Энтеральное питание

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ENTERAL NUTRITION)

1. Определение

Энтеральное питание — вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества поступают в желудочно-кишечный тракт в виде специальных смесей и всасываются естественным путём через слизистую кишечника. В узком клиническом смысле под энтеральным питанием понимают введение питательных смесей через зонд (назогастральный, назоеюнальный) или стому (гастростому, еюностому) пациентам, которые не могут или не должны питаться самостоятельно; по терминологии Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) к энтеральному питанию относят и пероральный приём лечебных смесей (сипинг). При сохранённой функции кишечника энтеральное питание предпочтительнее парентерального: оно поддерживает целостность слизистой оболочки, уменьшает проникновение бактерий в кровь и связано с меньшим числом инфекционных осложнений. При тяжёлом остром панкреатите и обострении хронического панкреатита, когда пациент не может есть несколько дней, энтеральное питание является методом выбора.

2. Принцип метода

Поступление питательных веществ в просвет кишки стимулирует моторику, кровоток и секрецию, поддерживает барьерную функцию слизистой оболочки, лимфоидную ткань кишечника и нормальную микробиоту. При голодании слизистая истончается, повышается её проницаемость, и создаются условия для транслокации бактерий и их токсинов в кровь, что особенно опасно при тяжёлом панкреатите с некрозом. Энтеральное питание ослабляет эти процессы и тем самым уменьшает риск инфекционных осложнений.

3. Показания

• Невозможность адекватного питания через рот: если ожидается, что пациент не сможет есть дольше нескольких дней или будет получать менее половины потребности более 1–2 недель.

• Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита: при невозможности приёма пищи — энтеральное питание предпочтительнее парентерального; назогастральный зонд в большинстве случаев так же эффективен и безопасен, как назоеюнальный, который используют при плохой переносимости или нарушении опорожнения желудка.

• Нарушения глотания: инсульт, нейродегенеративные заболевания, опухоли головы и шеи, пищевода.

• Критические состояния: раннее энтеральное питание в течение первых 48 часов у пациентов отделения реанимации при отсутствии противопоказаний (рекомендации ESPEN).

• Болезнь Крона у детей: исключительное энтеральное питание специальными смесями в течение 6–8 недель как первая линия индукции ремиссии.

• Недостаточность питания: при онкологических заболеваниях, хронических болезнях органов пищеварения, в пред- и послеоперационном периоде.

4. Подготовка и проведение

• Выбор доступа: назогастральный или назоеюнальный зонд — при предполагаемой длительности до 4–6 недель; при более длительной потребности — гастростома (чаще чрескожная эндоскопическая) или еюностома.

• Контроль положения зонда: перед началом кормления положение назогастрального зонда подтверждают рентгенологически или по кислой реакции аспирата; назоеюнальные зонды устанавливают эндоскопически или под рентгенологическим контролем.

• Режимы введения: болюсный (порциями несколько раз в день, только в желудок), прерывистый или непрерывный капельный с помощью помпы (обязателен при введении в тонкую кишку).

• Постепенное увеличение объёма: начинают с небольшой скорости и наращивают до целевых значений за несколько суток; у пациентов с высоким риском рефидинг-синдрома стартовая калорийность ограничивается (по рекомендациям NICE — не более 10 ккал/кг/сут) с контролем фосфора, калия и магния и назначением тиамина.

• Профилактика аспирации: возвышенное положение головного конца кровати на 30–45 градусов во время и после кормления.

• Уход за зондом: промывание водой до и после введения смеси и лекарств, контроль фиксации и состояния кожи вокруг стомы.

5. Эффективность

По сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание при тяжёлом остром панкреатите связано с меньшей частотой инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и, по данным метаанализов, с более низкой летальностью. Эффективность оценивают по переносимости (отсутствию рвоты, выраженного вздутия, диареи), достижению целевой калорийности и белка, динамике массы тела и лабораторных показателей нутритивного статуса. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы к полимерным смесям добавляют ферментные препараты или используют олигомерные смеси.

6. Ограничения и осложнения

Противопоказания:

• Механическая кишечная непроходимость.

• Некомпенсированный шок с нарушением кровоснабжения кишечника, ишемия кишечника.

• Профузное желудочно-кишечное кровотечение.

• Высокопродуктивные свищи тонкой кишки без возможности питания дистальнее свища.

• Неукротимая рвота и тяжёлая диарея, не поддающиеся коррекции.

---

Ключевое клиническое положение: Энтеральное питание — введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт через рот, зонд или стому — является предпочтительным видом нутритивной поддержки при сохранённой функции кишечника. Оно поддерживает барьерную функцию слизистой, снижает риск инфекционных осложнений и при тяжёлом остром панкреатите или обострении хронического панкреатита превосходит парентеральное питание, причём в большинстве случаев достаточно назогастрального зонда. Для безопасного проведения необходимы подтверждение положения зонда, постепенное увеличение объёма, профилактика аспирации и учёт риска рефидинг-синдрома. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы используют олигомерные смеси или добавляют ферментные препараты.