Функциональная тошнота и рвота: причины без органической патологии

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Ось «кишечник — мозг» Функциональная рвота Функциональная тошнота

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о функциональной тошноте и рвоте — состояниях, когда человека регулярно мутит или рвёт, а обследования не находят никакой органической болезни, которая могла бы это объяснить.

Мы разберём, что такое функциональная тошнота и рвота, чем они отличаются от тошноты при обычных болезнях, почему они возникают, какую роль здесь играет связь между мозгом и желудком. Обсудим, как ставят такой диагноз, какие подходы к лечению работают, и развеем распространённые мифы об этих состояниях.

В конце вас ждёт пошаговый план действий при постоянной тошноте, признаки, при которых нужно срочно обратиться к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое функциональная тошнота и рвота

1.1. Когда мутит без видимой причины

Тошнота знакома каждому — неприятное чувство подступающей дурноты, желание, чтобы всё это поскорее прошло¹. Обычно у неё есть понятная причина: отравление, укачивание, инфекция, беременность. Но что, если человека мутит изо дня в день месяцами, а врачи не находят ничего, что могло бы это объяснить? Именно так выглядит функциональная тошнота (стойкая тошнота без органической причины).

Похожая ситуация и с рвотой². Функциональная рвота (повторяющаяся рвота при здоровых органах пищеварения) — это состояние, когда человека периодически рвёт, но ни в желудке, ни в кишечнике, ни в других органах не находят никакой поломки.

Всё выглядит здоровым, а симптом упорно повторяется, изматывая человека и лишая его покоя. Особенно тяжело переносится именно эта необъяснимость: будь у симптома понятная причина, с ней можно было бы бороться, а тут словно воюешь с невидимкой.

Многие люди годами живут с таким состоянием, стесняясь его и не понимая, к кому обращаться. А между тем помощь существует, и начинается она с правильного понимания природы проблемы.

Утешает и то, что человек с такой проблемой далеко не одинок: функциональные нарушения тошноты встречаются гораздо чаще, чем принято думать. Просто о них не говорят вслух, стесняясь или считая пустяком. Осознание своей неодинокости порой само по себе приносит облегчение и придаёт сил искать выход.

Как и другие функциональные расстройства, эти состояния не выдумка. Тошнота реальна, рвота реальна, страдания настоящие. Просто причина кроется не в повреждении органа, а в разлаженной работе тонкой системы, управляющей пищеварением и связанной с мозгом.

И понять эту природу — первый шаг к тому, чтобы помочь себе. Стоит сразу отбросить чувство вины и мысли о том, что «это всё нервы, надо просто взять себя в руки».

Такой подход не только не помогает, но и усугубляет дело, добавляя к тошноте ещё и самобичевание. Гораздо продуктивнее отнестись к своему состоянию как к реальной медицинской проблеме, у которой есть решения.

Миф

Если человека постоянно тошнит, но анализы в норме, значит, он преувеличивает.

Факт

Функциональная тошнота — реальное состояние. Нормальные анализы означают лишь отсутствие структурных повреждений органов, но не отсутствие проблемы. Нарушена работа системы, управляющей ощущением тошноты.

1.2. Откуда берётся ощущение тошноты

Чтобы понять функциональную тошноту, полезно знать, как вообще возникает это чувство³. Тошнота — это не болезнь сама по себе, а защитный сигнал, который рождается в мозге. В нём есть особый участок, отвечающий за это ощущение, — своеобразный центр тошноты.

Центр тошноты в мозге может активироваться в ответ на самые разные сигналы:

• Попадание в организм ядовитых веществ.
• Укачивание и сигналы вестибулярного аппарата.
• Неприятные запахи и вкусы.
• Стресс, тревогу и сильные эмоции.
• Избыточные сигналы от чувствительного желудка.

Он получает сигналы от разных органов и решает, включить ли неприятное чувство. Любопытно, что этот центр может запускать тошноту в ответ на самые разные сигналы — не только от желудка, но и от вестибулярного аппарата, от органов чувств, от самих мыслей и эмоций.

Именно поэтому нас может мутить и от кружения на карусели, и от неприятного запаха, и от одного лишь тревожного воспоминания. Механизм тошноты гораздо шире, чем просто реакция желудка.

Обычно этот центр включается по делу: при попадании в организм яда, при укачивании, при болезни. Так тело защищает себя, побуждая, например, избавиться от испорченной пищи.

Но иногда система даёт сбой, и центр тошноты активируется без реальной внешней угрозы — от стресса, тревоги, из-за повышенной чувствительности сигналов от желудка. Получается, что тошнота — это своего рода сигнал тревоги, который мозг подаёт, заподозрив неладное.

В норме такая система очень полезна и не раз спасала наших предков от отравлений. Проблема возникает лишь тогда, когда сигнализация становится слишком чувствительной и срабатывает вхолостую, без настоящей опасности.

Именно поэтому тошнота так тесно связана с эмоциями. Все мы знаем выражение «тошно на душе» или чувство подкатывающей дурноты от сильного волнения. Это не случайность, а прямое следствие тесной связи между эмоциональными центрами мозга и центром тошноты. При функциональной тошноте эта связь работает слишком активно.

Это объясняет, почему функциональная тошнота так часто идёт рука об руку с тревожностью и повышенной эмоциональной чувствительностью. У таких людей связь между переживаниями и телесными реакциями выражена особенно сильно. То, что другой человек ощутит лишь как лёгкое волнение, у них может обернуться настоящей дурнотой.

Это, кстати, объясняет, почему функциональная тошнота чаще встречается у людей чувствительных, впечатлительных, склонных всё пропускать через себя. Такая особенность натуры вовсе не недостаток, но она делает человека более уязвимым к телесным проявлениям стресса. Знание об этой своей черте — уже половина дела.

Приняв эту особенность своей натуры, человек перестаёт корить себя за «слабость» и начинает работать с ней конструктивно. Ведь чувствительная нервная система — это не только уязвимость, но и способность тонко чувствовать мир.

Задача не в том, чтобы переделать себя, а в том, чтобы научиться мягко управлять своими реакциями.

Часть 2. Почему это происходит

2.1. Связь мозга и желудка

В основе функциональной тошноты лежит уже знакомая многим ось «кишечник — мозг»⁴. Ось «кишечник — мозг» (двусторонняя связь пищеварительной и нервной систем) обеспечивает постоянный обмен сигналами между желудком и головным мозгом.

Когда эта связь разлажена, обычные сигналы от желудка мозг может истолковать как повод для тошноты. Можно представить эту ситуацию как неисправный датчик, который посылает на пульт ложные сигналы о пожаре. Сам по себе объект цел и невредим, но система реагирует так, будто случилась беда.

Точно так же и здоровый желудок при разлаженной связи с мозгом становится источником ложных тревог, оборачивающихся тошнотой. И чем дольше существует такая ситуация, тем прочнее закрепляется этот ложный рефлекс.

Мозг словно «привыкает» реагировать тошнотой на любые сигналы от желудка, и разорвать эту заученную связь становится всё труднее. Именно поэтому важно не запускать состояние, а обращаться за помощью, пока рефлекс не укоренился.

Большую роль играет повышенная чувствительность⁵. При функциональной тошноте желудок и связанные с ним нервные пути становятся чрезмерно чуткими. То, что здоровый человек вовсе не замечает — обычное наполнение желудка едой, его естественные сокращения, — у чувствительного человека вызывает дурноту.

Порог, за которым включается тошнота, оказывается снижен. Важно понимать, что эта повышенная чувствительность — не прихоть и не капризность характера, а вполне объективная особенность работы нервных путей. Её нельзя просто отключить усилием воли, как нельзя заставить себя не чувствовать боль.

Но, как и с болью, с ней можно научиться работать, постепенно снижая избыточную реакцию. На практике это означает, что торопить события не стоит: нервным путям нужно время, чтобы перестроиться на спокойный лад. Но сама возможность такой перенастройки вселяет обоснованный оптимизм.

То, что однажды научилось реагировать чрезмерно, способно со временем и разучиться, вернувшись к спокойной норме.

Добавьте сюда стресс и тревогу — и картина становится полной. Тревожный человек находится в состоянии постоянной внутренней настороженности, и его нервная система склонна преувеличивать любые телесные сигналы. Желудок при этом становится тем органом, через который тревога заявляет о себе.

Возникает замкнутый круг: тревога усиливает тошноту, а тошнота — тревогу. Разорвать этот круг в одном месте — значит ослабить его целиком. Успокоив тревогу, мы уменьшаем тошноту, а уменьшив тошноту, снижаем и тревогу.

Порочный круг тошноты и тревоги можно разорвать сразу в нескольких точках:

• Снижая общий уровень тревоги.
• Уменьшая саму тошноту.
• Работая со страхом перед симптомом.
• Меняя отношение к сигналам своего тела.

На этом принципе и строится многое в лечении: воздействовать сразу на несколько звеньев замкнутой цепи, не пытаясь найти единственную волшебную точку. Такой подход требует чуть больше усилий, чем приём одной таблетки, зато и результат оказывается куда прочнее.

Воздействуя на несколько звеньев сразу, мы не даём порочному кругу восстановиться, лишая его сразу нескольких опор. Именно в этом сила комплексного лечения перед поиском единственного средства.

Миф

Тошнота всегда идёт от желудка, и лечить нужно именно желудок.

Факт

Ощущение тошноты рождается в мозге, а не в желудке. При функциональной тошноте желудок здоров, а проблема в том, как мозг обрабатывает сигналы от него. Поэтому лечение часто направлено на работу нервной системы.

2.2. Что запускает и усиливает симптомы

У функциональной тошноты и рвоты есть свои типичные провокаторы⁶. Часто симптомы усиливаются при стрессе, в тревожные периоды жизни, при недосыпании и переутомлении. У многих людей прослеживается связь с определёнными жизненными обстоятельствами — экзаменами, конфликтами, переменами. Тело реагирует на психологическую нагрузку телесным симптомом.

Функциональную тошноту часто провоцируют или усиливают такие обстоятельства:

• Стресс и тревожные периоды жизни.
• Недосыпание и переутомление.
• Экзамены, конфликты и перемены.
• Определённые продукты питания.
• Длительные перерывы в еде.

У каждого человека есть свой уязвимый орган, через который тело отвечает на стресс: у кого-то это сердце, у кого-то голова, а у кого-то именно желудок и ощущение тошноты.

Понимание того, что живот стал вашим личным «барометром» переживаний, помогает иначе взглянуть на симптом и перестать его бояться. А перестать бояться симптома — это уже половина успеха. Ведь именно страх перед тошнотой заставляет человека тревожно прислушиваться к своему телу, чем только усиливает неприятные ощущения.

Спокойное же и принимающее отношение, наоборот, заметно ослабляет их хватку и постепенно возвращает жизни её привычные краски.

Интересная особенность функциональной тошноты — её суточный ритм у многих людей. Нередко она сильнее по утрам и ослабевает в течение дня. Некоторые отмечают, что тошнота отступает, когда человек чем-то увлечён и отвлечён, и возвращается в спокойные, ничем не занятые моменты.

У функциональной тошноты есть несколько характерных особенностей:

• Усиление по утрам и ослабление к вечеру.
• Отступление, когда человек чем-то увлечён.
• Возвращение в спокойные, незанятые моменты.
• Тесная связь с уровнем стресса и тревоги.

Это ещё раз подчёркивает роль внимания и психики в этом состоянии. Эта зависимость от внимания порой сбивает людей с толку: раз тошнота проходит, когда отвлечёшься, значит, она несерьёзная? Вовсе нет. Многие вполне реальные состояния зависят от того, куда направлено наше внимание.

Скорее, это подсказка: методы, переключающие внимание и успокаивающие нервную систему, здесь особенно эффективны. Многие замечают, что стоит увлечься интересным делом, встретиться с друзьями или выйти на прогулку, как тошнота словно отступает на второй план. Это не повод обесценивать симптом, а, наоборот, ценная подсказка.

Она показывает, что нервную систему можно переключить, а значит, тошнотой в какой-то мере можно управлять.

Важно упомянуть и особую форму — синдром циклической рвоты⁷. Это состояние, при котором приступы сильной рвоты повторяются через определённые промежутки времени, а между ними человек чувствует себя совершенно здоровым.

Такая цикличность — характерная черта, отличающая это состояние от постоянной функциональной тошноты и требующая отдельного внимания врача. О синдроме циклической рвоты мы ещё поговорим подробнее в отдельном материале, здесь же важно лишь обозначить его существование.

Главное — понимать, что мир функциональных нарушений тошноты и рвоты неоднороден, и правильно определить конкретную форму способен только врач. От этого напрямую зависит и выбор лечения. Стоит добавить, что провокаторы у каждого человека свои, и распознать их — важная часть борьбы с симптомом.

У одного тошноту запускает недосып, у другого — определённая еда, у третьего — конкретные стрессовые ситуации. Наблюдение за собой помогает составить личную карту провокаторов и по возможности их избегать. Полностью исключить все провокаторы удаётся редко, да это и не всегда нужно.

Гораздо важнее знать их в лицо и понимать, почему в тот или иной день стало хуже. Это понимание снимает пугающую непредсказуемость симптома и возвращает человеку ощущение, что он держит ситуацию под контролем.

ВАЖНО:

Постоянная тошнота и особенно рвота требуют обязательного обследования у врача. За этими симптомами могут скрываться серьёзные болезни — от проблем с желудком до заболеваний нервной системы. Диагноз «функциональная тошнота» ставится только после того, как исключены органические причины. Не занимайтесь самодиагностикой.

Часть 3. Диагностика и обследование

3.1. Как ставят диагноз

Диагностика функциональной тошноты и рвоты строится на двух основаниях⁸. Во-первых, врач оценивает характерную картину симптомов: их длительность, связь с приёмами пищи, суточный ритм, связь со стрессом. Во-вторых, обязательно исключает органические причины, ведь тошнота — очень неспецифический симптом, стоящий за множеством болезней.

Именно поэтому врач никогда не ставит диагноз функциональной тошноты с ходу, лишь выслушав жалобы. Слишком уж много серьёзных состояний могут прятаться за этим невинным на первый взгляд симптомом. Тщательность на этапе диагностики — не проявление недоверия, а забота о безопасности человека.

Иногда пациенты досадуют на кажущуюся медлительность врача: почему нельзя сразу назначить лечение? Но именно эта основательность и отличает грамотный подход от поверхностного. Убедившись, что за симптомом не стоит опасная болезнь, и врач, и пациент могут спокойно сосредоточиться на лечении самого функционального расстройства.

Обследование обычно включает несколько этапов⁹. Врач осматривает пациента, назначает анализы крови, часто — гастроскопию, чтобы осмотреть желудок изнутри, иногда УЗИ органов брюшной полости. При необходимости подключают и другие исследования. Цель — убедиться, что органы здоровы, и не пропустить болезнь, требующую иного лечения.

Обследование при стойкой тошноте обычно включает несколько этапов:

• Осмотр и подробный расспрос.
• Анализы крови.
• Гастроскопию для осмотра желудка.
• УЗИ органов брюшной полости при необходимости.
• Оценку психологического состояния.

Таблица 1. Тошнота: органическая и функциональная

Особую настороженность вызывают тревожные признаки¹⁰. Если тошнота и рвота сопровождаются потерей веса, кровью в рвотных массах, сильной болью, обезвоживанием, неврологическими симптомами, врач обязательно проводит тщательное обследование. Эти признаки не характерны для функциональных расстройств и требуют исключения серьёзных болезней в первую очередь.

Не стоит пугаться назначения обследований — это нормальный и правильный порядок действий. Пройдя их и убедившись, что органы здоровы, человек получает не только диагноз, но и важное душевное спокойствие. А спокойствие, как мы уже знаем, само по себе облегчает функциональную тошноту.

Получается своего рода добродетельный круг, обратный порочному: спокойствие уменьшает тошноту, а уменьшение тошноты добавляет спокойствия. Запустить этот благоприятный цикл — одна из тонких, но важных задач лечения. И начинается он нередко именно с того момента, когда человек перестаёт бояться за свою жизнь.

3.2. Роль психологического обследования

При функциональной тошноте важной частью обследования становится и оценка психологического состояния¹¹. Врач может расспросить о стрессах, тревоге, настроении, качестве сна. Это не значит, что проблему считают надуманной. Наоборот, понимание психологического фона помогает выбрать правильное лечение, которое действительно поможет.

К тому же выявленная тревога или подавленность — это не приговор, а вполне решаемая задача. Существуют эффективные методы работы с этими состояниями, и, устранив их, часто удаётся заметно облегчить и телесные симптомы. Так психологическое обследование открывает дополнительный путь к выздоровлению.

К тому же обсуждение переживаний с врачом часто само по себе приносит облегчение. Проговорив вслух свои тревоги, человек нередко впервые связывает их со своим состоянием и начинает лучше понимать себя. Такой разговор — не пустая формальность, а полноценный терапевтический инструмент.

Многие люди поначалу удивляются или даже обижаются на такие вопросы. «При чём здесь мои переживания, если меня тошнит?» — думают они. Но, учитывая тесную связь мозга и желудка, эти вопросы совершенно уместны. Тревога и стресс — не выдумка врача, а реальные факторы, влияющие на тошноту через понятные биологические механизмы.

Стоит подчеркнуть: признание роли психики не отменяет реальности телесного симптома. Тошнота остаётся настоящей, физически ощутимой. Просто в её возникновении участвует не только желудок, но и нервная система, и эмоции. Комплексный взгляд на проблему — не принижение страданий человека, а путь к их наиболее эффективному облегчению.

В конечном счёте цель всего этого комплексного подхода — не просто заглушить тошноту на время, а помочь человеку вернуть контроль над своим телом и жизнью. И достигается она не одним героическим усилием, а множеством небольших, но последовательных шагов, каждый из которых понемногу улучшает положение дел.

Миф

Обращение к психотерапевту при тошноте означает, что болезнь несерьёзная.

Факт

Психотерапия при функциональной тошноте — это не признак несерьёзности проблемы, а эффективный метод лечения. Она помогает воздействовать на нервную систему и разорвать порочный круг тревоги и тошноты.

Часть 4. Как лечить

4.1. Основные подходы

Лечение функциональной тошноты и рвоты, как и других функциональных расстройств, носит комплексный характер¹². Оно сочетает изменение образа жизни, питания, работу со стрессом и, при необходимости, лекарства. Единого рецепта нет — подход подбирают индивидуально, часто пробуя разные методы и комбинируя их.

Такой поиск может занять некоторое время, и к этому стоит отнестись спокойно. То, что мгновенно помогло одному человеку, другому не подходит вовсе, и наоборот. Терпеливое, вдумчивое экспериментирование под руководством врача рано или поздно приводит к работающей именно для вас комбинации методов.

Важно на этом пути не отчаиваться после первых неудач и не бросать начатое на полдороге. Многие эффективные методы раскрывают себя не сразу, а лишь при регулярном и достаточно долгом применении. Настрой на марафон, а не на спринт, здесь оказывается самой выигрышной стратегией.

Питание играет заметную роль¹³. Многим помогает дробное питание маленькими порциями, отказ от жирной и тяжёлой пищи, которая долго задерживается в желудке. Важно есть не спеша, в спокойной обстановке. Некоторым приносят облегчение имбирь и другие мягкие домашние средства. Всё это подбирается методом наблюдения.

В питании при функциональной тошноте помогают несколько приёмов:

• Дробное питание маленькими порциями.
• Отказ от жирной и тяжёлой пищи.
• Неспешная еда в спокойной обстановке.
• Мягкие домашние средства вроде имбиря.

Здесь снова незаменим дневник питания и симптомов. Записывая, что человек ел и как отзывался на это его желудок, со временем удаётся выявить продукты-провокаторы и, наоборот, безопасную еду. Такие наблюдения ценны ещё и тем, что дают ощущение контроля над ситуацией, что само по себе успокаивает.

Со временем такой дневник превращается в ценный документ, по которому и человек, и врач могут отследить динамику и понять, что работает, а что нет. Это гораздо надёжнее, чем полагаться на память, которая под грузом неприятных ощущений часто рисует картину мрачнее, чем есть на самом деле.

Отдельного упоминания заслуживает работа со стрессом и тревогой. Поскольку они играют огромную роль в функциональной тошноте, воздействие на них часто приносит наилучшие результаты. Помогают техники релаксации, дыхательные упражнения, достаточный сон, физическая активность, а при выраженной тревоге — работа с психотерапевтом.

Снизить тошноту через работу со стрессом помогают такие методы:

• Техники релаксации.
• Дыхательные упражнения.
• Достаточный сон.
• Физическая активность.
• Помощь психотерапевта при выраженной тревоге.

Это не второстепенные, а ключевые методы. Порой люди недооценивают силу таких простых вещей, как налаженный сон, регулярные прогулки и спокойное дыхание. А между тем именно эти доступные каждому меры нередко дают при функциональной тошноте больший эффект, чем поиск чудодейственных таблеток. Забота о себе в широком смысле — это и есть лечение.

4.2. Лекарства и жизнь с проблемой

В некоторых случаях врач назначает лекарства¹⁴. Это могут быть средства, влияющие на моторику желудка, противорвотные препараты, а иногда — небольшие дозы лекарств, воздействующих на нервную систему и чувствительность. Такие препараты назначает только врач, подбирая их индивидуально. Самолечение здесь недопустимо и может навредить.

Важно настроиться на то, что улучшение может прийти не сразу. Функциональная тошнота часто требует терпения и последовательности. Не стоит опускать руки, если первый выбранный подход не сработал мгновенно, — иногда нужно время и несколько попыток, чтобы найти то, что помогает именно вам. Настойчивость здесь вознаграждается.

И снова огромную роль играет понимание природы своего состояния. Когда человек осознаёт, что его тошнота — не признак страшной болезни, а следствие излишне чувствительной связи мозга и желудка, уходит значительная часть тревоги. А поскольку тревога подпитывает тошноту, это спокойствие само становится частью лечения, помогая разорвать порочный круг.

Миф

Функциональную тошноту невозможно вылечить, с ней придётся мучиться всю жизнь.

Факт

Функциональной тошнотой можно эффективно управлять. Сочетание правильного питания, работы со стрессом и при необходимости лекарств помогает большинству людей заметно уменьшить симптомы и вернуть качество жизни.

Пошаговый план действий при постоянной тошноте

Когда срочно нужно к врачу

Тошнота и рвота бывают признаками серьёзных состояний. Срочно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если появился хотя бы один из признаков:

Кровь в рвотных массах или рвота цвета кофейной гущи.

Сильная непрекращающаяся рвота с признаками обезвоживания.

Резкая сильная боль в животе или груди.

Сильная головная боль, нарушение зрения или речи.

Высокая температура на фоне рвоты.

Заметная потеря веса без причины.

Спутанность сознания или сильная слабость.

Источники

1. Chronic nausea and vomiting: overview. Mayo Clinic. США, 2020.
2. Functional nausea and vomiting disorders. Rome Foundation. США, 2016.
3. The physiology of nausea. Nature Reviews Gastroenterology. Великобритания, 2018.
4. The gut-brain axis and nausea. Neurogastroenterology and Motility. Великобритания, 2019.
5. Visceral hypersensitivity and nausea. Gut. Великобритания, 2017.
6. Triggers of functional nausea. American Journal of Gastroenterology. США, 2019.
7. Cyclic vomiting syndrome. The Lancet Gastroenterology. Великобритания, 2020.
8. Diagnosis of chronic nausea. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2018.
9. Investigation of persistent vomiting. British Medical Journal. Великобритания, 2019.
10. Alarm symptoms in nausea and vomiting. NICE. Великобритания, 2018.
11. Psychological factors in functional nausea. Journal of Psychosomatic Research. Нидерланды, 2017.
12. Management of functional nausea. World Journal of Gastroenterology. Китай, 2019.
13. Dietary management of nausea. Harvard Health Publishing. США, 2020.
14. Функциональная тошнота и рвота: клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций