Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проктологических проявлениях болезни Крона — поражении области заднего прохода и прямой кишки при этом хроническом воспалительном заболевании кишечника. Почему «обычный парапроктит» или «трещина, которая не заживает» иногда оказываются первым признаком болезни Крона, чем такие свищи отличаются от обычных и можно ли с ними жить без операций?
Разберём, как часто встречается перианальная болезнь Крона, какие формы она принимает (свищи, абсцессы, трещины, кожные метки, стриктуры), как её диагностируют с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) таза и осмотра под анестезией, какие препараты и операции применяют и почему хирургу и гастроэнтерологу нужно работать вместе.
Обсудим также типичные ошибки (например, раннее иссечение свища или «лечение» трещины рассечением сфинктера), красные флаги и вопросы качества жизни. Лечение назначает врач, информация дана для ориентира, а дозы приведены в ознакомительных целях. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Почему болезнь Крона так часто «выходит» к заднему проходу
1.1. Что такое болезнь Крона и при чём тут проктолог
Болезнь Крона — хроническое иммуновоспалительное заболевание, при котором воспаление может поражать любой отдел пищеварительной трубки от рта до заднего прохода. В отличие от язвенного колита, воспаление при болезни Крона бывает сегментарным (участками), прохватывает всю толщу стенки кишки и склонно к образованию стриктур (сужений) и свищей (патологических ходов)1, 12. О различиях двух болезней подробно написано в материале Болезнь Крона vs язвенный колит.
Область заднего прохода вовлекается особенно часто: именно здесь глубокое трансмуральное (сквозное) воспаление упирается в сфинктеры, жировую клетчатку и кожу. Поэтому у части больных первым к врачу приводит не боль в животе или диарея, а гнойник возле ануса, свищ или «трещина, которая никак не заживает». Проктолог в такой ситуации нередко становится первым врачом, заподозрившим системное заболевание2, 3.
1.2. Как часто встречается перианальная болезнь Крона
Перианальной болезнью Крона называют поражение кожи вокруг ануса, анального канала и окружающих тканей: свищи, абсцессы, трещины, кожные метки, язвы и стриктуры. По данным популяционного исследования в округе Олмстед (штат Миннесота, США), накопленная частота перианального или ректовагинального свища составила около 18 % через 10 лет и около 23 % через 20 лет после постановки диагноза. У пациентов, у которых диагноз поставлен позднее 1998 года, этот показатель был ниже4.
Эти цифры относятся именно к свищам. Если учитывать абсцессы, трещины и кожные метки, поражение области заднего прохода выявляют примерно у каждого третьего больного в течение жизни; точные оценки в разных странах и когортах заметно различаются. Риск выше при вовлечении прямой и толстой кишки и ниже при изолированном поражении подвздошной кишки2, 5.
Миф
Свищ возле заднего прохода всегда возникает из-за запущенного геморроя или «простуды».
Факт
Большинство анальных свищей действительно связано с воспалением анальных желёз (криптогландулярная природа). Но у части пациентов свищ — проявление болезни Крона, и это меняет всю тактику. Поэтому повторные, множественные и сложные свищи требуют обследования кишечника.
1.3. Факторы риска и связь с курением
К более тяжёлому и затяжному течению перианальной болезни Крона приводят поражение прямой кишки, начало болезни в молодом возрасте и курение. Курение отдельно утяжеляет течение болезни Крона, повышает риск рецидивов после операций и должно обсуждаться с каждым пациентом; подробнее — в статье Курение и болезни ЖКТ: рак пищевода, язва, болезнь Крона5, 6.
Часть 2. Как выглядит перианальная болезнь Крона
2.1. Свищи и абсцессы
Перианальный свищ (ход между просветом кишки и кожей или соседним органом) при болезни Крона чаще сложный: он бывает высоким (проходит через значительную часть сфинктера), с несколькими ходами и внутренними отверстиями, с «карманами». Гнойник (абсцесс) формируется, когда отток по свищу затруднён: возникают распирающая боль, отёк, жар и повышение температуры3, 7. Об устройстве и классификации свищей по Парксу вы можете прочитать в статье Свищ прямой кишки: причины, диагностика и лечение.
Свищи делят на простые и сложные. К сложным относят высокие чрескожные ходы, множественные наружные отверстия, наличие абсцесса, ректовагинальный свищ, стриктуру и активный проктит. Именно такие свищи при болезни Крона встречаются чаще всего3, 7.
- Простой свищ: низкий, одно наружное отверстие, нет абсцесса и стриктуры.
- Сложный свищ: высокий, с несколькими ходами, карманами, подтёками гноя.
- Ректовагинальный свищ: связь прямой кишки с влагалищем.
- Свищ с активным проктитом: операция откладывается до стихания воспаления.
Особая форма — ректовагинальный свищ, ход между прямой кишкой и влагалищем. Он проявляется выделением газов и кала через влагалище, рецидивирующими вагинитами и циститами. Лечение таких свищей сложное и требует совместной работы колопроктолога, гастроэнтеролога и гинеколога2, 7.
2.2. Трещины, кожные метки и язвы
Трещина при болезни Крона отличается от обычной. Если «банальная» анальная трещина обычно одна, располагается по средней линии, резко болезненна и сопровождается спазмом сфинктера, то трещина при болезни Крона бывает широкой, глубокой, множественной, с подрытыми краями, расположенной сбоку от средней линии и нередко малоболезненной2, 3. Подробно об обычных трещинах — в статье Анальная трещина: острая и хроническая, причины и лечение.
Кожные метки (бахромки) могут быть крупными, отёчными, синюшными, описываемыми как «ушки слона». Они иногда возникают раньше, чем кишечные симптомы. Язвы анального канала и перианальной кожи бывают глубокими «щелевидными» (в виде узких дефектов, проникающих в глубину стенки)2, 3.
Миф
Рассечение сфинктера всегда ускоряет заживление трещины.
Факт
При болезни Крона операции на сфинктере при трещине рискованны: заживление нарушено, сохраняется воспаление, а сфинктер легко повреждается, что ведёт к недержанию. Решение принимает команда врачей после оценки активности болезни.
2.3. Стриктуры и другие осложнения
Хроническое воспаление способно привести к рубцовому сужению (стриктуре) анального канала или нижних отделов прямой кишки. Проявляется оно затруднённой, «ленточной» дефекацией, запором, болью, вздутием. Иногда возникают тяжёлые ситуации: обширное разрушение сфинктерного аппарата, недержание кала, формирование комплексных свищей3, 8.
У пациентов с давним свищом при болезни Крона существует небольшой, но реальный риск аденокарциномы (рака), связанной со свищом. Поэтому изменение характера свища, плотное образование, выделение слизи без воспаления и стойкая боль — повод для биопсии и повторного осмотра под наркозом1, 7.
- Свищи: простые и сложные, в том числе ректовагинальные.
- Перианальные абсцессы: болезненные, горячие, с повышением температуры.
- Трещины: атипичные, множественные, глубокие, нередко безболезненные.
- Кожные метки: крупные, отёчные, плотные.
- Анальные и ректальные стриктуры: сужение просвета.
- Недержание кала как итог воспаления и операций.
Часть 3. Диагностика: что нужно, чтобы не пропустить болезнь
3.1. Осмотр и исследование кишечника
Всё начинается с внимательного осмотра области заднего прохода и пальцевого ректального исследования (подробнее — Пальцевое ректальное исследование: зачем и как проводится). Затем необходимо оценить весь кишечник: илеоколоноскопия с биопсией, при необходимости — магнитно-резонансная энтерография или другие методы визуализации тонкой кишки2, 9. О самой процедуре рассказано в материале Колоноскопия: как подготовиться и зачем она нужна.
- Осмотр кожи вокруг ануса, зондирование и пальцевое исследование.
- Колоноскопия с биопсией и оценкой прямой кишки.
- МРТ таза с оценкой свищей и абсцессов.
- Энтерография (МРТ или компьютерная томография) для тонкой кишки.
- Анализы: общий анализ крови, ферритин, С-реактивный белок, кальпротектин.
- Исключение туберкулёза и вирусных гепатитов перед биологической терапией.
Активное воспаление в прямой кишке (проктит) принципиально влияет на выбор операции. В лабораторных исследованиях используют С-реактивный белок и фекальный кальпротектин (белок, показатель воспаления в слизистой кишки), но они помогают скорее оценить активность болезни в целом9.
3.2. Как увидеть свищевой ход: МРТ, УЗИ и осмотр под наркозом
Для картирования свищей при болезни Крона европейские рекомендации указывают на три основных метода: МРТ таза, эндоанальное (внутриполостное) ультразвуковое исследование и осмотр под анестезией (ревизия хирургом с зондированием ходов). Любые два из этих методов в сочетании дают наиболее надёжную картину; МРТ особенно ценна для высоких и сложных свищей, когда нужно увидеть ход, внутреннее отверстие и затёки гноя9.
Таблица 1. Методы оценки перианальных свищей при болезни Крона
| Метод | Что показывает | Сильные стороны | Ограничения |
|---|---|---|---|
| МРТ таза | Ходы, абсцессы, отношение к сфинктерам, активность воспаления | Не вызывает боли, хороша для сложных и высоких свищей, контроль лечения | Требует доступа к аппарату и опыта описания |
| Эндоанальное УЗИ | Ходы и сфинктеры вблизи анального канала | Быстро, недорого, даёт картину сфинктеров | Зависит от опыта специалиста, при стенозе и боли выполнить трудно |
| Осмотр под наркозом | Внутреннее отверстие, ходы, карманы; возможность сразу дренировать | Диагностика и лечение за одно вмешательство | Операция с анестезией, не заменяет визуализацию |
| Колоноскопия с биопсией | Активность воспаления в прямой и толстой кишке | Подтверждает болезнь Крона, оценивает проктит | Не показывает ход за стенкой кишки |
Миф
Достаточно один раз смазать свищ мазью и дождаться, пока пройдёт.
Факт
Свищи при болезни Крона не закрываются от местных средств и чаще всего требуют сочетания дренирования и лекарств, подавляющих воспаление. Мази и свечи лишь маскируют симптомы и откладывают нужное лечение.
3.3. Что нужно исключить
Не всякий сложный свищ — болезнь Крона. Нужно подумать о криптогландулярных свищах, инфекциях (туберкулёз, инфекции, передающиеся половым путём, вирус иммунодефицита человека), гнойном гидрадените (воспалении потовых желёз), травме и лучевом поражении. Часто достаточно подробного опроса и осмотра, но при сомнениях назначают дополнительные анализы и биопсию2, 7.
Часть 4. Лечение: «одновременно изнутри и снаружи»
4.1. Принципы: сначала дренаж, потом лекарства
Современный подход — комбинированный: хирургический дренаж гноя плюс лекарства, подавляющие воспаление. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA, 2021) рекомендует инфликсимаб как препарат с наиболее убедительной доказательной базой при свищевой форме болезни Крона (сильная рекомендация); адалимумаб, устекинумаб и ведолизумаб получили условные рекомендации. Антибиотики в сочетании с биологическим препаратом предпочтительнее монотерапии биологическим препаратом, а антибиотики в одиночку для индукции ремиссии свища не рекомендованы6.
- Закрыть или хотя бы контролировать свищ и прекратить гнойное отделяемое.
- Устранить боль и остановить повторные абсцессы.
- Сохранить сфинктеры и способность удерживать стул.
- Избежать стомы и удаления прямой кишки, если это возможно.
- Улучшить качество жизни: вернуть работу, близость, поездки.
Цели лечения обычно формулируют именно так: не просто «закрыть дырку», а сохранить функцию и жизнь без постоянных обострений10.
Бессимптомные свищи, не мешающие жить, обычно не оперируют. Это положение подтверждается и Американским обществом колопроктологов (ASCRS, 2022): при болезни Крона предпочтительна комбинация медикаментозного и хирургического лечения, а на первом месте среди препаратов стоят инфликсимаб и адалимумаб7.
Российские клинические рекомендации Минздрава по болезни Крона и по свищу заднего прохода также исходят из этих принципов: оценка активности болезни, лечение абсцесса дренированием, дальнейшая терапия по схемам для болезни Крона и участие колопроктолога1, 3.
4.2. Хирургическая часть
Если есть абсцесс, его вскрывают и дренируют без промедления. Для поддержания оттока из сложного свища в канал вводят дренирующую лигатуру (сетон), которая остаётся на несколько недель или месяцев. Она не «лечит», но предотвращает повторные абсцессы и готовит ткани к медикаментозной терапии. Рассечение (фистулотомию) считают допустимым только при простом низком свище без активного проктита, и важно сохранять сфинктер7, 8.
Когда воспаление в прямой кишке стихло, при подходящем свище возможны органосохраняющие операции: лигирование межсфинктерного свищевого хода (LIFT) или закрытие внутреннего отверстия слизисто-мышечным лоскутом. Одни методы (пробки, клей) малоэффективны. При тяжёлом, не поддающемся лечению поражении иногда приходится формировать кишечную стому (выведенную на живот кишку) на время или постоянно7, 8. Об этом написано в статье Жизнь с болезнью Крона или язвенным колитом: стомы, операции и качество жизни.
4.3. Лекарства: ориентиры по дозам
Ниже — обобщённые ориентиры по схемам из рекомендаций и инструкций. Они приведены в ознакомительных целях: выбор препарата, дозу и срок определяет врач с учётом веса, сопутствующих болезней, анализов на туберкулёз и вирусные гепатиты6, 10.
Таблица 2. Препараты при перианальной болезни Крона
| Группа | Примеры препаратов | Ориентировочная схема | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа | Инфликсимаб, адалимумаб | Инфликсимаб 5 мг/кг в 0, 2 и 6 недели, далее каждые 8 недель; адалимумаб 160 мг, через 2 недели 80 мг, далее 40 мг каждые 2 недели | Основа лечения свищей; эффективнее после дренирования гноя |
| Антитела к интерлейкинам и интегринам | Устекинумаб, ведолизумаб | Устекинумаб внутривенно по массе тела, затем 90 мг подкожно каждые 8–12 недель; ведолизумаб 300 мг в 0, 2 и 6 недели, затем каждые 8 недель | Условная рекомендация, доказательств меньше |
| Иммуномодуляторы | Азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат | Азатиоприн около 2–2,5 мг/кг в сутки; метотрексат около 15–25 мг в неделю | Чаще как комбинация с биологическим препаратом, эффект нарастает медленно |
| Антибактериальные препараты | Метронидазол, ципрофлоксацин | Метронидазол 10–20 мг/кг в сутки, ципрофлоксацин 500 мг дважды в сутки, обычно 4–8 недель | Снижают гнойное отделяемое, но одни не закрывают свищ |
| Клеточная терапия | Дарвадстроцел (стволовые клетки жировой ткани) | Однократное введение в свищевой ход после подготовки | Доступность зависит от страны, статус в России не уточнялся |
В исследовании ADMIRE-CD (Panés и соавт., Lancet, 2016) комбинированной ремиссии сложного перианального свища через 24 недели добились около половины пациентов после введения аллогенных (донорских) мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани против трети в группе плацебо11. Метод показан при свищах, не отвечающих на обычное лечение.
Миф
Биологические препараты опасны и их нужно назначать только «в крайнем случае».
Факт
Именно при свищах и абсцессах откладывание активной терапии ведёт к разрушению сфинктеров и операциям. Современные рекомендации советуют назначать эффективное лечение раньше, а риски (инфекции, туберкулёз) снижают предварительным обследованием и наблюдением.
Не лечите свищ или рану возле заднего прохода самостоятельно свечами и мазями, особенно если есть кровь, слизь, лихорадка или боли в животе. Задержка с дренированием гнойника опасна распространением инфекции и потерей сфинктера, а диарея, похудение и анемия требуют обследования кишечника.
Часть 5. Жизнь с перианальной болезнью Крона
5.1. Наблюдение, питание и образ жизни
Контроль перианальной болезни — это не только заживший свищ, но и отсутствие гнойного отделяемого, боли, подтёков и активного воспаления на МРТ. Цели лечения и сроки контрольных обследований определяют индивидуально; именно МРТ таза помогает увидеть «глубокое заживление», когда внешне свищ закрылся, но внутри остаётся ход9.
Лекарств «от свища» в диете не существует, но правильное питание помогает при диарее, анемии и недостаточности питания: Диета при болезни Крона и язвенном колите: что можно есть в ремиссии и при обострении. Отказ от курения, мягкая гигиена (тёплые сидячие ванны, душ вместо трения, влажные салфетки без спирта), прокладки при отделяемом снижают раздражение кожи2, 5.
5.2. Психологическая сторона
Свищ с гнойным отделяемым и недержанием часто вызывает стыд и тревогу, ограничивает близость, работу и поездки. Это не «слабость характера», а следствие болезни, и о нём нужно говорить с врачом без смущения: существуют дренажи, прокладки, обезболивание, психологическая помощь, а на фоне современного лечения многие пациенты возвращаются к обычной жизни2, 10.
5.3. Беременность, роды и подростковый возраст
Болезнь Крона не мешает планировать беременность, если она в ремиссии, а многие препараты допустимы в зачатии и беременности; решения принимают вместе гастроэнтеролог и акушер-гинеколог. При активных или сложных перианальных свищах и рубцах обсуждают способ родоразрешения: опасность повреждения промежности и сфинктера может склонить к кесареву сечению2, 10.
У подростков перианальные проявления иногда оказываются первым признаком болезни и ошибочно принимаются за обычный парапроктит; при необходимости к лечению подключают детского гастроэнтеролога и хирурга. Родителям важно знать, что стеснительность ребёнка не должна становиться причиной промедления с осмотром2, 3.
5.4. Типичные ошибки
- Лечить свищ только мазями и свечами.
- Рассекать свищ и трещину без оценки активности болезни и состояния прямой кишки.
- Пропускать болезнь Крона при повторных гнойниках у молодого человека.
- Не обследовать кишечник целиком после выявления перианальных проявлений.
- Начинать биологическую терапию без анализов на туберкулёз и гепатиты.
- Откладывать отказ от курения.
Если вы узнали себя в одном из пунктов, это не повод для самообвинений: большинство ошибок связано с тем, что болезнь «маскируется» под обычные проктологические проблемы. Хорошая новость в том, что при грамотном и своевременном лечении можно сохранить функцию и вернуться к привычному ритму жизни2, 7.
Пошаговый план: что делать при подозрении на перианальную болезнь Крона
01
Обратитесь к проктологу при болях и гнойных выделениях возле ануса, не ожидая «само пройдёт».
02
Расскажите врачу о диарее, боли в животе, похудении, лихорадке, афтах во рту, болях в суставах.
03
Не вскрывайте и не выдавливайте гнойник дома, не используйте свечи и мази вместо осмотра.
04
Пройдите колоноскопию с биопсией и МРТ таза по назначению врача.
05
Обсудите с гастроэнтерологом и колопроктологом совместный план: дренаж, лекарства, сроки операции.
06
Бросьте курить и сообщайте врачу обо всех принимаемых препаратах.
07
Приходите на контрольные осмотры и МРТ, даже если стало лучше.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь за помощью, если при болезни Крона или подозрении на неё появились:
Краткое резюме
Болезнь Крона может поражать любой отдел кишечника, включая область заднего прохода. Перианальные проявления — свищи, абсцессы, атипичные трещины, кожные метки и стриктуры — встречаются у значительной части больных; накопленная частота свища составляет около 18 % через 10 лет и 23 % через 20 лет.
Признаки, которые должны насторожить: повторные и сложные свищи, трещины не по средней линии, множественные или малоболезненные, крупные отёчные кожные метки, сопутствующие диарея, боль в животе и похудение. Таких пациентов нужно обследовать целиком: колоноскопия с биопсией, МРТ таза, при необходимости эндоанальное ультразвуковое исследование и осмотр под анестезией.
Лечение комбинированное. Сначала дренируют гной и при необходимости оставляют дренирующую лигатуру (сетон), затем подключают лекарства. Инфликсимаб имеет самую прочную доказательную базу, адалимумаб, устекинумаб и ведолизумаб — условные рекомендации, а антибиотики и иммуномодуляторы чаще дополняют основную терапию. Опасны рассечение сфинктера при активном воспалении и самолечение мазями.
При стихании воспаления возможны органосохраняющие операции, в тяжёлых случаях — стома. Отказ от курения, питание, гигиена и контроль по МРТ улучшают исход. Все лекарства назначают только после обследования, а о побочных эффектах и контрольных анализах врач предупреждает заранее. Беременность при ремиссии возможна, но при сложных свищах способ родов обсуждают заранее. Идти к проктологу нужно без смущения: чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить сфинктер и качество жизни.
Источники
- Клинические рекомендации «Болезнь Крона (K50), взрослые». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
- Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки у взрослых». Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Park SH, Aniwan S, Scott Harmsen W и соавт. Update on the natural course of fistulizing perianal Crohn’s disease in a population-based cohort. Inflammatory Bowel Diseases. США, 2019.
- Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL и соавт. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. American Journal of Gastroenterology. США, 2018.
- Feuerstein JD, Ho EY, Shmidt E и соавт. AGA Clinical Practice Guidelines on the Medical Management of Moderate to Severe Luminal and Perianal Fistulizing Crohn’s Disease. Gastroenterology. США, 2021.
- Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS и соавт. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon and Rectum. США, 2022.
- Adamina M, Bonovas S, Raine T и соавт. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. Европейская организация по изучению болезни Крона и колита, 2020.
- Maaser C, Sturm A, Vavricka SR и соавт. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD. Journal of Crohn’s and Colitis. Европейская организация по изучению болезни Крона и колита, 2019.
- Torres J, Bonovas S, Doherty G и соавт. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. Европейская организация по изучению болезни Крона и колита, 2020.
- Panés J, García-Olmo D, Van Assche G и соавт. Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2016.
- Клинические рекомендации «Язвенный колит (K51), взрослые». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и тактику лечения определяет только специалист. Дозы приведены в ознакомительных целях. При тревожных симптомах не откладывайте обращение к врачу.
Автор:
