Профилактика и лечение остеопороза при климаксе

Рубрика: Гинекология

Термины: FRAX индекс Алендроновая кислота Витамин D Деносумаб Денситометрия Золедроновая кислота Ибандроновая кислота Кальций Остеопения Остеопороз Ралоксифен Ризедроновая кислота Ромосозумаб Терипаратид

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об остеопорозе при климаксе — заболевании, при котором кость теряет плотность и ломается от минимальной травмы. Почему потеря костной массы ускоряется именно в первые годы после менопаузы, кому нужна денситометрия, сколько кальция требуется на самом деле и когда одних добавок уже недостаточно?

Мы разберём, как устроено обновление костной ткани и что происходит с ним при дефиците эстрогенов, кто попадает в группу риска и как этот риск оценивают количественно. Обсудим питание, витамин D, физическую нагрузку и профилактику падений, а затем перейдём к лекарственным группам — от бисфосфонатов до препаратов, которые заставляют кость расти.

Отдельно поговорим о том, как долго продолжать лечение, что такое лекарственные каникулы, каких побочных эффектов стоит опасаться реально, а какие сильно преувеличены. В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему кость теряет прочность в менопаузе

1.1. Кость — живая ткань, которая постоянно перестраивается

Скелет только выглядит неизменным. На самом деле костная ткань непрерывно обновляется: в течение года заменяется примерно 10% всей костной массы, а полное обновление скелета занимает около десяти лет.

Процесс называется ремоделированием и идёт в микроскопических участках. Сначала клетки-остеокласты растворяют старый участок кости, затем на его месте остеобласты выстраивают новую матрицу и насыщают её минералами.

В молодости эти два процесса уравновешены, и плотность кости остаётся стабильной. Пиковая костная масса достигается к 25–30 годам, после чего начинается медленная физиологическая потеря — примерно 0,5–1% в год.

Эстрогены выступают в этой системе главным тормозом разрушения. Они сокращают срок жизни остеокластов, ограничивают их образование и одновременно защищают остеобласты от преждевременной гибели¹.

Когда эстрогены исчезают, тормоз снимается. Остеокласты живут дольше и работают активнее, остеобласты не успевают заполнить образовавшиеся полости, и баланс смещается в сторону потери.

В первые 5–7 лет после менопаузы скорость потери костной массы возрастает до 2–5% в год, причём сильнее страдает губчатая кость — позвонки, шейка бедра, дистальный отдел предплечья¹⁰.

Именно поэтому первые переломы обычно случаются в этих локализациях, и именно поэтому ранняя постменопауза считается критическим окном для профилактики.

Миф

Остеопороз проявляется болями в костях и спине, поэтому его можно заметить самому.

Факт

До первого перелома остеопороз не болит вообще. Боль в спине чаще связана с мышцами, суставами и межпозвонковыми дисками, а компрессионные переломы позвонков нередко проходят незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгене. Единственный способ выявить болезнь заранее — измерить плотность кости.

1.2. Что такое остеопороз с точки зрения диагноза

Формально остеопороз — это системное заболевание скелета, при котором снижается костная масса и нарушается микроархитектоника, из-за чего повышается хрупкость кости и риск переломов при незначительной травме.

Ключевое понятие здесь — низкоэнергетический перелом. Это перелом при падении с высоты собственного роста или ниже, а также при кашле, чихании, резком повороте. У здоровой кости такая нагрузка перелома не вызывает.

Наиболее типичны несколько локализаций:

• Компрессионные переломы тел позвонков — часто бессимптомные, проявляются снижением роста и сутулостью.
• Перелом дистального отдела лучевой кости — обычно первый в жизни, случается при падении на вытянутую руку.
• Перелом проксимального отдела бедренной кости — самый тяжёлый по последствиям.
• Переломы рёбер при кашле или незначительном ударе.
• Перелом проксимального отдела плечевой кости.

Тяжесть проблемы определяется не самим фактом перелома, а последствиями. После перелома шейки бедра около половины пациентов не восстанавливают прежний уровень самостоятельности, а смертность в течение первого года достигает 20–25%⁸.

Важен и эффект каскада: перенесённый низкоэнергетический перелом повышает риск следующего примерно вдвое, а перелом позвонка — до пяти раз в течение ближайшего года. Поэтому первый перелом должен запускать обследование, а не только лечение травмы.

Почему остеопороз чаще встречается у женщин

Соотношение заболеваемости у женщин и мужчин составляет примерно четыре к одному, и объяснений этому несколько. Первое — исходно меньшая пиковая костная масса и более тонкие кортикальные слои кости.

Второе и главное — резкость гормонального перехода. У мужчин уровень половых гормонов снижается плавно на протяжении десятилетий, тогда как у женщин эстрогены падают за несколько лет².

Третье — большая продолжительность жизни, а значит, и более длительный период накопления потерь. Женщина проводит в состоянии дефицита эстрогенов в среднем треть жизни.

Отдельно выделяются женщины с ранней и преждевременной менопаузой: у них период гормонального дефицита начинается на десять-пятнадцать лет раньше, и без терапии остеопороз развивается уже к 50 годам.

Часть 2. Кто в группе риска и как оценить его количественно

2.1. Факторы риска

Факторы риска принято делить на неизменяемые, на которые повлиять нельзя, и модифицируемые, которые поддаются коррекции. Практический смысл деления в том, что вторые определяют программу профилактики.

К неизменяемым факторам относятся:

• Возраст старше 50 лет и женский пол.
• Перенесённый низкоэнергетический перелом в возрасте после 40 лет.
• Перелом бедра у матери или отца.
• Ранняя или преждевременная менопауза, в том числе хирургическая.
• Европеоидная или азиатская принадлежность.
• Наследственная предрасположенность к низкой костной массе.

Модифицируемые факторы поддаются влиянию и потому заслуживают отдельного внимания:

• Курение — снижает костную массу и ускоряет её потерю.
• Употребление более трёх доз алкоголя в сутки.
• Низкое потребление кальция и дефицит витамина D.
• Малоподвижный образ жизни и длительная иммобилизация.
• Индекс массы тела ниже 20 кг/м².
• Избыточное потребление соли и кофеина.
• Склонность к падениям из-за нарушений зрения, равновесия и приёма седативных препаратов.

Отдельная категория — вторичный остеопороз, вызванный другими болезнями и лекарствами. Его исключение обязательно, поскольку без лечения основного заболевания костная терапия работает плохо.

Наиболее частые причины вторичного остеопороза:

• Приём глюкокортикоидов в дозе от 5 мг преднизолона в сутки дольше трёх месяцев.
• Гиперпаратиреоз и тиреотоксикоз, в том числе медикаментозный.
• Целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояние после бариатрических операций.
• Ревматоидный артрит и другие системные заболевания соединительной ткани.
• Хроническая болезнь почек и печёночная недостаточность.
• Сахарный диабет обоих типов.
• Длительный приём ингибиторов протонной помпы, антиконвульсантов и ингибиторов ароматазы.

Остеопения — это уже болезнь?

Формально остеопения диагнозом не считается: это промежуточное состояние между нормой и остеопорозом. Однако относиться к ней как к безобидной находке было бы ошибкой.

Дело в статистике. Женщин с остеопенией значительно больше, чем женщин с остеопорозом, и хотя индивидуальный риск перелома у каждой из них ниже, в абсолютных числах именно на эту группу приходится около половины всех низкоэнергетических переломов⁵.

Практический вывод: при остеопении решение принимается не по одной цифре плотности, а по совокупному риску. Если расчёт FRAX даёт высокие значения или уже был перелом, лечение показано.

Если же риск невысокий, ограничиваются профилактикой — питанием, витамином D, нагрузкой, отказом от курения — и повторяют денситометрию через два-три года.

2.2. Денситометрия, индекс FRAX и анализы

Основной метод диагностики — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, или денситометрия. Исследование измеряет минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедра.

Результат выражается в единицах стандартного отклонения. Т-критерий сравнивает плотность кости пациентки с пиковой костной массой молодых здоровых женщин, а критерий Z — с показателями сверстниц того же возраста.

Интерпретация Т-критерия стандартизована:

• Значение от плюс 2,5 до минус 1,0 — нормальная минеральная плотность кости.
• От минус 1,0 до минус 2,5 — остеопения, то есть сниженная плотность.
• Минус 2,5 и ниже — остеопороз.
• Минус 2,5 и ниже в сочетании с перенесённым переломом — тяжёлый остеопороз.

Важная оговорка: денситометрия отражает плотность, но не качество кости. Около половины низкоэнергетических переломов случается у женщин с остеопенией, а не с формальным остеопорозом¹³.

Поэтому в клинической практике плотность дополняют оценкой абсолютного риска перелома с помощью калькулятора FRAX. Он учитывает возраст, пол, вес, рост, курение, алкоголь, глюкокортикоиды, ревматоидный артрит и семейный анамнез.

Результат FRAX — вероятность в процентах перенести основной остеопоротический перелом или перелом бедра в ближайшие десять лет. Для России рассчитаны собственные пороговые значения, зависящие от возраста¹.

Лабораторное обследование нужно не для постановки диагноза, а для исключения вторичных причин:

• Кальций общий и ионизированный, фосфор, магний.
• Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови.
• Паратиреоидный гормон.
• Щелочная фосфатаза и креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации.
• Тиреотропный гормон.
• Маркёры костного обмена при необходимости контроля эффективности терапии.

Кому и когда делать денситометрию

Поголовный скрининг всех женщин в менопаузе не проводится: он избыточен и по затратам, и по клинической пользе. Обследование адресуют тем, у кого результат повлияет на решение о лечении.

Денситометрия показана в следующих случаях:

• Всем женщинам старше 65 лет независимо от факторов риска.
• Женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии хотя бы одного значимого фактора риска.
• После любого низкоэнергетического перелома в возрасте старше 40 лет.
• При ранней или преждевременной менопаузе, в том числе хирургической.
• При планируемом или продолжающемся приёме глюкокортикоидов дольше трёх месяцев.
• При заболеваниях, вызывающих вторичный остеопороз.
• При снижении роста более чем на четыре сантиметра от максимального.

Отдельный метод — морфометрия позвоночника или боковой снимок грудного и поясничного отделов. Он выявляет уже случившиеся компрессионные переломы, о которых женщина может не подозревать¹³.

Миф

Остеопороз можно выявить по обычному рентгену или по анализу крови на кальций.

Факт

На рентгенограмме снижение плотности становится заметным, только когда потеряно уже более 30% костной массы, то есть на поздней стадии. Уровень кальция в крови при остеопорозе, как правило, остаётся нормальным, поскольку организм жёстко поддерживает его за счёт запасов скелета. Диагноз ставится по денситометрии, а не по этим исследованиям.

Компрессионные переломы позвонков: как их не пропустить

Это самый частый и самый незаметный вид остеопоротических переломов. Позвонок не ломается пополам, а постепенно проседает под собственным весом тела, теряя высоту передней части.

Около двух третей таких переломов не сопровождаются острой болью и никогда не диагностируются. Женщина списывает дискомфорт на усталость и возраст, а перелом обнаруживается случайно при рентгене по другому поводу.

Заподозрить проблему помогают косвенные признаки: снижение роста более чем на четыре сантиметра от максимального в молодости, нарастающая сутулость, появление складки на животе, уменьшение расстояния между рёбрами и тазом.

Последствия при этом вполне ощутимые. Множественные компрессионные переломы уменьшают объём грудной клетки и брюшной полости, что приводит к одышке, раннему насыщению при еде, рефлюксу и хронической боли в спине.

Миф

Сутулость с возрастом — это просто привычка неправильно держать спину.

Факт

Нарастающий грудной кифоз у женщины в постменопаузе часто оказывается следствием компрессионных переломов позвонков, а не осанки. Отличить одно от другого помогает измерение роста в динамике: потеря более четырёх сантиметров от максимального роста в молодости — прямое показание к обследованию скелета.

Часть 3. Профилактика: питание, витамин D и движение

3.1. Кальций: сколько нужно и откуда его брать

Суточная потребность в кальции для женщин в постменопаузе составляет 1000–1200 мг. Это не порог, который нужно превышать, а целевой уровень: избыточное потребление пользы не приносит и может повышать риск камнеобразования в почках.

Приоритет отдаётся пищевым источникам. Кальций из продуктов усваивается лучше, поступает дробно и сопровождается другими нужными веществами — белком, фосфором, магнием, витамином K.

Ориентировочное содержание кальция в привычных продуктах:

• Твёрдый сыр — около 700–900 мг на 100 г.
• Творог — 120–150 мг на 100 г.
• Молоко и кефир — примерно 120 мг на 100 мл.
• Йогурт натуральный — 110–130 мг на 100 г.
• Консервированные сардины с костями — около 380 мг на 100 г.
• Кунжут и миндаль — 250–800 мг на 100 г.
• Зелёные листовые овощи и брокколи — 40–150 мг на 100 г.

Простой ориентир для расчёта: базовый рацион без молочных продуктов даёт примерно 300 мг кальция в сутки, а каждая порция молочного добавляет около 200–300 мг. Добавки назначают только на недостающую разницу¹.

Если добавка всё же нужна, есть несколько практических правил. Разовая доза не должна превышать 500 мг, поскольку усвоение снижается при большем количестве. Карбонат кальция принимают с едой, цитрат можно принимать независимо от приёма пищи.

Усвоению кальция мешают избыток соли, кофеина и алкоголя, а также очень высокое потребление белка при недостатке овощей. Полностью исключать эти продукты не нужно — достаточно разумной умеренности.

Не только кальций: белок, магний и витамин K

Кость примерно на треть состоит из органического матрикса, и основа этого матрикса — коллагеновый белок. Поэтому недостаточное потребление белка ослабляет кость не меньше, чем нехватка минералов.

Ориентир для женщин в постменопаузе — около 1,0–1,2 г белка на килограмм массы тела в сутки. Это заодно поддерживает мышечную массу, а сильные мышцы напрямую снижают риск падений⁵.

Магний участвует в минерализации и в работе паратиреоидного гормона; его основные источники — орехи, семечки, цельные злаки и бобовые. Витамин K необходим для активации остеокальцина, белка, связывающего кальций в костной ткани.

Витамином K богаты зелёные листовые овощи, брокколи и ферментированные продукты. Важное предупреждение: женщинам, принимающим варфарин, резко менять количество зелени в рационе нельзя без согласования с врачом.

3.2. Витамин D: не панацея, но необходимое условие

Витамин D нужен для всасывания кальция в кишечнике. При его дефиците усваивается лишь 10–15% поступающего кальция вместо обычных 30–40%, и любые диетические усилия теряют смысл.

Целевым уровнем 25-гидроксивитамина D в крови считается диапазон 30–60 нг/мл. Значения ниже 20 нг/мл трактуются как дефицит, 20–30 нг/мл — как недостаточность³.

Профилактическая доза для взрослых обычно составляет 800–2000 МЕ в сутки, а при подтверждённом дефиците применяются схемы насыщения с последующим переходом на поддерживающую дозу.

Важно понимать границы возможностей этого витамина. Сам по себе он не лечит остеопороз и в исследованиях у людей без дефицита не снижал частоту переломов. Его роль — обеспечить фон, без которого не работают ни кальций, ни лекарственная терапия.

В условиях средней полосы России синтез витамина D в коже практически прекращается с октября по март из-за низкого угла падения солнечных лучей, поэтому дотация в этот период оправдана у большинства взрослых.

3.3. Нагрузка и профилактика падений

Кость реагирует на механическую нагрузку — это фундаментальное свойство скелета. При отсутствии осевого давления костная масса теряется быстро, что хорошо видно на примере длительного постельного режима.

Эффективны при этом далеко не любые нагрузки. Плавание и велосипед полезны для сердца и суставов, но осевую нагрузку на скелет дают минимальную.

Оптимальная программа сочетает несколько компонентов:

• Ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день или 150 минут в неделю.
• Силовые упражнения с отягощением два-три раза в неделю.
• Упражнения на равновесие и координацию, включая занятия тай-чи.
• Упражнения на разгибатели спины для профилактики компрессионных переломов позвонков.
• Отказ от резких скручиваний и наклонов с грузом при установленном остеопорозе.

Второе направление — профилактика падений, и оно не менее важно. Большинство переломов происходит именно при падении, а значит, снижение их числа напрямую уменьшает число переломов¹¹.

Меры домашней безопасности выглядят буднично, но работают:

• Уберите ковры с загибающимися краями и провода с пола.
• Установите поручни в ванной и нескользящий коврик.
• Обеспечьте освещение коридора и пути в туалет в ночное время.
• Проверьте зрение и своевременно меняйте очки.
• Пересмотрите с врачом препараты, вызывающие головокружение и сонливость.
• Носите устойчивую обувь с нескользящей подошвой, в том числе дома.

Отдельно стоит проверить артериальное давление в положении стоя. Ортостатическая гипотензия — частая и легко исправимая причина падений у женщин, получающих гипотензивные препараты⁷.

Что делать, если перелом уже случился

Перенесённый низкоэнергетический перелом переводит женщину в категорию высокого риска автоматически, независимо от показателей денситометрии. Это ключевой момент, который в реальной практике упускается чаще всего.

По данным наблюдений, специфическое лечение после перелома получает лишь малая часть пациенток: травму лечат, а причину — нет. Между тем вероятность следующего перелома максимальна именно в первые один-два года¹⁰.

Правильная последовательность действий после перелома выглядит так:

• Обсудить с травматологом или терапевтом направление к специалисту по остеопорозу.
• Пройти денситометрию и лабораторное обследование для исключения вторичных причин.
• Начать медикаментозную терапию, не дожидаясь полного сращения перелома.
• Скорректировать уровень витамина D и потребление кальция.
• Пройти реабилитацию с восстановлением силы мышц и равновесия.
• Устранить домашние опасности, повышающие вероятность повторного падения.

Во многих странах для решения этой задачи созданы службы вторичной профилактики переломов, которые берут пациента на учёт прямо в травматологическом отделении. Там, где такие службы работают, частота повторных переломов заметно снижается.

Часть 4. Лекарственная терапия

4.1. Когда пора назначать лекарства

Кальций, витамин D и физическая активность составляют фундамент, но при установленном остеопорозе они не заменяют лекарств. Самостоятельно восстановить костную массу добавками невозможно.

Показания к медикаментозной терапии достаточно чёткие:

• Т-критерий минус 2,5 и ниже по данным денситометрии.
• Перенесённый низкоэнергетический перелом позвонка или бедра независимо от плотности кости.
• Высокая десятилетняя вероятность перелома по калькулятору FRAX.
• Длительный приём глюкокортикоидов при сниженной плотности кости.
• Остеопения в сочетании с несколькими факторами риска.

Препараты делятся на две большие группы по механизму. Антирезорбтивные средства тормозят разрушение кости, анаболические — стимулируют её образование. Есть и препарат с двойным действием.

Таблица 1. Сравнение основных групп препаратов при постменопаузальном остеопорозе

Как видно из таблицы, выбор определяется не только силой эффекта, но и удобством, сопутствующими болезнями и возрастом. Ниже разберём практические различия внутри групп и приведём диапазоны доз.

4.2. Антирезорбтивные препараты

Бисфосфонаты остаются препаратами первой линии при постменопаузальном остеопорозе. Они прочно связываются с минералом кости и сохраняются в ней годами, что объясняет длительность их действия после отмены.

Главная практическая проблема таблетированных форм — жёсткие правила приёма. Всасывается менее 1% дозы, и любая еда или напиток, кроме воды, сводит эффект почти к нулю.

Правила приёма таблетированных бисфосфонатов:

• Принимать утром натощак, сразу после подъёма.
• Запивать полным стаканом обычной воды, не минеральной и не соком.
• Не ложиться и не наклоняться в течение 30–60 минут.
• Не есть и не принимать другие лекарства в течение часа.
• При изжоге и эрозиях пищевода обсудить переход на внутривенную форму.

Внутривенное введение золедроновой кислоты раз в год решает проблему приверженности и переносимости. После первой инфузии у трети пациенток возникает гриппоподобная реакция — ломота, температура, слабость на один-два дня; она купируется парацетамолом и при повторных введениях почти не встречается.

Деносумаб вводится подкожно раз в шесть месяцев и одинаково эффективен при разной функции почек, что делает его удобным у пожилых пациенток. Но у него есть критически важная особенность.

ВАЖНО:

Деносумаб нельзя просто перестать вводить. При пропуске очередной инъекции более чем на месяц происходит резкий всплеск разрушения кости, и риск множественных переломов позвонков возрастает. При решении о прекращении лечения обязательно назначается бисфосфонат для закрепления эффекта.

4.3. Анаболическая терапия и гормональные варианты

Терипаратид — синтетический фрагмент паратиреоидного гормона. Парадокс в том, что постоянно повышенный собственный паратгормон кость разрушает, а ежедневное кратковременное введение препарата, наоборот, стимулирует остеобласты.

Его применяют при тяжёлом остеопорозе с множественными переломами и при неэффективности антирезорбтивных средств. Курс ограничен 24 месяцами, после чего обязателен переход на бисфосфонат — иначе набранная костная масса быстро теряется.

Ромосозумаб блокирует склеростин — белок, который тормозит образование кости. Препарат вводится ежемесячно в течение года и обладает двойным действием, но противопоказан при недавно перенесённых инфаркте или инсульте⁹.

Менопаузальная гормональная терапия занимает особое место. Она достоверно предупреждает потерю костной массы и снижает частоту переломов, но как средство именно от остеопороза применяется прежде всего у женщин моложе 60 лет¹².

Логика здесь простая: если женщине до 60 лет и у неё есть приливы, нарушения сна и сниженная плотность кости, гормональная терапия решает все задачи одновременно. Если симптомов климакса нет, а возраст больше, выбирают специализированные препараты⁶.

Ралоксифен действует на эстрогеновые рецепторы избирательно: как агонист в кости и как антагонист в молочной железе. Он снижает частоту переломов позвонков и заболеваемость раком молочной железы, но не защищает шейку бедра и усиливает приливы.

Дозы, приведённые в таблице ниже, даны исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны из инструкций по медицинскому применению и клинических рекомендаций. Выбор препарата, дозы и длительности терапии осуществляет врач очно, после обследования и оценки функции почек.

Таблица 2. Препараты при постменопаузальном остеопорозе: дозы и режимы (в ознакомительных целях)

Все указанные схемы приведены в соответствии с инструкциями по медицинскому применению и российскими клиническими рекомендациями⁴.

Часть 5. Практика длительного ведения

5.1. Сколько лечиться и что такое лекарственные каникулы

Остеопороз — хроническое состояние, и терапия здесь рассчитана на годы. Стандартная длительность приёма пероральных бисфосфонатов составляет пять лет, внутривенных — три года, после чего оценивают ситуацию заново.

Если риск перелома снизился и новых переломов не было, возможен перерыв — так называемые лекарственные каникулы. Бисфосфонаты остаются в кости и продолжают действовать ещё некоторое время после отмены.

Решение о каникулах принимается индивидуально с учётом нескольких обстоятельств:

• Наличия переломов на фоне терапии — при них перерыв не делают.
• Значения Т-критерия шейки бедра на момент пересмотра.
• Возраста и общего риска падений.
• Продолжающегося приёма глюкокортикоидов.
• Динамики маркёров костного обмена.

При высоком риске терапию продолжают до десяти лет или меняют препарат. Для деносумаба каникулы невозможны в принципе — его отмена требует обязательного перехода на бисфосфонат⁹.

Контрольная денситометрия обычно проводится через 1–2 года от начала лечения и далее с интервалом 2–3 года. Оценивать эффект чаще бессмысленно: изменения плотности слишком малы и укладываются в погрешность метода.

Как понять, что лечение работает

Оценка эффективности — вопрос не самочувствия, а объективных показателей. Пациентка на терапии не ощущает ничего особенного, и это нормально: цель лечения — событие, которого не произошло.

Основным критерием успеха считается отсутствие новых низкоэнергетических переломов. Вторым по значимости — стабильная или растущая минеральная плотность кости при контрольной денситометрии.

Важная деталь: измерения должны выполняться на одном и том же аппарате, иначе результаты несопоставимы. Разница между приборами разных производителей может превышать реальную динамику за два года.

Дополнительно используют маркёры костного обмена крови. Их снижение через три-шесть месяцев после начала антирезорбтивной терапии подтверждает, что препарат действует и что пациентка принимает его правильно¹⁴.

Если же на фоне лечения происходит новый перелом или плотность кости заметно снижается, схему пересматривают: проверяют приверженность, исключают вторичные причины и рассматривают смену препарата.

5.2. Побочные эффекты: где реальный риск, а где страхи

Опасения по поводу лекарств от остеопороза распространены и нередко приводят к отказу от лечения. Разберём два наиболее обсуждаемых осложнения в реальных цифрах.

Остеонекроз челюсти — редкое, но серьёзное осложнение. При лечении остеопороза его частота составляет примерно 1 случай на 10 000–100 000 пациенто-лет, тогда как в онкологии, где применяются дозы в десятки раз выше, она значительно больше.

Атипичный перелом бедренной кости встречается примерно у 1 женщины из 10 000 в год при длительном приёме бисфосфонатов. Для сравнения: эти же препараты предотвращают десятки типичных переломов на ту же тысячу пациенток.

Чтобы снизить и без того небольшие риски, придерживаются нескольких правил:

• Санировать полость рта до начала лечения и лечить зубы планово.
• Сообщать стоматологу о приёме препаратов от остеопороза.
• Сообщать врачу о появлении ноющей боли в паху или бедре.
• Поддерживать нормальный уровень витамина D и кальция.
• Соблюдать рекомендованную длительность терапии и не продлевать её самовольно.

Более частые, но менее опасные нежелательные явления — раздражение пищевода при приёме таблеток, гриппоподобная реакция после первой инфузии и кожные реакции на деносумаб. Все они управляемы.

Миф

Лекарства от остеопороза разрушают зубы и делают кости хрупкими.

Факт

Оба утверждения переворачивают реальную картину. Остеонекроз челюсти при лечении остеопороза встречается примерно у одной пациентки из десятков тысяч и связан преимущественно с инвазивными стоматологическими вмешательствами на фоне терапии. Атипичные переломы также крайне редки, и на каждую тысячу женщин эти препараты предотвращают несравнимо большее число обычных переломов.

Миф

Если начать принимать препараты от остеопороза, то придётся пить их всю жизнь.

Факт

Схемы лечения предусматривают конечную длительность: пять лет для таблетированных бисфосфонатов, три года для внутривенных, до двух лет для терипаратида. После этого возможны лекарственные каникулы или смена препарата. Пожизненное лечение требуется лишь части пациенток с очень высоким риском переломов.

Пошаговый план профилактики остеопороза при климаксе

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу как можно скорее, если появился хотя бы один из этих признаков:

Внезапная резкая боль в спине после незначительного движения или подъёма тяжести.

Уменьшение роста более чем на четыре сантиметра или появление выраженной сутулости.

Ноющая боль в паху или бедре, усиливающаяся при ходьбе, на фоне длительного приёма бисфосфонатов.

Боль в челюсти, расшатывание зубов или незаживающая лунка после удаления зуба.

Онемение вокруг рта, судороги в мышцах и покалывание в пальцах после инъекции.

Любой перелом при падении с высоты собственного роста.

Источники

1. Клинические рекомендации «Остеопороз». Российская ассоциация по остеопорозу, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
3. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Российская ассоциация эндокринологов, Россия, 2021.
4. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению алендроновой и золедроновой кислоты, деносумаба, терипаратида. Минздрав Российской Федерации, Россия, 2023.
5. Остеопороз: руководство для врачей. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Россия, 2020.
6. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
7. Профилактика падений и переломов у пациентов пожилого и старческого возраста: методические рекомендации. Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Россия, 2020.
8. Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture. Guideline CG146. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2017.
9. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Endocrine Society, США, 2019.
10. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International, Европа, 2019.
11. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2018.
12. The 2022 Hormone Therapy Position Statement. The North American Menopause Society, США, 2022.
13. Osteoporosis Prevention, Screening, and Diagnosis. Clinical Practice Guideline. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2021.
14. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. International Menopause Society и партнёрские общества, 2016.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагностика остеопороза, назначение и отмена любых препаратов возможны только специалистом после обследования и оценки индивидуальных противопоказаний.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций