FRAX индекс

FRAX ИНДЕКС (FRAX INDEX)

1. Определение

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) представляет собой компьютеризированный алгоритм оценки 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов (клинически значимые переломы позвонков, предплечья, плеча и проксимального отдела бедра) и переломов проксимального отдела бедра у мужчин и женщин в возрасте от 40 до 90 лет. Инструмент был разработан Всемирной организацией здравоохранения на основе мета-анализа популяционных когортных исследований из разных стран и интегрирует клинические факторы риска с или без учета минеральной плотности костной ткани (МПКТ) шейки бедра. FRAX является стандартным инструментом для принятия клинических решений о пороговых значениях для начала фармакотерапии остеопороза, позволяя стратифицировать пациентов по уровню риска и оптимизировать назначение антиостеопоротических препаратов. Расчет FRAX доступен в виде онлайн-калькулятора, мобильных приложений и встроен в большинство DXA-сканеров, что делает его повсеместно используемым инструментом в клинической практике.

2. Механизм расчета и составляющие

Клинические факторы риска (обязательные):

Алгоритм FRAX учитывает следующие клинические параметры, вводимые пользователем: возраст (от 40 до 90 лет), пол, рост и вес (для расчета индекса массы тела), наличие предшествующего низкоэнергетического перелома во взрослом возрасте (особенно после 50 лет), перелом проксимального отдела бедра у родителей, текущее курение, системный прием глюкокортикоидов (эквивалент преднизолона ≥ 5 мг/сут в течение ≥ 3 месяцев), ревматоидный артрит, вторичный остеопороз (сахарный диабет 1 типа, нелеченый гипогонадизм, гипертиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, хроническая печеночная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбция, длительная иммобилизация), а также потребление алкоголя (3 и более единиц алкоголя в сутки). Алгоритм также учитывает национальную принадлежность пациента, так как в модели используется калибровка с учетом популяционных данных о частоте переломов и смертности в конкретной стране.

Дополнительный параметр (опциональный):

При наличии данных DXA-денситометрии в алгоритм может быть включена минеральная плотность костной ткани шейки бедра (в г/см² или Т-критерий), что повышает точность прогноза, особенно в промежуточных группах риска. Введение МПКТ позволяет переклассифицировать до 30% пациентов из группы среднего риска в группу высокого или низкого риска, что критически влияет на решение о назначении терапии. В случае отсутствия данных DXA расчет может быть выполнен только на основе клинических факторов, что имеет более низкую прогностическую точность, но остается клинически полезным в условиях ограниченной доступности денситометрии.

Выходные показатели:

Результатом расчета являются два числовых значения: 10-летний абсолютный риск (%) основных остеопоротических переломов (клинические переломы позвоночника, предплечья, плеча, бедра) и 10-летний абсолютный риск (%) перелома проксимального отдела бедра. Для клинической интерпретации используется пороговое значение: риск основных переломов ≥ 20% и/или риск перелома бедра ≥ 3% обычно считается высоким и служит основанием для назначения фармакотерапии. Однако конкретные пороговые значения могут варьировать в зависимости от национальных клинических рекомендаций и доступности терапии.

3. Клиническая значимость и применение

Стратификация риска и принятие решений:

FRAX индекс является основным инструментом для стратификации пациентов на группы низкого, умеренного и высокого риска переломов. В соответствии с международными и национальными руководствами (NOF, ACR, ECTS, российские рекомендации) пороговые значения для инициации терапии обычно определяются следующим образом: высокий риск — 10-летний риск основных переломов ≥ 20% или риск перелома бедра ≥ 3%; умеренный риск — риск основных переломов 10-20%; низкий риск — риск основных переломов < 10%. При высоком риске фармакотерапия рекомендуется независимо от T-критерия; при умеренном риске решение основывается на дополнительных факторах (наличие множественных переломов, падения, возраст > 65 лет, сопутствующая патология); при низком риске медикаментозное лечение обычно не показано, достаточно коррекции образа жизни и приема кальция с витамином D.

Применение в клинических рекомендациях:

FRAX интегрирован в большинство современных клинических руководств по диагностике и лечению остеопороза. В соответствии с рекомендациями Американского колледжа ревматологов (ACR) и Национального фонда остеопороза (NOF), FRAX используется для принятия решения о назначении фармакотерапии у пациентов с остеопенией (T-критерий от -1,0 до -2,5 SD), у которых T-критерий сам по себе не достигает диагностического порога остеопороза, но клинические факторы риска значительно повышают абсолютный риск переломов. FRAX также рекомендуется для повторной оценки риска у пациентов, получающих антиостеопоротическую терапию, для определения необходимости продолжения, смены или отмены лечения, хотя динамическая оценка на фоне терапии имеет ограничения.

Ограничения инструмента:

FRAX имеет ряд клинически значимых ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Алгоритм не учитывает дозозависимый эффект глюкокортикоидов (учитывается только факт приема ≥ 5 мг преднизолона), не включает такие важные факторы риска, как падения в анамнезе, множественные переломы, повторные переломы на фоне терапии, уровень биохимических маркеров костного оборота, наличие сахарного диабета 2 типа (который повышает риск переломов независимо от МПКТ), а также не дифференцирует тяжесть и локализацию предшествующих переломов (один перелом против множественных, вертебральный против невертебрального). Кроме того, FRAX не учитывает МПКТ поясничного отдела позвоночника, которая часто снижается раньше и более выраженно, чем МПКТ шейки бедра, особенно у пожилых пациентов, что может приводить к недооценке риска. В связи с этим FRAX рекомендуется использовать в сочетании с клиническим суждением и дополнительными методами оценки, включая трабекулярный костный индекс (TBS), который может уточнять риск у пациентов с остеопенией.

4. Интерпретация результатов

5. Способ расчета и доступность

Доступные платформы:

• Онлайн-калькулятор: Доступен на официальном сайте FRAX (www.sheffield.ac.uk/FRAX) с выбором национальной популяции и языка интерфейса.

• Мобильные приложения: Доступны для iOS и Android (официальное приложение FRAX), что позволяет выполнять расчет непосредственно у постели пациента.

• Встроенный модуль в DXA-сканеры: Большинство современных DXA-систем (GE Lunar, Hologic) имеют встроенный модуль FRAX, который автоматически импортирует данные МПКТ шейки бедра, исключая ошибки ручного ввода.

• Электронные медицинские системы: Интегрирован в некоторые электронные медицинские записи (EMR) и специализированные ревматологические и эндокринологические программы.

Порядок расчета:

• Выбор страны (для корректной калибровки по популяционным данным заболеваемости и смертности).

• Ввод обязательных клинических параметров (возраст, пол, вес, рост, наличие переломов в анамнезе, перелом бедра у родителей, курение, глюкокортикоиды, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, алкоголь).

• Опциональное введение МПКТ шейки бедра (в г/см² или T-критерий) — при наличии результатов DXA.

• Получение результатов в виде двух значений риска (основные переломы и перелом бедра) с интерпретацией в соответствии с национальными пороговыми значениями.

6. Противопоказания и ограничения применения

Ситуации, в которых FRAX не рекомендуется или требует особой интерпретации:

• Возраст младше 40 лет или старше 90 лет — алгоритм не валидирован для этих возрастных групп; у молодых пациентов решение основывается на клиническом суждении и МПКТ.

• Пациенты с уже установленным диагнозом остеопороза на основании T-критерия ≤ -2,5 SD — FRAX не требуется для принятия решения о терапии, так как диагноз уже подтвержден денситометрически.

• Пациенты с вторичным остеопорозом на фоне тяжелых эндокринных заболеваний (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга) — FRAX может недооценивать риск из-за отсутствия учета тяжести основного заболевания; требуется индивидуальный подход.

• Пациенты, получающие анаболическую терапию (терипаратид) или длительную терапию деносумабом — FRAX не валидирован для оценки риска на фоне лечения и не должен использоваться для динамического мониторинга эффективности терапии.

• Пациенты с множественными переломами в анамнезе (≥ 2) — FRAX рассматривает наличие любого перелома как бинарный признак, не учитывая количество и тяжесть, что может приводить к недооценке риска; такие пациенты автоматически относятся к группе высокого риска.

• Отсутствие калибровки для некоторых стран — для многих стран мира популяционные данные отсутствуют, и рекомендуется использовать калибровку для ближайшего региона (например, США или Европы), что может снижать точность прогноза.

7. Роль FRAX в клинической практике

Интеграция в диагностические алгоритмы:

FRAX индекс является неотъемлемой частью современного диагностического алгоритма остеопороза, наряду с DXA-денситометрией и клинической оценкой факторов риска. Согласно рекомендациям большинства профессиональных обществ (ACR, NOF, ECTS, Российская ассоциация по остеопорозу), скрининг с использованием FRAX рекомендуется всем женщинам в возрасте ≥ 65 лет и мужчинам ≥ 70 лет, а также лицам младшего возраста при наличии факторов риска (низкая масса тела, переломы в анамнезе, прием глюкокортикоидов, курение, злоупотребление алкоголем). При выявлении высокого 10-летнего риска (≥ 20% по основным переломам или ≥ 3% по перелому бедра) показано проведение DXA-денситометрии для уточнения диагноза и инициация фармакотерапии даже при отсутствии остеопоротических значений T-критерия.

Экономическая и организационная значимость:

Использование FRAX позволяет оптимизировать расходы на диагностику и лечение остеопороза за счет более точного отбора пациентов для проведения DXA-сканирования и назначения дорогостоящей фармакотерапии. В ряде стран (Великобритания, Канада, США) FRAX входит в национальные клинические протоколы и используется страховыми компаниями для принятия решений о возмещении затрат на антиостеопоротические препараты. Интеграция FRAX в электронные медицинские системы и автоматизированные скрининговые программы позволяет повысить выявляемость пациентов с высоким риском переломов на первичном уровне медицинской помощи, особенно среди лиц пожилого возраста.

Ключевое клиническое положение: FRAX индекс является стандартизированным и широко признанным инструментом оценки 10-летнего абсолютного риска остеопоротических переломов, который используется во всем мире для стратификации пациентов по группам риска и принятия решений о назначении фармакотерапии. Интеграция клинических факторов риска с возможностью включения МПКТ шейки бедра делает FRAX высокоинформативным инструментом для первичной и вторичной профилактики остеопороза. Однако при интерпретации результатов необходимо учитывать ограничения алгоритма (отсутствие учета падений, дозозависимости глюкокортикоидов, множественных переломов, сахарного диабета 2 типа, а также МПКТ поясничного отдела) и использовать FRAX в сочетании с клиническим суждением и дополнительными инструментами (TBS, маркеры костного оборота, оценка риска падений) для принятия наиболее обоснованного решения. FRAX должен применяться врачами первичного звена, ревматологами, эндокринологами и травматологами-ортопедами для своевременной идентификации пациентов с высоким риском переломов и оптимизации тактики ведения, включая назначение антиостеопоротической терапии, коррекцию факторов риска и профилактику падений.