Функциональная изжога

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ИЗЖОГА (FUNCTIONAL HEARTBURN)

1. Определение

Функциональная изжога — функциональное расстройство пищевода, при котором пациент испытывает жжение или дискомфорт за грудиной, однако при полном обследовании не выявляется ни патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ни связи симптомов с рефлюксными эпизодами, ни эозинофильного эзофагита, ни выраженных нарушений моторики пищевода. Согласно Римским критериям IV, функциональная изжога относится к расстройствам взаимодействия кишечника и головного мозга: в её основе лежит повышенная висцеральная чувствительность и изменённая центральная обработка сигналов от пищевода. Симптомы реальны и не являются «выдуманными», но их источник — не кислота, а нарушенное восприятие.

Функциональная изжога — одна из частых причин так называемой рефрактерной ГЭРБ: именно у пациентов с изжогой, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы, этот диагноз устанавливается наиболее часто. Отличие от гиперсенситивного пищевода состоит в том, что при функциональной изжоге симптомы не совпадают по времени с рефлюксами.

2. Этиология и патогенез

Периферическая сенсибилизация:

Снижение порога болевого восприятия слизистой оболочки пищевода к растяжению, кислоте и другим раздражителям; обсуждается роль расширения межклеточных пространств эпителия и изменения экспрессии рецепторов (в частности, TRPV1), однако эти данные не являются специфичными.

Центральная сенсибилизация:

Изменённая обработка висцеральных сигналов на уровне спинного и головного мозга, усиление восприятия при повышенной тревожности и гипервигилантности — постоянной фиксации внимания на ощущениях со стороны пищевода.

Психологические факторы:

У пациентов с функциональной изжогой чаще, чем при эрозивном эзофагите, выявляются тревожные и депрессивные расстройства, стресс, нарушения сна. Эти факторы не являются причиной в упрощённом смысле, но поддерживают и усиливают симптомы.

Перекрёст с другими функциональными расстройствами:

Функциональная изжога часто сочетается с функциональной диспепсией, синдромом раздражённого кишечника и другими расстройствами взаимодействия кишечника и головного мозга.

3. Клиническая картина

Основной симптом — жжение, дискомфорт или боль за грудиной, которые пациент описывает так же, как изжогу при ГЭРБ. Симптомы не уменьшаются или уменьшаются незначительно на фоне оптимальной антисекреторной терапии. Типичны длительное течение, многократные обращения к врачам, смена препаратов. Регургитация, дисфагия и снижение массы тела не характерны для функциональной изжоги и требуют поиска другой причины.

4. Диагностика

Диагноз устанавливается только после исключения других причин и основывается на Римских критериях IV.

Необходимые исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией: нормальная слизистая оболочка пищевода и отсутствие эозинофильного эзофагита.

• Суточная pH-импедансометрия (как правило, без ИПП): нормальное время кислотной экспозиции и отрицательные показатели связи симптомов с рефлюксом (индекс симптома и вероятность ассоциации симптома).

• Манометрия высокого разрешения: исключение ахалазии и выраженных нарушений моторики.

• Исключение кардиальной патологии: при загрудинной боли — обследование для исключения ишемической болезни сердца.

5. Лечение

Цель лечения — уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни. Повышение доз ИПП и антирефлюксные операции при функциональной изжоге не эффективны; после того как диагноз подтверждён, ИПП рекомендуется постепенно отменять.

• Объяснение диагноза: доверительное объяснение природы симптомов (повышенная чувствительность, а не повреждение пищевода) само по себе является частью лечения.

• Нейромодуляторы: трициклические антидепрессанты в низких дозах (например, амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; назначаются в дозах ниже антидепрессивных, эффект оценивают через несколько недель.

• Психологические методы: когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, ориентированная на пищевод, техники релаксации и диафрагмальное дыхание.

• Лечение сопутствующих расстройств: коррекция тревоги, депрессии, нарушений сна при участии психотерапевта или психиатра.

6. Осложнения и прогноз

Функциональная изжога не приводит к повреждению пищевода, стриктурам, пищеводу Барретта или раку. Основные неблагоприятные последствия связаны со снижением качества жизни, избыточным обследованием и необоснованным лечением — длительным приёмом высоких доз ИПП и антирефлюксными операциями, после которых симптомы сохраняются и могут добавиться дисфагия и вздутие. Течение обычно хроническое, с периодами улучшения; при сочетании нейромодуляторов и психологической поддержки у многих пациентов удаётся добиться значимого уменьшения симптомов.

Ключевое клиническое положение: Функциональная изжога — расстройство взаимодействия кишечника и головного мозга, при котором жжение за грудиной не связано с рефлюксом, эозинофильным эзофагитом или выраженными нарушениями моторики. Диагноз ставится по Римским критериям IV после эндоскопии с биопсией, pH-импедансометрии и манометрии высокого разрешения: время кислотной экспозиции нормальное, связь симптомов с рефлюксом отсутствует. Это отличает функциональную изжогу от гиперсенситивного пищевода. Наращивание доз ИПП и антирефлюксная хирургия не помогают; основу лечения составляют объяснение диагноза, нейромодуляторы в низких дозах и психологические методы. Заболевание не ведёт к органическим осложнениям, но существенно снижает качество жизни.