Как правильно подобрать дозу ферментов при хроническом панкреатите

31 октября, 2026

обновлено 30 октября, 2026

18 минут

Как правильно подобрать дозу ферментов при хроническом панкреатите

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Анализ кала Витамин A Витамин D Витамин E Водородный дыхательный тест (ВДТ) Денситометрия Диабетическая энтеропатия Дробное питание Дыхательный тест со смешанными триглицеридами (13С-МТГ) Ингибиторы протонной помпы Кислотность желудка КТ (Компьютерная томография) Курение Лактазная недостаточность (ЛН) Липаза Лямблиоз Мальабсорбция Мальабсорбция желчных кислот (желчнокислотная диарея) Микразим Микроскопический колит Муковисцидоз Недостаточность поджелудочной железы Омепразол Остеопения Остеопороз Пангрол Панкреатин (Креон) Панкреатогенный сахарный диабет (диабет 3c типа) Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3c типа) Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) Панкреатэктомия Пантопразол Поджелудочная железа Рабепразол Рак поджелудочной железы Резекция желудка Рифаксимин (Альфа Нормикс) Сахарный диабет (СД) Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) Синдром раздражённого кишечника (СРК) Среднецепочечные триглицериды (СЦТ; MCT) Стеаторея УЗИ органов брюшной полости Ферментная недостаточность Ферментные препараты Фиброзирующая колонопатия Функциональная диспепсия Хронический панкреатит Целиакия Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эластаза-1 в кале (фекальная эластаза-1) Эрмиталь

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как правильно подобрать дозу ферментных препаратов при хроническом панкреатите. С какой дозы начинают лечение, сколько капсул нужно на завтрак и сколько на перекус, когда дозу увеличивают и почему иногда даже большое количество капсул не убирает вздутие и жирный стул?

Мы разберём, на чём основаны стартовые дозы в российских и европейских рекомендациях, как устроено титрование (пошаговое увеличение дозы до достижения эффекта) и зачем некоторым пациентам к ферментам добавляют препараты, снижающие кислотность желудка. Отдельно поговорим о дозировании у детей с муковисцидозом и у людей, перенёсших операции на поджелудочной железе.

Посмотрим, по каким признакам и анализам врач понимает, что доза подобрана правильно, и разберём основные причины неудачи терапии — от ошибок приёма до сопутствующих болезней кишечника. Устройство самих препаратов и различия форм выпуска мы подробно обсуждаем в отдельной статье, а здесь сосредоточимся на практике. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. С чего начинается подбор дозы

1.1. Почему универсальной дозы не существует

Заместительная ферментная терапия (приём ферментов поджелудочной железы в капсулах вместо недостающих собственных) отличается от большинства лекарств тем, что её доза зависит не от массы тела или возраста взрослого, а от того, сколько собственных ферментов ещё вырабатывает железа и сколько жира человек съедает за один раз.

Факторы, от которых зависит потребность в ферментах:

Остаточная функция поджелудочной железы — у одних пациентов она снижена умеренно, у других почти отсутствует.
Количество жира в конкретном приёме пищи и размер порции.
Кислотность в желудке и двенадцатиперстной кишке, от которой зависит растворение оболочки капсул.
Анатомия после операций — удаление части желудка или головки поджелудочной железы меняет условия пищеварения.
Скорость прохождения пищи по кишечнику.
Наличие сопутствующих болезней кишечника, которые сами вызывают нарушение всасывания.

Поэтому стартовая доза в рекомендациях — лишь отправная точка. Задача врача и пациента — от неё перейти к индивидуальной дозе, при которой исчезают симптомы и нормализуются показатели питания¹.

1.2. Стартовые дозы по клиническим рекомендациям

Все дозы ферментных препаратов рассчитываются по содержанию липазы — фермента, расщепляющего жиры. Именно её недостаток определяет главные проявления болезни, и именно цифра липазы стоит в названии большинства препаратов: капсула Креон 25000 содержит 25 000 единиц липазы. Торговые названия приводятся исключительно в ознакомительных целях.

Европейские рекомендации по хроническому панкреатиту предлагают начинать с 40 000–50 000 единиц липазы на основной приём пищи и примерно с половины этой дозы — 20 000–25 000 единиц — на перекус. Это так называемая минимальная эффективная стартовая доза, а не максимум².

Действующие российские клинические рекомендации по хроническому панкреатиту, утверждённые в 2024 году, называют ту же минимальную стартовую дозу: 40 000–50 000 единиц липазы на основной приём пищи трижды в день и половинную, 20 000–25 000 единиц, на промежуточный приём. В прежней редакции 2020 года и в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации 2018 года стартовые цифры были ниже — от 25 000 единиц на основной приём, поэтому многим пациентам до сих пор назначают меньшие дозы³¹.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация в обновлении 2023 года также рекомендует не менее 40 000 единиц с основной едой и половину этой дозы с перекусом. Эксперты подчёркивают, что на практике чаще встречается не передозировка, а систематически заниженная доза⁴.

Откуда берутся такие цифры? Здоровая поджелудочная железа после обычного приёма пищи выделяет сотни тысяч единиц липазы. Чтобы избежать стеатореи (избытка жира в стуле), достаточно восполнить около 10 % этого количества, что и соответствует нескольким десяткам тысяч единиц активной липазы на одну трапезу.

1.3. Как распределить дозу в течение дня

Ферменты принимают не по часам, а по приёмам пищи. Каждый раз, когда в пищеварительный тракт поступает жир, рядом с ним должна оказаться липаза. Типичная схема включает три основных приёма пищи и два-три перекуса⁵.

Основные правила распределения дозы:

Полная доза — на каждый основной приём пищи: завтрак, обед, ужин.
Половинная доза — на каждый перекус, содержащий жир: бутерброд, творог, орехи, выпечку.
Без ферментов можно обойтись при приёме воды, чая и кофе без молока, фруктов и прозрачных соков.
Молочный коктейль, кофе со сливками и кефир требуют ферментов как перекус.
Особенно обильная или жирная трапеза требует дополнительной капсулы.

Время приёма имеет принципиальное значение. Исследования показали, что ферменты, принятые во время еды или сразу после первых ложек, работают лучше, чем принятые до еды. При дозе в несколько капсул или долгой трапезе удобно принимать часть в начале, а часть в середине еды⁶.

Миф

Чтобы снизить потребность в ферментах, лучше перейти на обезжиренную диету.

Факт

Строгое ограничение жира при хроническом панкреатите не рекомендуется. Оно усугубляет дефицит калорий и жирорастворимых витаминов и маскирует недостаточную дозу ферментов. Современные рекомендации советуют обычное по содержанию жира питание, разделённое на 5–6 приёмов, и подбор дозы ферментов под это питание, а не наоборот.

Часть 2. Титрование: как шаг за шагом найти свою дозу

2.1. Принцип пошагового увеличения дозы

После начала лечения оценивают ответ: уменьшилась ли частота и объём стула, исчез ли его жирный блеск, стало ли меньше вздутия. Первую оценку разумно проводить через 1–2 недели — этого достаточно, чтобы увидеть изменение симптомов².

Если эффект недостаточный, дозу увеличивают. Европейские рекомендации предлагают удвоить, а при необходимости утроить стартовую дозу на основной приём пищи или добавить препарат, снижающий кислотность. Например, с 40 000 единиц переходят на 80 000, а при неполном эффекте — на 120 000 единиц с каждой основной едой. Российские рекомендации 2024 года также предусматривают удвоение дозы, а препараты, снижающие кислотность, советуют добавлять, если симптомы сохраняются на высоких дозах — 400 000–500 000 единиц в сутки²³.

Последовательность титрования обычно выглядит так:

Начальная доза 40 000–50 000 единиц на основной приём и половина на перекус.
Оценка симптомов через 1–2 недели и проверка правильности приёма.
Удвоение дозы при сохранении стеатореи или вздутия.
Добавление препарата, снижающего кислотность, при неполном эффекте.
Утроение дозы или поиск других причин симптомов при отсутствии ответа.

Шаг с проверкой правильности приёма не случаен. Значительная часть «неэффективных» назначений объясняется тем, что пациент пьёт капсулы до еды, пропускает перекусы или делит одну капсулу на весь день. Прежде чем увеличивать дозу, стоит убедиться, что назначенная доза принимается правильно.

2.2. Препараты, снижающие кислотность

При хроническом панкреатите железа выделяет мало бикарбонатов, и содержимое двенадцатиперстной кишки остаётся кислым. Кишечнорастворимая оболочка капсул в такой среде растворяется с опозданием, а освободившаяся липаза частично инактивируется кислотой. Поэтому при неполном эффекте к ферментам добавляют ингибиторы протонной помпы (препараты, блокирующие выработку соляной кислоты в желудке)².

Типичные варианты ингибиторов протонной помпы и их дозы в этой ситуации:

Омепразол — 20 мг один-два раза в сутки, например Омез, Ультоп.
Эзомепразол — 20–40 мг в сутки, например Нексиум, Эманера.
Пантопразол — 40 мг в сутки, например Контролок, Нольпаза.
Рабепразол — 20 мг в сутки, например Париет.

Ингибиторы протонной помпы принимают за 30–60 минут до завтрака, а при двукратном приёме — также до ужина. Их добавляют не всем подряд, а именно при недостаточном эффекте ферментов: длительный приём этих препаратов имеет свои риски, включая повышенную вероятность избыточного бактериального роста в тонкой кишке³.

2.3. Расчёт по количеству жира

Для более точного подбора, особенно у пациентов с муковисцидозом, используют расчёт по количеству жира в пище. Ориентир для детей с муковисцидозом — от 500 до 4000 единиц липазы на каждый грамм жира, чаще около 2000 единиц на грамм⁷.

У взрослых с хроническим панкреатитом такой расчёт применяется реже, но идея полезна для понимания. Стандартный обед с 25–30 г жира требует около 50 000–60 000 единиц, а лёгкий перекус с 5–10 г жира — 10 000–20 000 единиц. Человек, знающий примерное содержание жира в своих блюдах, может гибко корректировать дозу по согласованию с врачом.

Важное ограничение: даже при расчёте по жиру у детей с муковисцидозом нельзя превышать 10 000 единиц липазы на килограмм массы тела в сутки. Выше этого порога растёт риск фиброзирующей колонопатии (рубцового сужения толстой кишки)⁸.

2.4. Дети и пациенты с муковисцидозом

У детей дозу рассчитывают по массе тела. Российские клинические рекомендации по муковисцидозу и совместные европейские рекомендации нескольких профессиональных обществ предлагают сходные ориентиры⁷⁸.

Основные ориентиры дозирования ферментов у детей:

Младенцы — 2000–4000 единиц липазы на каждые 120 мл грудного молока или смеси.
Дети до 4 лет — 1000 единиц липазы на килограмм массы тела на основной приём пищи.
Дети старше 4 лет — 500 единиц липазы на килограмм массы тела на основной приём пищи.
На перекус — половина дозы основного приёма.
Верхняя граница — 2500 единиц на килограмм на приём пищи и 10 000 единиц на килограмм в сутки.

Для младенцев удобны гранулы с мерной ложкой. Их дают с ложки с небольшим количеством грудного молока или кислого фруктового пюре в начале кормления, не растворяя заранее в бутылочке. После кормления важно убедиться, что во рту не осталось гранул, иначе возможно раздражение слизистой.

2.5. После операций на поджелудочной железе и желудке

После панкреатодуоденальной резекции (удаления головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой) и тем более после полного удаления железы потребность в ферментах обычно выше, чем при хроническом панкреатите. Российский консенсус по недостаточности после хирургического лечения подчёркивает, что после таких операций она развивается у большинства пациентов, поэтому ферменты назначают рано, а дозу при необходимости увеличивают без промедления⁹.

После операций меняется сама схема пищеварения. Пища быстрее проходит в тонкую кишку, не успевая смешаться с ферментами, а иногда попадает в петлю кишки, куда сок поджелудочной железы не поступает. Поэтому у таких пациентов действуют дополнительные правила:

Делить дозу на две-три части в течение трапезы.
Есть чаще и маленькими порциями, не запивая еду большим объёмом жидкости.
Начинать ферменты сразу после возобновления питания, не дожидаясь стеатореи.
Контролировать сахар крови, поскольку после резекции часто развивается диабет.
При питании через зонд использовать специальные методики введения ферментов, согласованные с хирургом и диетологом.

Ниже приведена сводная таблица ориентировочных доз для разных ситуаций.

Дозировки и названия препаратов приведены исключительно в ознакомительных целях для понимания принципов лечения. Конкретную дозу подбирает врач с учётом тяжести недостаточности, питания, массы тела и сопутствующих заболеваний.

Таблица 1. Ориентировочные дозы ферментных препаратов и вспомогательных средств

Ситуация	Группа препаратов	Примеры препаратов	Ориентировочная доза	Комментарий
Взрослые, основной приём пищи	Панкреатин в капсулах с кишечнорастворимыми частицами	Креон, Микразим, Пангрол, Эрмиталь	40 000–50 000 ЕД липазы на старте, при необходимости до 80 000–120 000 ЕД	Принимать во время еды, большую дозу делить на части
Взрослые, перекус	Панкреатин в капсулах с кишечнорастворимыми частицами	Креон 10000, Креон 25000, Микразим 25000	20 000–25 000 ЕД липазы	Только при перекусе, содержащем жир
Недостаточный эффект ферментов	Ингибиторы протонной помпы	Омепразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол	Омепразол 20 мг 1–2 раза в сутки или эквивалентная доза другого препарата	За 30–60 минут до завтрака и ужина
Младенцы с муковисцидозом	Панкреатин в гранулах	Креон Микро	2000–4000 ЕД на 120 мл молока или смеси	Давать с ложки в начале кормления
Дети до 4 лет	Панкреатин в гранулах или капсулах	Креон Микро, Креон 10000	1000 ЕД на кг на основной приём пищи	Не более 10 000 ЕД на кг в сутки
Дети старше 4 лет	Панкреатин в капсулах	Креон 10000, Креон 25000	500 ЕД на кг на основной приём пищи	Не более 2500 ЕД на кг на приём пищи
После панкреатодуоденальной резекции	Панкреатин в капсулах	Креон 25000, Креон 40000	Верхняя часть взрослого диапазона и выше	Дробное питание, деление дозы в течение еды

Как видно из таблицы, разброс доз очень велик. Две капсулы по 25 000 единиц на обед — вполне обычная взрослая доза, а не «лошадиная», и пугаться её не стоит.

Часть 3. Как понять, что доза подобрана правильно

3.1. Клинические признаки эффективности

Главный критерий успеха — не исчезновение одного симптома, а нормализация пищеварения и питания в целом. Важно, чтобы человек не просто перестал замечать жирный стул, а перестал терять вес и восстановил запасы витаминов².

Признаки того, что доза подобрана правильно:

Стул оформленный, 1–2 раза в день, без жирного блеска и резкого запаха.
Вздутие и урчание после еды заметно уменьшились или исчезли.
Масса тела стабилизировалась или постепенно растёт до нормальной.
Улучшился аппетит и уменьшилась слабость.
Нет необходимости резко ограничивать жир, чтобы избежать симптомов.

Последний пункт особенно показателен. Если человек чувствует себя хорошо только на почти обезжиренной диете, доза ферментов, скорее всего, занижена, и проблема просто замаскирована ограничениями в питании.

3.2. Лабораторный контроль

Клинических признаков недостаточно, потому что дефицит питательных веществ развивается скрыто. Поэтому рекомендации предлагают периодически оценивать пищевой статус с помощью анализов⁵.

Показатели, которые используют для контроля эффективности терапии:

Уровень витамина D в крови.
Уровни витаминов A и E, а при кровоточивости — показатели свёртывания крови.
Магний, цинк, альбумин и преальбумин крови.
Ретинол-связывающий белок как показатель белкового питания.
Общий анализ крови и ферритин для выявления анемии.
Денситометрия (рентгеновское измерение плотности костей) при постановке диагноза и далее по показаниям.

Существует распространённое заблуждение, что эффективность терапии проверяют повторным анализом на эластазу-1 в кале. Это не так. Тест определяет только собственную человеческую эластазу и отражает функцию железы, а не действие свиных ферментов из капсул. На фоне лечения его результат не меняется и для контроля дозы не подходит¹.

Наиболее точные методы контроля — нормализация коэффициента абсорбции жира или дыхательного теста со смешанными триглицеридами, проведённых на фоне приёма ферментов. Однако в повседневной практике они доступны не везде и обычно применяются при сомнительном эффекте или в научных исследованиях².

3.3. Как часто проверять

Частота наблюдения зависит от тяжести болезни. В начале лечения или после смены дозы оценка симптомов нужна через несколько недель. Российские рекомендации 2024 года предлагают оценивать начальную эффективность терапии через 6 месяцев по прибавке массы тела и уменьшению симптомов. При стабильном состоянии анализы на витамины и показатели питания обычно повторяют раз в год³.

Денситометрию рекомендуется выполнить при постановке диагноза хронического панкреатита. При выявлении остеопении (умеренного снижения плотности костей) её повторяют примерно раз в два года, а при остеопорозе решают вопрос о специальном лечении вместе с препаратами кальция и витамина D².

Миф

Как только стул нормализовался, дозу ферментов можно снизить или сделать перерыв.

Факт

Нормальный стул — признак того, что доза работает, а не того, что ферменты больше не нужны. При хроническом панкреатите функция железы со временем не восстанавливается, и после отмены симптомы возвращаются. Снижать дозу можно только по согласованию с врачом, если параллельно изменилось питание или появились признаки избытка ферментов.

Часть 4. Почему ферменты «не помогают»: причины неудачи

4.1. Ошибки приёма

Когда пациент говорит, что ферменты не помогают, первым делом выясняют, как именно он их принимает. По опыту специализированных центров, ошибки приёма — самая частая причина неудачи, и исправить их гораздо проще, чем искать другие объяснения⁶.

Наиболее частые ошибки при приёме ферментов:

Приём капсул за полчаса до еды или через час после неё.
Пропуск ферментов на перекусах и при молочных напитках.
Разжёвывание капсул или гранул.
Запивание горячим чаем или смешивание гранул с горячей пищей.
Самостоятельная замена капсул на таблетки с низким содержанием липазы.
Хранение препарата в жарком месте, например в машине летом.
Экономия — одна капсула вместо назначенных двух-трёх.

4.2. Недостаточная доза и кислая среда

Если приём правильный, следующая причина — недостаточная доза. Многие пациенты годами получают 10 000 единиц на приём пищи, что в несколько раз меньше рекомендованной стартовой дозы. В таких случаях простое увеличение дозы до 40 000–50 000 единиц часто полностью решает проблему⁴.

Косвенные признаки того, что доза занижена:

Симптомы появляются после жирной еды и почти отсутствуют после лёгкой.
Вздутие и жирный стул возникают в основном после обеда и ужина, когда порции больше.
Человек сам постепенно урезает жир в рационе, чтобы избежать дискомфорта.
Вес не растёт, несмотря на хороший аппетит.

При правильной и достаточной дозе остаётся вопрос кислотности. Как мы говорили выше, у части пациентов оболочка капсул просто не успевает раствориться, и добавление ингибиторов протонной помпы улучшает усвоение жира. Если и после этого эффект неполный, стоит искать другие причины.

4.3. Другие болезни, которые маскируются под недостаточность

Вздутие, жидкий стул и похудение — неспецифичные симптомы, и у пациента с хроническим панкреатитом они не всегда объясняются только поджелудочной железой. Систематический обзор показал, что избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (размножение бактерий там, где их в норме мало) встречается примерно у трети пациентов с хроническим панкреатитом¹⁰.

Состояния, которые следует исключить при неэффективности ферментов:

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Целиакия (непереносимость белка злаков глютена).
Мальабсорбция желчных кислот (нарушение их обратного всасывания), особенно после удаления желчного пузыря.
Лямблиоз и другие кишечные инфекции.
Непереносимость лактозы.
Диабетическая нейропатия кишечника при длительном сахарном диабете.
Микроскопический колит и синдром раздражённого кишечника.
Прогрессирование основного заболевания, включая опухоль поджелудочной железы.

Синдром избыточного бактериального роста выявляют дыхательным тестом с глюкозой или лактулозой, а лечат курсом невсасывающегося антибиотика, например рифаксимина, по назначению врача. После лечения эффективность ферментов нередко заметно улучшается¹¹.

4.4. Когда стоит пересмотреть диагноз

Иногда причина неудачи в том, что экзокринной недостаточности на самом деле нет. Ферменты назначили по жалобам на тяжесть и вздутие, без анализа на эластазу-1 и визуализации поджелудочной железы, а симптомы связаны с функциональным расстройством пищеварения¹².

Сигналы того, что диагноз стоит перепроверить:

Диагноз хронического панкреатита поставлен только по ультразвуковым признакам «диффузных изменений».
Эластаза-1 в кале не исследовалась или находится в пределах нормы.
Симптомы не меняются ни при какой дозе ферментов.
Ведущая жалоба — боль или тяжесть, а не изменения стула и похудение.

Ультразвуковое заключение о «диффузных изменениях поджелудочной железы» само по себе не является диагнозом хронического панкреатита. Для его постановки нужны характерные изменения протоков, кальцинаты (отложения солей кальция в ткани) или признаки фиброза при компьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также соответствующая клиническая картина³.

Миф

Большие дозы ферментов опасны, поэтому лучше принимать как можно меньше капсул.

Факт

У взрослых с хроническим панкреатитом чаще встречается недостаточная, а не избыточная доза. Панкреатин не всасывается в кровь, и клинически значимые осложнения при рекомендованных дозах редки. Ограничения по максимальной дозе наиболее строги для детей с муковисцидозом, у которых превышение 10 000 единиц на килограмм в сутки связано с риском поражения толстой кишки.

ВАЖНО:

Количество капсул само по себе ничего не говорит о дозе. Одна капсула Креон 40000 содержит столько же липазы, сколько более одиннадцати таблеток Мезим форте по 3500 единиц. При замене препарата или дозировки всегда пересчитывайте дозу по единицам липазы, а не по числу капсул, и согласовывайте такую замену с врачом.

Часть 5. Питание и образ жизни на фоне терапии

5.1. Диета, которая помогает ферментам работать

Ферменты и питание работают в паре. Европейские рекомендации по клиническому питанию при панкреатите не советуют жёстко ограничивать жиры у пациентов, получающих адекватную заместительную терапию, но предлагают ряд разумных правил⁵.

Основные принципы питания при хроническом панкреатите:

Питание дробное — 5–6 раз в день небольшими порциями.
Нормальное содержание жира, около 30 % калорийности рациона, при условии адекватной дозы ферментов.
Достаточное количество белка — около 1–1,5 г на килограмм массы тела в сутки.
Умеренное количество грубой клетчатки, поскольку её избыток может снижать активность ферментов.
Полный отказ от алкоголя.

Среднецепочечные триглицериды (особые жиры, которые всасываются без участия липазы) иногда рекомендуют пациентам с тяжёлой недостаточностью. Однако рутинно их назначать не нужно: при правильно подобранной дозе ферментов обычные жиры усваиваются удовлетворительно⁵.

5.2. Алкоголь, курение и сахар крови

Алкоголь и курение не только ускоряют разрушение поджелудочной железы, но и снижают эффективность терапии. Курение — независимый фактор риска прогрессирования хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, поэтому отказ от него входит в стандарт лечения¹³.

Ещё одна практическая деталь касается диабета, который развивается у многих пациентов с хроническим панкреатитом. После подбора адекватной дозы ферментов улучшается всасывание углеводов и жиров, и сахар крови после еды может повыситься. Пациентам на инсулине или сахароснижающих препаратах в первые недели после изменения дозы ферментов стоит чаще контролировать глюкозу³.

Если свести сказанное о подборе дозы в последовательность действий, она будет выглядеть так.

5.3. Пошаговый план подбора дозы ферментов

01

Убедитесь, что экзокринная недостаточность подтверждена анализом на эластазу-1 или другим методом.

02

Начните с дозы, назначенной врачом, обычно 40 000–50 000 единиц липазы на основной приём пищи и половину на перекус.

03

Принимайте капсулы во время еды, не разжёвывая, а большую дозу делите между началом и серединой трапезы.

04

Ведите дневник питания, стула и самочувствия в течение 1–2 недель.

05

При сохранении жирного стула или вздутия обсудите с врачом увеличение дозы.

06

При недостаточном эффекте после увеличения дозы обсудите добавление препарата, снижающего кислотность.

07

Если и это не помогло, пройдите обследование для исключения других причин симптомов.

08

Раз в год контролируйте вес, витамин D и другие показатели питания.

Подбор дозы — плановая работа, но в некоторых ситуациях откладывать визит к врачу нельзя.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне хронического панкреатита появился хотя бы один из признаков:

Сильная боль в животе, не похожая на привычную, особенно с рвотой.

Желтуха — пожелтение кожи и глаз, тёмная моча, светлый стул.

Быстрое похудение без видимой причины.

Чёрный стул или рвота с кровью.

Вздутие живота с прекращением отхождения газов и стула.

Сильная жажда, обильное мочеиспускание и слабость, что может говорить о резком подъёме сахара.

В заключение подчеркнём: подбор дозы ферментов — не разовое событие, а процесс, который продолжается годами. Меняется питание, функция железы, появляются сопутствующие болезни, и вместе с ними может меняться потребность в ферментах. Регулярный контакт с гастроэнтерологом позволяет вовремя заметить эти изменения¹.

Краткое резюме

Доза ферментных препаратов при хроническом панкреатите рассчитывается по содержанию липазы и подбирается индивидуально. Российские рекомендации 2024 года, европейские и американские рекомендации предлагают начинать с 40 000–50 000 единиц на основной приём пищи. На перекус нужна примерно половина основной дозы. Ферменты принимают во время еды, а большую дозу делят между началом и серединой трапезы.

Если эффект недостаточный, сначала проверяют правильность приёма, затем удваивают или утраивают дозу. При неполном ответе добавляют ингибиторы протонной помпы, например омепразол 20 мг один-два раза в сутки. У детей с муковисцидозом доза рассчитывается по массе тела: 1000 единиц на килограмм до 4 лет и 500 единиц после, но не более 10 000 единиц на килограмм в сутки. После операций на железе обычно нужны более высокие дозы.

Правильную дозу оценивают по оформленному стулу, исчезновению вздутия, стабилизации веса и нормальным уровням витаминов и белков крови. Повторный анализ на эластазу-1 для контроля не подходит, потому что он не отражает действие свиных ферментов.

Частые причины неудачи — приём до еды, пропуск перекусов, разжёвывание капсул и заниженная доза. Если ферменты не помогают при правильном приёме, ищут избыточный бактериальный рост, целиакию, мальабсорбцию желчных кислот и другие болезни. Питание должно быть дробным и нормальным по содержанию жира, а алкоголь и курение исключаются полностью и навсегда.

Источники

Ивашкин В. Т., Маев И. В. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2018.
Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal. Международное издание, 2017.
Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация хирургов-гепатологов, Эндоскопическое общество «РЭндО», Научное сообщество по изучению микробиома человека, Минздрав России. Россия, 2024.
Whitcomb DC et al. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency. American Gastroenterological Association, Gastroenterology. США, 2023.
Arvanitakis M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition. Международное издание, 2020.
Phillips ME et al. Consensus for the management of pancreatic exocrine insufficiency: UK practical guidelines. BMJ Open Gastroenterology. Великобритания, 2021.
Кистозный фиброз (муковисцидоз). Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2021.
Turck D et al. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clinical Nutrition. Международное издание, 2016.
Хатьков И. Е., Маев И. В. и соавт. Российский консенсус по экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы после хирургического лечения. Терапевтический архив. Россия, 2018.
Capurso G et al. Systematic review and meta-analysis: small intestinal bacterial overgrowth in chronic pancreatitis. United European Gastroenterology Journal. Международное издание, 2016.
Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
Хатьков И. Е., Маев И. В. и соавт. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита. Терапевтический архив. Россия, 2017.
Beyer G, Habtezion A, Werner J, Lerch MM, Mayerle J. Chronic pancreatitis. The Lancet. Великобритания, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Не меняйте дозу ферментов и не добавляйте препараты, снижающие кислотность, без согласования с лечащим врачом — подбор терапии проводится гастроэнтерологом с учётом результатов обследования.