Феохромоцитома

ФЕОХРОМОЦИТОМА (ХРОМАФФИНОМА НАДПОЧЕЧНИКА; PHEOCHROMOCYTOMA)

1. Определение

Феохромоцитома представляет собой опухоль из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечника, которая в большинстве случаев продуцирует катехоламины — норадреналин, адреналин, реже дофамин. Избыток катехоламинов проявляется стойкой или пароксизмальной артериальной гипертензией, приступами головной боли, сердцебиения и потливости и может приводить к жизнеугрожающим гипертоническим кризам, аритмиям, катехоламиновой кардиомиопатии, инсульту и отёку лёгких. Сходные опухоли, расположенные вне надпочечника (в симпатических и парасимпатических ганглиях), называются параганглиомами; вместе с феохромоцитомами они объединяются в группу феохромоцитом и параганглиом.

Феохромоцитома — редкая причина артериальной гипертензии, однако её своевременное выявление принципиально важно, поскольку хирургическое удаление опухоли после адекватной подготовки обычно приводит к излечению, а нераспознанная опухоль может стать причиной внезапной смерти, особенно при хирургических вмешательствах, наркозе, приёме некоторых лекарств и во время беременности и родов.

2. Этиология и патогенез

Наследственность. Значительная часть феохромоцитом и параганглиом (по современным данным, не менее трети) связана с герминальными мутациями. Известно более 20 генов предрасположенности, в том числе RET (синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа), VHL (болезнь фон Хиппеля–Линдау), NF1 (нейрофиброматоз 1 типа), гены субъединиц сукцинатдегидрогеназы (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2), TMEM127, MAX. В связи с этим генетическое консультирование и тестирование рекомендуется всем пациентам.

Патогенез симптомов. Катехоламины, действуя на альфа-адренорецепторы, вызывают вазоконстрикцию и повышение артериального давления, а через бета-адренорецепторы — тахикардию, аритмии, усиление гликогенолиза и липолиза. Длительный избыток катехоламинов приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови (отсюда склонность к ортостатической гипотензии), нарушению углеводного обмена и повреждению миокарда.

Злокачественный потенциал. Согласно классификации ВОЗ, все феохромоцитомы рассматриваются как опухоли с метастатическим потенциалом; о злокачественности судят по наличию метастазов. Риск метастазирования наиболее высок при мутациях SDHB и крупных опухолях.

3. Клиническая картина

• Артериальная гипертензия: пароксизмальная (кризы), стойкая или стойкая с кризами; у части пациентов давление нормальное.

• Классическая триада: головная боль, сердцебиение, профузная потливость во время приступа.

• Другие проявления: бледность, тремор, тревога и чувство страха, боль в груди и животе, тошнота, похудание, гипергликемия, ортостатическая гипотензия.

• Провоцирующие факторы: физическое усилие, пальпация живота, изменение положения тела, мочеиспускание (при параганглиоме мочевого пузыря), наркоз и хирургические вмешательства, а также лекарственные средства — метоклопрамид, глюкокортикоиды, некоторые антидепрессанты, бета-адреноблокаторы без предварительной альфа-блокады.

• Случайная находка: всё чаще опухоль выявляется как инциденталома надпочечника при компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Особенности при беременности:

Феохромоцитома у беременных встречается крайне редко, но опасна для матери и плода. Растущая матка, шевеления плода, схватки и родоразрешение могут провоцировать выброс катехоламинов. Заболевание нередко ошибочно принимают за преэклампсию; насторожить должны гипертензия до 20-й недели беременности, пароксизмальный характер подъёмов давления с сердцебиением и потливостью, ортостатическая гипотензия и отсутствие протеинурии.

4. Диагностика

• Биохимическое подтверждение: определение свободных метанефринов в плазме крови или фракционированных метанефринов в суточной моче — методов первой линии с высокой чувствительностью. Повышение в несколько раз выше верхней границы нормы делает диагноз весьма вероятным; при пограничных значениях исследование повторяют, исключив интерферирующие препараты, проводят пробу с клонидином. Определение катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче менее информативно.

• Топическая диагностика: после биохимического подтверждения проводят компьютерную томографию (предпочтительна вне беременности) или магнитно-резонансную томографию. Функциональные методы — позитронно-эмиссионная томография с меченными аналогами соматостатина или ¹⁸F-ДОФА, сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином — применяются для выявления метастатических и множественных опухолей.

• Генетическое тестирование: рекомендуется всем пациентам.

• При беременности: используется магнитно-резонансная томография без контрастирования гадолинием и ультразвуковое исследование; радионуклидные методы противопоказаны. Определение метанефринов при беременности сохраняет диагностическую ценность.

5. Лечение

Хирургическое лечение. Методом выбора является адреналэктомия, как правило лапароскопическая; при крупных и инвазивных опухолях может потребоваться открытый доступ. При наследственных двусторонних опухолях рассматривается кортикосберегающая операция.

Предоперационная подготовка обязательна и проводится в течение 7–14 дней:

• Альфа-адреноблокаторы: препараты первой линии; в российских клинических рекомендациях — доксазозин с титрованием дозы, за рубежом применяется также феноксибензамин.

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) — дополнительно или как альтернатива.

• Бета-адреноблокаторы: назначаются только после достижения альфа-блокады для контроля тахикардии; их применение без альфа-блокады может спровоцировать гипертонический криз.

• Восполнение объёма циркулирующей крови: диета с повышенным содержанием соли и жидкости.

Ведение при беременности. Альфа-блокаду начинают сразу после установления диагноза. Если опухоль выявлена в первой половине беременности, адреналэктомию чаще выполняют во втором триместре после подготовки; при диагностике в третьем триместре опухоль удаляют одновременно с кесаревым сечением или после родов. Родоразрешение и анестезию планирует мультидисциплинарная команда (акушер, эндокринолог, анестезиолог, хирург).

Метастатическая форма: хирургическое удаление очагов, радионуклидная терапия, химиотерапия, таргетные препараты; контроль симптомов альфа-блокаторами.

6. Осложнения и прогноз

• Сердечно-сосудистые: гипертонический криз, инфаркт миокарда, катехоламиновая (в том числе такоцубо) кардиомиопатия, аритмии, отёк лёгких, инсульт, расслоение аорты.

• Метаболические: нарушения углеводного обмена, вплоть до сахарного диабета.

• Послеоперационные: артериальная гипотензия и гипогликемия в первые сутки после удаления опухоли.

• При беременности: гипертонический криз, отслойка плаценты, задержка роста и гибель плода, материнская смертность при нераспознанной опухоли.

После радикального удаления опухоли давление у большинства пациентов нормализуется. Однако сохраняется риск рецидива и новых опухолей, особенно при наследственных формах, поэтому рекомендуется пожизненное наблюдение с регулярным определением метанефринов. Беременность после удаления опухоли планируют заранее, а при наследственных синдромах — с участием генетика.

Ключевое клиническое положение: Феохромоцитома — продуцирующая катехоламины опухоль мозгового вещества надпочечника, проявляющаяся пароксизмальной или стойкой гипертензией с головной болью, сердцебиением и потливостью и способная вызвать жизнеугрожающий гипертонический криз. Диагностика начинается с определения свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи, затем выполняется визуализация (у беременных — МРТ без контраста и УЗИ) и генетическое тестирование, поскольку не менее трети опухолей наследственные. Единственный радикальный метод — адреналэктомия после 7–14-дневной подготовки альфа-адреноблокаторами; бета-блокаторы назначают только после альфа-блокады. Во время беременности опухоль чаще удаляют во втором триместре, а в третьем — при кесаревом сечении или после родов; после лечения необходимо пожизненное наблюдение.