Функциональная рвота

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РВОТА

1. Определение

Функциональная рвота — это хроническое или рецидивирующее состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами рвоты при отсутствии органической патологии (структурных, метаболических, инфекционных, неврологических или психиатрических причин), а также без связи с приёмом лекарственных препаратов или беременностью. В клинической практике функциональная рвота рассматривается в рамках расстройств взаимодействия кишечника и мозга (Римские критерии IV) и часто сочетается с функциональной тошнотой, функциональной диспепсией или синдромом раздражённого кишечника. Её патогенез связан с нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, висцеральной гиперчувствительностью, дисфункцией рвотного центра и оси «кишечник – мозг», а также с психоэмоциональными факторами.

2. Патофизиологические механизмы

Механизм	Суть	Клиническое значение
Нарушение моторики ЖКТ	Гастропарез (замедление опорожнения желудка), дуоденогастральный рефлюкс, дискоординация антро-дуоденальной моторики, нарушение ММК	Задержка пищи → растяжение → активация рвотного центра → рвота после еды, раннее насыщение
Висцеральная гиперчувствительность	Снижение порога восприятия растяжения, химических и термических стимулов; сенситизация афферентных путей (блуждающий нерв)	Рвота при минимальном объёме пищи, усиление при стрессе
Центральная дисрегуляция	Снижение порога активации рвотного центра (продолговатый мозг) и хеморецепторной триггерной зоны (area postrema); нарушение нисходящего тормозного контроля	Рвота без видимой причины, усиление при тревоге, связь с психоэмоциональным состоянием
Нейроэндокринная дисрегуляция	↑ серотонин (5-HT₃ → рвота), ↑ холецистокинин (замедление опорожнения), ↓ мотилин (нарушение ММК), ↑ грелин	Рвота, тошнота, раннее насыщение, потеря аппетита
Микробиота и проницаемость	Дисбиоз → ↑ LPS → ↑ провоспалительные цитокины → ↑ проницаемость → ↑ серотонин → стимуляция рвотного центра	Рвота, вздутие, дискомфорт, связь с пищей
Психогенные факторы	Стресс, тревога, депрессия → нарушение нисходящего тормозного контроля, активация ГГН-оси (кортизол) → ↑ проницаемость, ↑ воспаление, ↑ рвота	Усиление рвоты при стрессе, улучшение при отвлечении, коморбидность с тревогой/депрессией

3. Клиническая картина

Основные симптомы (Римские критерии IV)

Критерий	Описание
Рвота	Эпизоды рвоты ≥ 1 раза в неделю в среднем; обычно не связана с самовызванной рвотой (в отличие от булимии)
Хроническое течение	Симптомы ≥ 3 месяцев, дебют ≥ 6 месяцев назад
Отсутствие органической патологии	Исключена после ЭГДС, УЗИ, лабораторных и неврологических исследований
Нарушение повседневной активности	Рвота снижает качество жизни, мешает работе, учёбе, социальной активности
Связь с приёмом пищи	Часто после еды, но может быть и натощак
Связь с эмоциональными факторами	Усиление при стрессе, тревоге, волнении; уменьшение при отвлечении
Сопутствующие симптомы	Тошнота (часто), анорексия, потеря веса (до 5–10% за 3–6 месяцев), вздутие, дискомфорт в эпигастрии, изжога, регургитация, изменения стула (СРК-подобные)

Клинические варианты

Вариант	Характеристика	Связь с другими расстройствами
Постпрандиальная рвота	Рвота через 5–30 минут после еды, часто с примесью непереваренной пищи	Функциональная диспепсия (постпрандиальный дистресс-синдром), гастропарез
Утренняя рвота	По утрам, натощак, часто с примесью слизи или желчи	Вегетативная дисфункция, рефлюкс, гипогликемия
Рвота без тошноты	Внезапные эпизоды рвоты без предшествующей тошноты	Центральная дисрегуляция (повышенная возбудимость рвотного центра)
Рвота с СРК-подобными симптомами	Рвота + изменения стула (запор/диарея), вздутие, боль в животе	Сочетание с СРК
Рвота с тревогой	Усиление при стрессе, сопровождается сердцебиением, потливостью, гипервентиляцией	Тревожные расстройства, панические атаки

4. Диагностика

Диагностические критерии (Римские критерии IV, 2016)

Эпизоды рвоты ≥ 1 раза в неделю в среднем.
Отсутствие самовызванной рвоты и других расстройств пищевого поведения.
Симптомы ≥ 3 месяцев, дебют ≥ 6 месяцев назад.
Отсутствие органической патологии после ЭГДС и других исследований.

Клинический осмотр

Сбор анамнеза — частота, характер рвоты, связь с едой, психоэмоциональный статус, приём лекарств, беременность, расстройства пищевого поведения.
Осмотр — оценка нутритивного статуса (ИМТ, потеря веса), признаки дегидратации, кариес (при булимии).
Пальпация живота — безболезненность, отсутствие дефанса, опухолей.
Неврологический осмотр — оценка вестибулярной функции, нистагм, внутричерепная гипертензия.
Психиатрический скрининг — HADS, шкала Бека, опросник пищевого поведения (EAT-26).

Лабораторные исследования

ОАК, СОЭ, СРБ — исключение воспаления.
Биохимия (глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, амилаза, липаза, кальций, магний, фосфор, альбумин) — исключение метаболических нарушений.
Гормоны (ТТГ, свободный Т₄, кортизол) — исключение эндокринной патологии.
β-ХГЧ (у женщин фертильного возраста) — исключение беременности.
Параметры питания (железо, ферритин, B₁₂, фолаты, альбумин, преальбумин) — при потере веса > 5%.
Тесты на целиакию (анти-tTG, анти-EMA) — при СРК-подобных симптомах.

Инструментальные методы

Метод	Цель	Особенности
ЭГДС	Исключение органической патологии (стеноз, язва, опухоль, эозинофильный эзофагит)	Обязательный метод
УЗИ брюшной полости	Исключение патологии печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы	Скрининг
Сцинтиграфия опорожнения желудка	Оценка скорости опорожнения (исключение гастропареза)	Золотой стандарт
Дыхательный тест с 13С-октановой кислотой	Неинвазивная оценка опорожнения	Альтернатива сцинтиграфии
Электрогастрография	Оценка электрического ритма желудка (брадигастрия, тахигастрия)	При подозрении на гастропарез
Манометрия желудка и ДПК	Оценка тонуса, сократительной активности, координации	Инвазивно
КТ / МРТ брюшной полости	Исключение опухолей, объёмных образований	При подозрении на органику
МРТ головного мозга	Исключение внутричерепной гипертензии, опухолей, демиелинизации	При подозрении на неврологическую причину
Исследование вестибулярного аппарата	Исключение вестибулярных причин	При связи с движением
Психологическое тестирование	Оценка тревоги, депрессии, расстройств пищевого поведения	При подозрении на психогенную природу

5. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Ключевые отличия
Органическая патология ЖКТ	ЭГДС — патология; стеноз, язва, опухоль, эозинофильный эзофагит; Helicobacter pylori
Гастропарез	Сцинтиграфия — задержка > 60% через 2 ч, > 10% через 4 ч; рвота непереваренной пищей
Синдром циклической рвоты	Эпизоды интенсивной рвоты (до 10–15 раз/час) с полным разрешением между эпизодами; часто у детей, мигрень-ассоциирован
Булимия / нервная анорексия	Самовызванная рвота после еды, искажённое восприятие тела, озабоченность весом; психиатр, опросники пищевого поведения
Вестибулярные нарушения	Головокружение, нистагм, снижение слуха, шум в ушах, связь с движением
Мигрень (вестибулярная, абдоминальная)	Головная боль, фото-/фонофобия, аура; рвота во время приступа
Повышенное внутричерепное давление	Головная боль, рвота (утром), застойные диски зрительных нервов, МРТ головы
Метаболические нарушения	Биохимия: ↑ креатинин, ↑ глюкоза, ↑ кальций; клиника основного заболевания
Лекарственная рвота	Связь с приёмом лекарств (химиотерапия, опиоиды, антибиотики, НПВП, гормоны), отмена → улучшение
Беременность	β-ХГЧ (+), задержка менструации, другие симптомы токсикоза
Синдром раздражённого кишечника (СРК)	Изменения стула, боль, вздутие; рвота — сопутствующий симптом
Тревога / депрессия с соматизацией	HADS+, усиление при стрессе, отвлечение → улучшение; КПТ эффективна
Постинфекционный синдром	Связь с перенесённой кишечной инфекцией
Эозинофильный эзофагит / гастрит	ЭГДС + биопсия — эозинофильная инфильтрация (> 15–20 эозинофилов в поле зрения); атопия, дисфагия

6. Лечение

Диетотерапия

Дробное питание (6–8 приёмов в день, малыми порциями) — снижение растяжения желудка, профилактика рвоты.
Легкоусвояемая пища (каши, супы-пюре, отварное мясо/рыба, овощи без грубой клетчатки, яйца, кисломолочные продукты).
Исключение жирной, острой, кислой пищи, газообразующих продуктов, кофеина, алкоголя.
Диета с низким FODMAP — при сочетании с СРК-подобными симптомами.
Пробиотики и пребиотики — восстановление микробиоты, ↓ воспаление.

Фармакотерапия

Группа препаратов	Препараты	Механизм	Применение
Прокинетики	Итоприд (50 мг 3 р/сут), домперидон (10 мг 3 р/сут), метоклопрамид (5–10 мг 3 р/сут, коротко)	↑ моторику, ↑ опорожнение, координацию	Постпрандиальная рвота, гастропарез
Антиэметики	Ондансетрон (4–8 мг до еды), гранисетрон, палоносетрон	Блокада 5-HT₃-рецепторов рвотного центра	Рвота (любого генеза)
	Домперидон (см. выше)	Антагонист D₂ + 5-HT₃ (периферический)	Тошнота, рвота (с осторожностью — удлинение QT)
	Апрепитант (антагонист NK₁)	Блокада нейрокинина-1 в рвотном центре	Рефрактерная рвота
Антидепрессанты	ТЦА (амитриптилин 10–25 мг/сут)	↓ висцеральную гиперчувствительность, ↓ боль, ↓ моторику	При боли, гиперчувствительности, тревоге/депрессии, СРК
	СИОЗС (сертралин, эсциталопрам)	↓ тревогу, ↓ депрессию, ↓ висцеральную гиперчувствительность	При тревожных/депрессивных расстройствах
Агонисты мотилина	Эритромицин (50–100 мг до еды, коротко)	Стимуляция ММК, ↑ опорожнение	Гастропарез, рвота (короткими курсами)
Антигистаминные	Дименгидринат, меклизин	Блокада H₁-рецепторов, центральное действие	Вестибулярная рвота
Препараты для купирования эпизодов	Бензодиазепины (лоразепам)	Седативное, противорвотное (при психогенной рвоте)	При выраженной тревоге, психогенной рвоте (краткосрочно)

Немедикаментозные подходы

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — снижение тревоги, изменение катастрофизации симптомов, поведенческие техники.
Гипнотерапия — снижение висцеральной гиперчувствительности, изменение моторики.
Медитация осознанности (mindfulness) — снижение стресса, ↓ кортизол, ↓ воспаление.
Терапия принятия и ответственности (ACT) — снижение избегания симптомов.
Энтеральная релаксация — снижение мышечного напряжения.
Физическая активность — ↓ стресс, ↑ моторику.
Акупунктура — модуляция висцеральной гиперчувствительности, влияние на рвотный центр.
Биологическая обратная связь (БОС) — обучение релаксации, модуляция моторики.

7. Прогноз и критерии госпитализации

Прогностический фактор	Влияние
Отсутствие органической патологии	Благоприятный
Ответ на диетотерапию	Положительный → хороший прогноз
Ответ на антидепрессанты	Положительный → прогноз улучшается (> 60% пациентов)
Наличие тревоги и депрессии	Ухудшает течение, ↓ ответ на терапию
Катастрофизация симптомов	↑ тяжесть, ↓ эффективность лечения
Сопутствующий СРК / СИБР	Ухудшает течение, требует дополнительной терапии
Потеря веса > 10%	Требует госпитализации, нутритивной поддержки
Длительность симптомов > 2 лет	Хуже ответ на терапию
Выраженная дегидратация	Риск электролитных нарушений, требует госпитализации

Критерии госпитализации:

Обезвоживание (клинические и лабораторные признаки: ↓ диурез, ↑ гематокрит, электролитные нарушения).
Выраженная потеря веса (> 10% за 1–2 месяца).
Невозможность перорального приёма пищи и жидкости.
Неэффективность амбулаторной терапии > 2–4 недель.
Подозрение на органическую патологию (после первичного обследования).
Электролитные нарушения (гипокалиемия, метаболический алкалоз).

Ключевое клиническое положение: Функциональная рвота — хроническое расстройство взаимодействия кишечника и мозга, требующее исключения органической патологии. Отличие от синдрома циклической рвоты — менее интенсивные и менее стереотипные эпизоды, отсутствие полного разрешения между эпизодами. Лечение: диетотерапия, прокинетики (при постпрандиальной рвоте), антиэметики (ондансетрон, домперидон), антидепрессанты (при боли, гиперчувствительности, тревоге/депрессии), психотерапия (КПТ, гипнотерапия). Прогноз благоприятный при комплексном подходе. Важна дифференциация с булимией (самовызванная рвота) и синдромом циклической рвоты.