ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТОШНОТА

1. Определение

Функциональная тошнота — это хроническое или рецидивирующее ощущение позывов на рвоту или дискомфорта в эпигастрии, возникающее без органической патологии (воспаления, опухоли, язвы, стеноза, метаболических нарушений или приёма лекарственных препаратов), но при этом значительно нарушающее повседневную активность и качество жизни пациента. Рассматривается в рамках расстройств взаимодействия кишечника и мозга (Римские критерии IV) и связана с нарушением висцеральной чувствительности, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с дисфункцией оси «кишечник – мозг».

2. Патофизиологические механизмы

Основные механизмы

3. Клиническая картина

Основные симптомы (Римские критерии IV)

• Тошнота (неприятное ощущение позывов на рвоту) — ≥ 1 раза в неделю, чаще после еды.

• Рвота — отсутствует или редкая.

• Хроническое течение — симптомы ≥ 3 месяцев, дебют ≥ 6 месяцев назад.

• Отсутствие органической патологии — после ЭГДС, УЗИ, лабораторных исследований.

• Нарушение повседневной активности — снижение качества жизни.

• Связь с приёмом пищи — усиление после еды (особенно жирной, острой, обильной).

• Связь с эмоциональными факторами — усиление при стрессе, тревоге; улучшение при отвлечении.

• Сопутствующие симптомы — анорексия, потеря веса (до 5–10% за 3–6 месяцев), вздутие, дискомфорт, изжога, изменения стула.

Клинические варианты

4. Диагностика

Диагностические критерии (Римские критерии IV, 2016)

1. Неприятное ощущение позывов на рвоту ≥ 1 раза в неделю.

2. Обычно не сопровождается рвотой.

3. Симптомы ≥ 3 месяцев, дебют ≥ 6 месяцев назад.

4. Отсутствие органической патологии после ЭГДС и других исследований.

Клинический осмотр

• Сбор анамнеза — характер, частота, связь с едой, динамика, психоэмоциональный статус, приём лекарств, беременность (исключить).

• Осмотр — оценка нутритивного статуса (ИМТ, потеря веса), признаки дегидратации.

• Пальпация живота — безболезненность, отсутствие дефанса, опухолей.

• Неврологический осмотр — оценка вестибулярной функции, нистагм.

• Психиатрический скрининг — HADS, шкала Бека, шкала тревоги.

Лабораторные исследования

• ОАК, СОЭ, СРБ — исключение воспаления.

• Биохимия (глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, амилаза, липаза, кальций, магний, фосфор, альбумин) — исключение метаболических нарушений.

• Гормоны (ТТГ, свободный Т₄, кортизол, пролактин) — исключение эндокринной патологии.

• β-ХГЧ (у женщин фертильного возраста) — исключение беременности.

• Параметры питания (железо, ферритин, B₁₂, фолаты, альбумин, преальбумин) — при потере веса > 5%.

• Тесты на целиакию (анти-tTG, анти-EMA) — при СРК-подобных симптомах.

Инструментальные методы

5. Дифференциальная диагностика

6. Лечение

Диетотерапия

• Дробное питание (6–8 приёмов в день, малыми порциями) — снижение растяжения желудка.

• Легкоусвояемая пища (каши, супы-пюре, отварное мясо/рыба, овощи без грубой клетчатки, яйца, кисломолочные продукты).

• Исключение жирной, острой, кислой пищи, газообразующих продуктов, кофеина, алкоголя.

• Диета с низким FODMAP — при сочетании с СРК-подобными симптомами.

• Пробиотики и пребиотики — восстановление микробиоты, ↓ воспаление.

Фармакотерапия

Немедикаментозные подходы

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — снижение тревоги, изменение катастрофизации симптомов.

• Гипнотерапия — снижение висцеральной гиперчувствительности, изменение моторики.

• Медитация осознанности (mindfulness) — снижение стресса, ↓ кортизол, ↓ воспаление.

• Терапия принятия и ответственности (ACT) — снижение избегания симптомов.

• Энтеральная релаксация — снижение мышечного напряжения, ↓ спазмов.

• Физическая активность — ↓ стресс, ↑ моторику.

• Акупунктура — модуляция висцеральной гиперчувствительности, влияние на рвотный центр.

• Биологическая обратная связь (БОС) — обучение релаксации, модуляция моторики.

7. Прогноз и критерии госпитализации

Прогностические факторы:

Критерии госпитализации:

• Обезвоживание (клинические и лабораторные признаки).

• Выраженная потеря веса (> 10% за 1–2 месяца).

• Невозможность перорального приёма пищи и жидкости.

• Неэффективность амбулаторной терапии > 2–4 недель.

• Подозрение на органическую патологию (после первичного обследования).

Ключевое клиническое положение: Функциональная тошнота — хроническое расстройство взаимодействия кишечника и мозга, требующее комплексного подхода. Исключение органической патологии — первый шаг. Лечение: диетотерапия, прокинетики (при постпрандиальной тошноте), антиэметики (при выраженной симптоматике), антидепрессанты (при боли, гиперчувствительности, тревоге/депрессии), психотерапия, биоповеденческие вмешательства. Прогноз благоприятный при раннем выявлении и комплексной терапии. Часто сочетается с СРК, функциональной диспепсией, тревожными и депрессивными расстройствами.