид.
- Регулятор моторики — тримебутин, действующий на опиоидные рецепторы кишечника.
Гимекромон занимает в российской практике особое место. Он избирательно расслабляет сфинктер Одди и одновременно усиливает образование желчи, практически не влияя на артериальное давление и гладкую мускулатуру сосудов. Его назначают по 200–400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды, курсами по 2–3 недели, не более 1200 мг в сутки7.
Мебеверин и пинаверия бромид хорошо известны по лечению синдрома раздражённого кишечника. Их преимущество — минимум системных эффектов: они почти не вызывают сухости во рту, задержки мочи и учащения пульса, характерных для холинолитиков.
Гиосцина бутилбромид действует быстро и удобен для купирования приступа, но для длительного приёма подходит хуже. У спазмолитиков в целом есть ограничения, о которых стоит помнить:
- Холинолитики противопоказаны при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы с задержкой мочи.
- Дротаверин и папаверин могут снижать артериальное давление, особенно при внутривенном введении.
- Гимекромон противопоказан при закупорке желчных протоков, тяжёлой печёночной недостаточности и язвенном колите.
- Пинаверия бромид может раздражать пищевод, если принять его лёжа или без воды.
- Любой спазмолитик способен замаскировать начинающийся холецистит или панкреатит.
Ниже приведены препараты и ориентировочные дозы, которые указаны в клинических рекомендациях и инструкциях по применению.
Названия препаратов и дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Выбор препарата, дозы и длительности курса зависит от варианта расстройства, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств и определяется врачом.
Таблица 1. Препараты при функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктера Одди у взрослых
| Группа | Международное название | Примеры торговых названий | Ориентировочная доза | Особенности |
|---|---|---|---|---|
| Миотропные спазмолитики | Дротаверин | Но-шпа, Спазмол | 40–80 мг 2–3 раза в день, не более 240 мг в сутки | Возможно снижение давления и головокружение |
| Миотропные спазмолитики | Мебеверин | Дюспаталин, Ниаспам | 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды | Минимум системных эффектов |
| Миотропные спазмолитики | Пинаверия бромид | Дицетел | 50–100 мг 3 раза в день во время еды | Запивать большим количеством воды, не принимать лёжа |
| Селективный спазмолитик сфинктера Одди | Гимекромон | Одестон | 200–400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды | Курс 2–3 недели, противопоказан при закупорке протоков |
| М-холинолитики | Гиосцина бутилбромид | Бускопан | 10–20 мг 3–5 раз в день | Сухость во рту, задержка мочи, противопоказан при глаукоме |
| Регуляторы моторики | Тримебутин | Тримедат | 100–200 мг 3 раза в день | Действует и на ускоренную, и на замедленную моторику |
| Прокинетики | Итоприд | Ганатон, Итомед | 50 мг 3 раза в день до еды | Применяется при сочетании с функциональной диспепсией |
| Прокинетики | Домперидон | Мотилиум | 10 мг до 3 раз в день, не более 30 мг в сутки | Курс не дольше 7 дней из-за риска нарушений ритма |
| Нейромодуляторы | Амитриптилин | Амитриптилин | 10–25 мг на ночь | Снижает болевую чувствительность, эффект через 4–8 недель |
3.3. Прокинетики и холекинетики при вялом пузыре
При сниженной сократимости желчного пузыря в отечественной практике традиционно применяют средства, усиливающие его опорожнение. К ним относятся прокинетики (препараты, ускоряющие моторику пищеварительного тракта) и холекинетики (вещества, вызывающие сокращение пузыря).
Из прокинетиков используют итоприд и домперидон. Их эффект на сам желчный пузырь изучен мало, и чаще их назначают, когда билиарные жалобы сочетаются с функциональной диспепсией: чувством переполнения и ранним насыщением.
Домперидон требует особой осторожности. После анализа данных о нарушениях сердечного ритма и внезапной смерти европейские регуляторы ограничили его применение дозой не более 30 мг в сутки и курсом не дольше 7 дней. Его не сочетают с препаратами, удлиняющими интервал QT на электрокардиограмме8.
Холекинетики — магния сульфат, сорбит, ксилит — исторически применяли в виде курсов и тюбажей. Их подробная классификация, доказательства и противопоказания разобраны в отдельной статье о желчегонных средствах. Здесь отметим главное: при функциональных расстройствах эти средства не являются основой лечения, а при камнях могут быть опасны.
Миф
Основное лечение дискинезии — желчегонные препараты и тюбажи, чтобы желчь не застаивалась.
Факт
Желчегонные средства не входят в число методов с доказанной эффективностью при функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктера Одди. Основой симптоматического лечения служат спазмолитики, а при скрытых камнях желчегонные и тюбажи могут спровоцировать колику и закупорку протока.
3.4. Препараты, снижающие чувствительность к боли
У значительной части пациентов с функциональной билиарной болью ведущую роль играет висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность внутренних органов к обычным растяжениям и сокращениям). В этом случае даже нормальная работа пузыря и сфинктера воспринимается как боль.
Для таких ситуаций международные эксперты предлагают нейромодуляторы (препараты, влияющие на передачу болевых сигналов между кишечником и мозгом). Речь идёт о малых дозах трициклических антидепрессантов, например амитриптилина 10–25 мг на ночь, или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, например дулоксетина9.
Важно понимать: в таких дозах эти препараты назначают не как антидепрессанты, а как обезболивающие, снижающие «громкость» болевых сигналов. Эффект развивается постепенно, за 4–8 недель, и оценивать результат раньше не имеет смысла. Небольшие открытые исследования при расстройстве сфинктера Одди показали обнадёживающие результаты.
Признаки, при которых стоит обсудить с врачом нейромодуляторы:
- Боль сохраняется, несмотря на курсы спазмолитиков.
- Боль сохранилась или вернулась после удаления желчного пузыря.
- Есть сопутствующие функциональные расстройства — синдром раздражённого кишечника или функциональная диспепсия.
- Боль сопровождается тревогой, нарушениями сна или сниженным настроением.
3.5. Урсодезоксихолевая кислота при сладже и микролитиазе
Если при обследовании обнаружены билиарный сладж или микролитиаз, речь идёт уже не о чисто функциональном расстройстве. В этом случае российские эксперты предлагают курс урсодезоксихолевой кислоты из расчёта около 10 мг на килограмм массы тела в сутки, обычно на 1–3 месяца с контролем ультразвукового исследования, при необходимости в сочетании с гимекромоном10.
При функциональном расстройстве без сладжа доказательств пользы урсодезоксихолевой кислоты недостаточно. Подробнее о её показаниях мы рассказываем в отдельной статье, посвящённой этому препарату.
Часть 4. Операция и эндоскопия: когда нужны и когда вредны
4.1. Удаление желчного пузыря при функциональном расстройстве
Римские критерии IV допускают холецистэктомию (удаление желчного пузыря) при функциональном расстройстве пузыря, но с важными оговорками. Её рассматривают, когда типичная билиарная боль повторяется, органические причины исключены, а фракция выброса пузыря снижена1.
Доказательная база здесь неоднозначна. По данным наблюдательных исследований, многие пациенты после операции отмечают уменьшение или исчезновение приступов. Но рандомизированных исследований мало, а у заметной части оперированных боль сохраняется, что заставляет предполагать иную её причину.
Обстоятельства, при которых шансы на успех операции выше:
- Боль полностью соответствует критериям билиарной, а не просто «тяжесть в боку».
- Фракция выброса пузыря по холесцинтиграфии менее 40 %.
- Стимуляция холецистокинином воспроизводит привычную боль.
- Исключены функциональная диспепсия и синдром раздражённого кишечника как ведущие причины жалоб.
- Курсы спазмолитиков и изменение питания не дали стойкого результата.
Решение об операции принимается совместно гастроэнтерологом и хирургом после подробного обсуждения с пациентом. Важно заранее понимать, что удаление пузыря при функциональном расстройстве не гарантирует избавления от боли так же надёжно, как при желчнокаменной болезни.
Миф
Если удалить «плохо работающий» желчный пузырь, все проблемы с пищеварением исчезнут.
Факт
При функциональном расстройстве операция помогает только при типичной билиарной боли и тщательно исключённых других причинах. Тяжесть после еды, вздутие и горечь во рту обычно связаны с желудком или кишечником и после удаления пузыря никуда не уходят.
4.2. Рассечение сфинктера Одди: урок исследования EPISOD
Долгие годы пациентам с болью после удаления пузыря без объективных изменений выполняли эндоскопическую сфинктеротомию (рассечение сфинктера Одди во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии). Считалось, что это устранит спазм и избавит от боли.
Рандомизированное исследование EPISOD, опубликованное в 2014 году, сравнило настоящую сфинктеротомию с имитацией процедуры у 214 таких пациентов. Через год успех лечения составил 23 % в группе сфинктеротомии и 37 % в группе имитации, то есть рассечение сфинктера оказалось не лучше «пустой» процедуры6.
При этом сама эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у таких пациентов связана с высоким риском острого панкреатита — в исследовании он развился у 11–15 % участников. Поэтому при боли без повышения ферментов и расширения протока рассечение сфинктера сегодня не рекомендуется.
При боли после удаления желчного пузыря без повышения печёночных ферментов и без расширения желчного протока эндоскопическое рассечение сфинктера Одди не помогает лучше имитации процедуры и несёт высокий риск острого панкреатита. Если вам предлагают такое вмешательство только на основании жалоб, стоит получить мнение второго специалиста в центре с большим опытом.
При функциональном расстройстве билиарного сфинктера с объективными признаками сфинктеротомия остаётся возможной опцией, но только в специализированном центре и после неэффективности лекарственного лечения. Решение принимается индивидуально с учётом риска осложнений.
4.3. Чего стоит избегать
Функциональные расстройства не угрожают жизни, но неправильное лечение может навредить. Наиболее частые ошибки связаны с самолечением и избыточными вмешательствами11.
Типичные ошибки при лечении «дискинезии»:
- Многолетний приём желчегонных средств без подтверждённого диагноза.
- Регулярные тюбажи без предварительного исключения камней.
- Лечение по одному заключению ультразвукового исследования о «перегибе» или «деформации».
- Самостоятельный длительный приём домперидона без учёта рисков для сердца.
- Строгие диеты, ведущие к дефициту питательных веществ и быстрому похудению.
- Согласие на эндоскопическое рассечение сфинктера при боли без объективных изменений.
Миф
Дискинезия со временем обязательно перейдёт в желчнокаменную болезнь.
Факт
Сниженная сократимость пузыря действительно связана с повышенным риском сладжа и камней, но у большинства людей функциональное расстройство не прогрессирует. Регулярное питание и нормальная масса тела снижают этот риск надёжнее любых курсов желчегонных средств.
Если свести всё сказанное к последовательности действий, путь от первых жалоб к лечению выглядит так.
4.4. Пошаговый план при подозрении на дискинезию желчевыводящих путей
01
Опишите врачу характер боли: где болит, сколько длится приступ, как часто повторяется и что его провоцирует.
02
Пройдите ультразвуковое исследование натощак, анализы крови и при необходимости гастроскопию.
03
При типичной билиарной боли и отсутствии камней обсудите поиск микролитиаза и оценку сократимости пузыря.
04
Не начинайте желчегонные средства и тюбажи до исключения камней.
05
При подтверждённом функциональном расстройстве пройдите назначенный курс спазмолитиков и наладьте регулярное питание.
06
При стойкой боли обсудите с врачом нейромодуляторы и лишь затем хирургические варианты.
07
Перед любым эндоскопическим вмешательством на сфинктере уточните, есть ли объективные признаки его нарушения.
Функциональные расстройства лечатся планово. Но под маской «очередного приступа дискинезии» иногда скрываются состояния, требующие экстренной помощи.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне боли в правом подреберье появился хотя бы один из признаков:
Последний пункт особенно важен: боль под ложечкой у людей старшего возраста иногда оказывается проявлением инфаркта миокарда, и принимать её за «желчный приступ» опасно12.
Краткое резюме
Привычный диагноз «дискинезия желчевыводящих путей» в современной классификации заменён конкретными состояниями: функциональным расстройством желчного пузыря и функциональными расстройствами билиарного и панкреатического сфинктера Одди. Ключевой симптом — билиарная боль: приступы под ложечкой или в правом подреберье длительностью от 30 минут, нарастающие до постоянного уровня и нарушающие повседневную активность. Перегиб пузыря, горечь во рту и ежедневная тяжесть после еды диагнозом не являются.
Функциональное расстройство — диагноз исключения. Сначала необходимо отвергнуть камни, включая микролитиаз, язвенную болезнь, панкреатит и патологию протоков. Сократимость пузыря оценивают холесцинтиграфией с холецистокинином, где сниженной считается фракция выброса менее 40 %, или динамическим ультразвуковым исследованием. Расстройство сфинктера Одди требует объективных признаков — повышения печёночных ферментов или расширения протока.
Основой лекарственного лечения служат спазмолитики: дротаверин, мебеверин, пинаверия бромид, гимекромон, гиосцина бутилбромид, тримебутин. При стойкой боли и повышенной висцеральной чувствительности применяют малые дозы амитриптилина или дулоксетина. Прокинетики используют ограниченно, а домперидон — не дольше 7 дней. Желчегонные средства и тюбажи основой лечения не являются и опасны при камнях.
Удаление желчного пузыря рассматривают при типичной билиарной боли и сниженной фракции выброса, но результат менее предсказуем, чем при камнях. Рассечение сфинктера Одди при боли без объективных изменений, как показало исследование EPISOD, не лучше имитации и несёт высокий риск панкреатита, поэтому сегодня от неё в такой ситуации отказываются.
Источники
- Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Rome IV. Gastroenterology. США, 2016.
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2018.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
- EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. European Association for the Study of the Liver, Journal of Hepatology. Международное издание, 2016.
- HIDA scan. Mayo Clinic. США, 2023.
- Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association. США, 2014.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению спазмолитических препаратов. Минздрав России. Россия, 2024.
- Domperidone-containing medicines: restrictions on use. European Medicines Agency. Европейский союз, 2014.
- Neuromodulators for functional gastrointestinal disorders (disorders of gut-brain interaction): a Rome Foundation working team report. Gastroenterology. США, 2018.
- Диагностика и лечение больных со сладжем в желчном пузыре. Резолюция Экспертного совета. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2018.
- Фармакология. Учебник. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2022.
- Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Не начинайте приём спазмолитиков, прокинетиков и антидепрессантов самостоятельно и не соглашайтесь на вмешательства без подтверждённого диагноза — тактику лечения определяет только специалист после обследования.
Автор:
