Фракция выброса (ФВ)

Фракция выброса

1. Определение и суть показателя

Фракция выброса — это важнейший гемодинамический показатель, отражающий насосную функцию сердца. Она представляет собой отношение ударного объема крови (количества крови, выбрасываемой левым желудочком за одно сокращение) к конечному диастолическому объему (объему крови, находящемуся в левом желудочке в конце фазы расслабления).

Фракция выброса выражается в процентах и рассчитывается по формуле: ФВ = (УО / КДО) × 100%, где УО — ударный объем, КДО — конечный диастолический объем. В норме у здорового человека ФВ составляет 55-70% . Это означает, что при каждом сокращении левый желудочек выбрасывает в аорту более половины всей крови, которая в нем находится.

В клинической практике фракция выброса является основным критерием для оценки систолической функции левого желудочка и используется для классификации сердечной недостаточности, определения прогноза и выбора тактики лечения . Снижение ФВ свидетельствует о нарушении сократительной способности миокарда, что может быть следствием ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, дилатационной кардиомиопатии, миокардитов или других заболеваний.

2. Методы измерения фракции выброса

Существует несколько методов измерения фракции выброса, которые различаются по доступности, точности и инвазивности.

2.1. Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография является самым распространенным, неинвазивным и доступным методом оценки ФВ. Существует несколько методик ее расчета на основе УЗИ сердца.

Метод Симпсона (дисковый метод) считается «золотым стандартом» для расчета ФВ . В этом методе полость левого желудочка условно разделяется на множество тонких дисков, и объем каждого из них рассчитывается отдельно, после чего суммируется. Этот метод требует точной визуализации эндокардиальной границы и позволяет наиболее точно оценить ФВ, особенно при асимметричных поражениях миокарда.

Метод Тейхгольца основан на предположении, что левый желудочек имеет форму вытянутого эллипсоида . Он позволяет более быстро и просто рассчитать ФВ, но его точность снижается при наличии зон асинергии (например, после инфаркта миокарда), так как форма желудочка искажается. Поэтому метод Тейхгольца используется преимущественно у пациентов без локальных нарушений сократимости.

Визуальная (глазомерная) оценка основана на опыте врача-диагноста . Врач, просматривая двухмерное изображение сердца в различных проекциях, может дать качественную оценку глобальной сократимости, определяя, например, «ФВ составляет около 60%». Этот метод субъективен, но на практике часто используется для быстрой оценки.

Среди эхокардиографических методов наиболее точным считается 3D-эхокардиография, которая позволяет получить трехмерную реконструкцию полости левого желудочка и рассчитать его объемы без геометрических допущений.

Оценка фракции выброса при эхокардиографии возможна, но точность метода зависит от качества изображения и квалификации специалиста.

2.2. Радионуклидная вентрикулография (МУГА-сканирование)

Это метод ядерной медицины, при котором в кровоток вводится радиоактивный изотоп, меченный эритроцитами . Затем с помощью гамма-камеры регистрируется излучение из полости левого желудочка на протяжении сердечного цикла. Метод позволяет точно определить ФВ независимо от геометрии желудочка и считается одним из наиболее точных. Однако он требует специального оборудования и сопряжен с радиационной нагрузкой, поэтому используется в основном при невозможности получить качественное изображение на ЭхоКГ.

2.3. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ)

МРТ сердца считается наиболее точным методом для определения объемов камер сердца и фракции выброса, превосходя даже 3D-эхокардиографию. Этот метод неинвазивен, не использует ионизирующее излучение и обеспечивает высокое пространственное разрешение. Однако высокая стоимость, длительность исследования и наличие противопоказаний (например, наличие кардиостимуляторов) ограничивают его широкое применение.

2.4. Инвазивная ангиография (вентрикулография)

Этот метод выполняется в катетеризационной лаборатории во время коронарной ангиографии. В полость левого желудочка вводится рентгеноконтрастное вещество, и производится серия снимков в проекциях, позволяющих визуализировать полость желудочка в систолу и диастолу. Данный метод является одним из первых, использовавшихся для расчета ФВ, но в настоящее время уступает место неинвазивным методам ввиду своей инвазивности.

3. Нормальные значения и классификация

Нормальные значения фракции выброса у взрослых людей составляют 55-70% . Согласно клиническим рекомендациям, выделяют три категории пациентов в зависимости от ФВ :

Сохраненная фракция выброса (HFpEF): ФВ ≥ 50%. В этом случае систолическая функция левого желудочка считается нормальной, а симптомы сердечной недостаточности чаще связаны с диастолической дисфункцией (нарушением расслабления и наполнения желудочка).
Промежуточная фракция выброса (HFmrEF): ФВ в диапазоне 41-49%. Эта группа была выделена как промежуточная, так как некоторые пациенты могут иметь как признаки систолической, так и диастолической дисфункции.
Сниженная фракция выброса (HFrEF): ФВ ≤ 40%. Это классическая систолическая сердечная недостаточность, характеризующаяся значительным снижением сократительной способности миокарда. Именно для этой группы пациентов разработаны основные схемы лечения, доказанно улучшающие прогноз.

Важно отметить, что эти классификации основаны преимущественно на исследованиях, изучавших пациентов с хронической сердечной недостаточностью, и используются для унификации диагностических подходов и терапевтических стратегий.

4. Клиническое значение и прогноз

Фракция выброса является одним из основных предикторов выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца. Ее снижение является независимым фактором риска смерти, внезапной смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Прогностическая значимость: 5-летняя выживаемость пациентов с ФВ < 35% значительно ниже, чем у пациентов с сохраненной ФВ. Снижение ФВ на каждые 5% ассоциируется с повышением риска смерти на 10-15%.
Клинические решения: низкая ФВ является критерием для назначения определенных классов препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сакубитрил/валсартан, ингибиторы SGLT2). Также ФВ ≤ 35% является показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для первичной профилактики внезапной смерти и для рассмотрения ресинхронизирующей терапии (CRT) при наличии блокады левой ножки пучка Гиса.

5. Факторы, влияющие на фракцию выброса

На фракцию выброса влияют три основные группы факторов:

Состояние миокарда: сократительная способность миокарда является определяющим фактором. Поражение миокарда при инфаркте, кардиомиопатиях, миокардитах снижает способность сердца к сокращению и, следовательно, ФВ.
Преднагрузка: объем крови, возвращающийся к сердцу (венозный возврат). Увеличение преднагрузки (например, при задержке жидкости) может временно повысить ФВ за счет увеличения растяжения мышечных волокон, но при выраженной дилатации этот механизм перестает работать.
Постнагрузка: сопротивление, против которого работает левый желудочек во время изгнания крови (сосудистое сопротивление). Повышение артериального давления увеличивает постнагрузку и может снижать ФВ.

6. Ограничения и нюансы

Несмотря на повсеместное использование, фракция выброса имеет ряд ограничений, которые важно учитывать в клинической практике.

Зависимость от метода измерения: значения ФВ, полученные с помощью разных методик, могут существенно различаться. Например, ФВ, рассчитанная по методу Тейхгольца, может быть завышена по сравнению с методом Симпсона у пациентов с асимметрией сокращений. Поэтому важно проводить повторные измерения одним и тем же методом.
Зависимость от нагрузки: ФВ зависит от преднагрузки и постнагрузки. У пациентов с тяжелым аортальным стенозом или артериальной гипертензией ФВ может быть снижена, но при устранении перегрузки (замена клапана, снижение давления) она может нормализоваться, что говорит о сохранном сократительном резерве.
Не отражает ранние нарушения: ФВ может оставаться нормальной при уже имеющейся диастолической дисфункции или при наличии небольшой зоны ишемии.
Не отражает качество жизни: некоторые пациенты с низкой ФВ могут чувствовать себя относительно хорошо, в то время как у пациентов с сохраненной ФВ может быть выраженная симптоматика, связанная с диастолическими нарушениями.

7. Заключение

Фракция выброса левого желудочка остается одним из важнейших и наиболее широко используемых показателей в кардиологии, характеризующих насосную функцию сердца . Она служит основой для классификации сердечной недостаточности, стратификации риска и выбора тактики лечения. Несмотря на свои ограничения и зависимость от методов измерения, ФВ остается незаменимым инструментом для клинической практики, позволяя врачам принимать обоснованные решения и прогнозировать исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Правильная интерпретация значений ФВ в контексте клинической картины, лабораторных данных и других инструментальных методов является основой современной кардиологии.