Фиброзирующая колонопатия

ФИБРОЗИРУЮЩАЯ КОЛОНОПАТИЯ (FIBROSING COLONOPATHY)

1. Определение

Фиброзирующая колонопатия — редкое ятрогенное поражение толстой кишки, при котором в её стенке, преимущественно в подслизистом слое, разрастается соединительная ткань, что приводит к утолщению стенки, укорочению кишки и формированию рубцовых сужений (стриктур). Заболевание описано главным образом у детей с муковисцидозом, получавших очень высокие дозы панкреатических ферментов, как правило свыше 10 000 единиц липазы на килограмм массы тела в сутки. Именно с этим осложнением связан принятый в международных и российских рекомендациях верхний предел дозы заместительной ферментной терапии при муковисцидозе — 10 000 ЕД липазы/кг/сут.

2. Этиология и патогенез

Первые случаи стриктур восходящей ободочной кишки у детей с муковисцидозом были опубликованы в 1994 году в Великобритании, вскоре после внедрения высококонцентрированных препаратов панкреатина в микросферах. Последующие эпидемиологические исследования, в том числе исследование «случай–контроль» в США, показали отчётливую зависимость риска от суточной дозы липазы: чем выше доза в пересчёте на массу тела, тем выше вероятность осложнения. На основании этих данных в 1995 году консенсусная конференция Фонда муковисцидоза США рекомендовала ограничить дозу 2500 ЕД липазы/кг на приём пищи и 10 000 ЕД липазы/кг в сутки; эти пределы сохранены в современных европейских рекомендациях ESPEN–ESPGHAN–ECFS и отечественных клинических рекомендациях по муковисцидозу.

Предполагаемые механизмы:

• Прямое повреждающее действие высоких концентраций ферментов: избыток протеаз в просвете толстой кишки может повреждать слизистую и запускать воспаление и фиброз.

• Роль компонентов кишечнорастворимой оболочки: обсуждалось токсическое действие сополимера метакриловой кислоты, входившего в оболочку некоторых препаратов, однако окончательно эта гипотеза не доказана.

• Особенности кишечника при муковисцидозе: вязкий секрет, замедленный транзит, хроническое воспаление и предшествующие операции на кишечнике могут повышать уязвимость стенки.

Морфологически характерны подслизистый фиброз с отложением коллагена, нередко эозинофильная инфильтрация, при относительно сохранной слизистой оболочке. Поражение чаще всего затрагивает восходящую ободочную кишку, но может распространяться на всю толстую кишку.

3. Клиническая картина

• Схваткообразные боли в животе, вздутие.

• Признаки частичной или полной кишечной непроходимости: рвота, задержка стула и газов.

• Изменение характера стула: диарея, иногда с примесью крови.

• Хилёзный асцит (в отдельных случаях).

• Отставание в прибавке массы тела и росте, которое нередко ошибочно расценивают как недостаточность доз ферментов, что приводит к их дальнейшему повышению и усугублению поражения.

Симптомы неспецифичны и напоминают другие кишечные осложнения муковисцидоза — синдром дистальной интестинальной обструкции, запор, инвагинацию, болезнь Крона, — поэтому при любом стойком абдоминальном синдроме у ребёнка, получающего высокие дозы ферментов, необходимо целенаправленно исключать фиброзирующую колонопатию.

4. Диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом дистальной интестинальной обструкции (при котором просвет обтурирован вязким содержимым, но стенка не утолщена и отсутствуют стойкие сужения), инвагинацией, воспалительными заболеваниями кишечника, инфекционным колитом, в том числе ассоциированным с Clostridioides difficile, а также спаечной непроходимостью после ранее перенесённых операций по поводу мекониевого илеуса. Окончательное подтверждение диагноза даёт гистологическое исследование удалённого участка кишки или биоптатов.

5. Лечение

• Коррекция дозы ферментов: снижение до рекомендованных пределов с пересмотром причин неэффективности терапии (правильность приёма, кислотность в тонкой кишке, сопутствующие заболевания).

• Нутритивная поддержка: при выраженных нарушениях питания, включая энтеральное питание.

• Хирургическое лечение: при стриктурах с непроходимостью выполняется резекция поражённого участка толстой кишки, при протяжённом поражении — гемиколэктомия или более обширная резекция.

• Консервативное наблюдение: при отсутствии непроходимости и небольших изменениях возможно наблюдение после снижения дозы, однако сформировавшиеся рубцовые стриктуры обратному развитию не подвергаются.

6. Осложнения и профилактика

Без лечения стриктуры приводят к повторным эпизодам кишечной непроходимости, нарушению питания и задержке развития; оперативное лечение в условиях муковисцидоза сопряжено с дополнительными рисками. После введения ограничений дозы число новых случаев резко сократилось, и в настоящее время осложнение встречается редко.

Основные меры профилактики:

• Не превышать 10 000 ЕД липазы/кг/сут и 2500 ЕД липазы/кг на основной приём пищи, в том числе при расчёте дозы по количеству жира (ориентир — не более 4000 ЕД липазы на грамм жира).

• При сохраняющейся стеаторее на высоких дозах искать другие причины мальабсорбции, а не повышать дозу бесконечно.

• Регулярно пересчитывать дозу в соответствии с массой тела ребёнка.

• Учитывать дозы всех одновременно принимаемых ферментных препаратов.

Ключевое клиническое положение: Фиброзирующая колонопатия — редкое, но тяжёлое осложнение заместительной ферментной терапии, описанное у детей с муковисцидозом при приёме очень высоких доз панкреатина. Риск зависит от суточной дозы липазы, поэтому в рекомендациях закреплён верхний предел — 10 000 ЕД липазы на килограмм массы тела в сутки (2500 ЕД/кг на основной приём пищи). Заболевание проявляется болями в животе, признаками кишечной непроходимости и задержкой развития, диагностируется с помощью УЗИ, ирригографии, томографии и колоноскопии, а при сформированных стриктурах требует хирургического лечения. При недостаточном эффекте ферментов на дозах, близких к предельным, следует искать другие причины мальабсорбции, а не превышать безопасный порог.