Фистулотомия (рассечение свища)

Фистулотомия (рассечение свища) — хирургическая операция, при которой свищевой ход прямой кишки вскрывают по всей длине и оставляют рану заживать изнутри. Это базовый и самый давно применяемый метод при простых низких свищах, когда через рассечение проходит лишь небольшая часть сфинктера. Свищ прямой кишки (параректальный свищ) — патологический канал между анальным каналом и кожей возле заднего прохода. Он образуется чаще всего после острого парапроктита (гнойного воспаления клетчатки вокруг прямой кишки) и сам не заживает: гной постоянно находит выход через наружное отверстие. Поэтому основное лечение хирургическое. 🔬 Как проводят операцию Через наружное отверстие вводят зонд и находят внутреннее отверстие, обычно в области анальной крипты (углубления у зубчатой линии). Ткани над зондом рассекают, превращая ход в открытый желоб. Рубцы и грануляции удаляют, края раны иногда подшивают ко дну (марсупиализация), что ускоряет заживление. Рана остаётся открытой и заживает вторичным натяжением за несколько недель. Операцию выполняют под спинальной или общей анестезией, чаще в условиях дневного стационара. Перед ней определяют тип свища по отношению к сфинктеру, иногда с помощью МРТ или эндоректального УЗИ. 🎯 Показания и противопоказания Выбор операции в зависимости от типа свища Тип свищаФистулотомияНизкий межсфинктерный или низкий транссфинктерный свищОсновной методВысокий транссфинктерный свищОбычно не применяют из-за риска недержания, используют лигатуру, лоскуты, LIFTСвищ на передней стенке у женщиныОсторожно: короткое расстояние до влагалища и выше риск недержанияРецидивный или сложный свищ, болезнь КронаИндивидуально, чаще сфинктеросохраняющие методыРектовагинальный свищКак правило, не показана ⚠️ Осложнения и восстановление Нарушение удержания газов и жидкого стула: тем вероятнее, чем большая часть сфинктера пересекается. Рецидив свища при не найденном внутреннем отверстии или дополнительных ходах. Длительное заживление и выделения из раны. Кровотечение и инфекция раны. Деформация анального канала и рубцы. Рану ежедневно промывают, используют сидячие ванночки и перевязки. Заживление занимает от нескольких недель до пары месяцев. Стул нужно поддерживать мягким, чтобы не травмировать рану. ⚖️ Спорные вопросы Главный вопрос — сколько мышцы можно пересечь. Универсальной безопасной границы нет: учитывают пол, предыдущие роды и операции, исходное удержание. Иногда после фистулотомии сразу восстанавливают рассечённую мышцу, но доказательств пользы этого приёма пока немного. Европейские рекомендации признают метод базовым при простых свищах, а результаты разных серий по недержанию неоднородны. 🔍 Подготовка и обследование Перед операцией важно определить ход свища и его отношение к сфинктеру. Для этого выполняют осмотр, зондирование, при сложных свищах — МРТ малого таза или эндоректальное УЗИ. Классификация Паркса делит свищи на межсфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные и супрасфинктерные; эти типы определяют выбор операции. Правило Гудсолла помогает предположить расположение внутреннего отверстия по расположению наружного. За несколько часов до вмешательства пациент не ест и не пьёт, врач оценивает принимаемые препараты, особенно антикоагулянты. При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях кишечника план лечения согласуют с гастроэнтерологом. 🤰 Беременность и роды Лечение свища лучше завершить до планируемой беременности. Если свищ обнаружен во время беременности, при отсутствии гнойника операцию обычно откладывают до родов, а острый абсцесс вскрывают без промедления. Родовой разрыв сфинктера и предыдущая фистулотомия повышают риск недержания, поэтому тактику родоразрешения у женщины со сложным или рецидивирующим свищом обсуждают акушер и колопроктолог.