Гастрит

Что это такое

Гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка. Это один из самых распространенных диагнозов в гастроэнтерологии, охватывающий широкий спектр состояний — от легкого преходящего воспаления до хронической атрофии с высоким риском рака желудка.

Важно различать гастрит и гастропатию (повреждение клеток без значимого воспаления, например, вызванное НПВП). Также функциональная диспепсия — это клинический синдром, который может протекать без гистологических признаков гастрита.

Согласно Киотскому консенсусу, H. pylori-гастрит официально классифицируется как инфекционное заболевание, независимо от наличия симптомов.

Причины

Инфекционные

Helicobacter pylori вызывает 80-90% хронических гастритов. Инфекция обычно приобретается в детстве и персистирует пожизненно. Бактерия повреждает слизистую, вызывает хроническое воспаление и со временем может привести к атрофии и кишечной метаплазии.

Хронический гастрит, вызванный H. pylori, протекает бессимптомно у большинства инфицированных, но может проявляться симптомами диспепсии, язвенной болезнью, MALT-лимфомой или раком желудка. Эрадикация H. pylori может привести к регрессу атрофии и метаплазии у части пациентов.

Другие инфекции: бактериальные (острый флегмонозный гастрит — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), вирусные (цитомегаловирус у иммунокомпрометированных, вирус Эпштейна-Барр), грибковые (Candida).

Химические

Нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин: нарушают синтез простагландинов, снижают защиту слизистой, вызывают эрозии и язвы. Риск повышается при длительном приеме, высоких дозах, комбинации с антикоагулянтами.

Желчь (рефлюкс-гастрит, тип С): заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок после холецистэктомии, при дискинезии желчевыводящих путей, после операций на желудке.

Аутоиммунные

Аутоиммунный гастрит (тип А, 5-10%): антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Поражается тело и дно желудка, антральный отдел не страдает. Приводит к атрофии, ахлоргидрии, дефициту витамина B12, пернициозной анемии. Повышен риск рака желудка и карциноидных опухолей. Часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго).

Классификация

По течению

Острый гастрит: внезапное начало, кратковременное течение. Причины: инфекции, токсины, алкоголь, стресс.

Хронический гастрит: длительное течение, годы и десятилетия. Причины: H. pylori, аутоиммунный, рефлюкс желчи.

По локализации (по Сиднейской классификации)

• Антральный гастрит (тип В) — наиболее частая форма при H. pylori-инфекции.

• Фундальный гастрит (тип А) — аутоиммунный.

• Пангастрит — поражение всех отделов желудка.

По гистологии (по Сиднейской классификации)

По степени воспаления: легкая, умеренная, тяжелая. По степени активности (нейтрофильная инфильтрация): легкая, умеренная, тяжелая. По степени атрофии: легкая, умеренная, тяжелая. По степени кишечной метаплазии: легкая, умеренная, тяжелая. Наличие H. pylori: положительный, отрицательный.

Симптомы

Большинство пациентов с хроническим гастритом протекают бессимптомно. При наличии симптомов они сходны с функциональной диспепсией.

Основные симптомы: боль или жжение в эпигастрии (под ложечкой), чувство переполнения после еды, раннее насыщение, тошнота, вздутие в верхней части живота, отрыжка, снижение аппетита.

При эрозивном гастрите: желудочно-кишечное кровотечение (рвота с кровью, черный стул, анемия).

При аутоиммунном гастрите: признаки дефицита витамина B12 (слабость, бледность, глоссит, неврологические симптомы, парестезии, атаксия).

Диагностика

Золотой стандарт: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией по протоколу (не менее 2 биоптатов из антрального отдела, 2 из тела желудка, 1 из угла желудка). Гистологическое исследование биоптатов с окраской на H. pylori.

Тесты на H. pylori: уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале, гистология и быстрый уреазный тест биоптатов.

Определение уровня гастрина, пепсиногена I и II: для оценки функции желудка.

Антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору: для диагностики аутоиммунного гастрита.

Витамин B12, фолиевая кислота, ферритин: для оценки дефицитов.

Лечение

Эрадикация H. pylori

Проводится по стандартным схемам при подтвержденной инфекции.

Аутоиммунный гастрит

Заместительная терапия: витамин B12 (цианокобаламин, гидроксокобаламин) 1000-2000 мкг в день перорально или внутримышечно ежемесячно. Препараты железа (при дефиците). Заместительная терапия соляной кислотой и пепсином (бетаин+пепсин) — по показаниям. Эндоскопический мониторинг каждые 3-5 лет (риск рака желудка и карциноидных опухолей).

Химический (рефлюкс-гастрит)

Урсодезоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сут, 3-6 месяцев. Прокинетики для ускорения опорожнения желудка и уменьшения дуоденогастрального рефлюкса. Антациды, альгинаты.

НПВП-гастропатия

Отмена НПВП (если возможно) или переход на селективные ЦОГ-2 ингибиторы. Добавление ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол) на весь период приема НПВП. Мизопростол (синтетический простагландин) — при высоком риске кровотечения.

Симптоматическая терапия

Ингибиторы протонной помпы (при болях в эпигастрии, изжоге), прокинетики (при чувстве переполнения, раннем насыщении), антациды, альгинаты (при изжоге).

Прогноз

Прогноз зависит от причины. При H. pylori-гастрите эрадикация H. pylori приводит к излечению у большинства. Риск рака желудка сохраняется при атрофии и метаплазии, даже после эрадикации. При аутоиммунном гастрите — пожизненная заместительная терапия, повышенный риск рака желудка. При химическом гастрите — зависит от устранения причины.

Осложнения

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Желудочно-кишечное кровотечение.

• Атрофия слизистой желудка.

• Кишечная метаплазия.

• Рак желудка (аденокарцинома).

• MALT-лимфома желудка.

• Пернициозная анемия (при аутоиммунном гастрите).

• Карциноидные опухоли желудка (при аутоиммунном гастрите).

Часто задаваемые вопросы

Гастрит и функциональная диспепсия — это одно и то же?
Нет. Гастрит — это гистологический диагноз (воспаление слизистой). Функциональная диспепсия — клинический диагноз (симптомы). У большинства пациентов с симптомами диспепсии нет гистологических признаков гастрита. И наоборот, большинство пациентов с гастритом протекают бессимптомно.

Нужно ли лечить бессимптомный H. pylori-гастрит?
Да. H. pylori-гастрит — инфекционное заболевание, которое может прогрессировать до атрофии, метаплазии и рака желудка. Эрадикация рекомендуется всем инфицированным.

Может ли гастрит перейти в рак?
Хронический H. pylori-гастрит может прогрессировать до атрофического гастрита, кишечной метаплазии, дисплазии и аденокарциномы. Эрадикация H. pylori снижает риск, но не устраняет его полностью.

Как часто нужно делать гастроскопию при хроническом гастрите?
При H. pylori-гастрите без атрофии — контроль не требуется. При атрофическом гастрите и кишечной метаплазии — каждые 3 года. При дисплазии — чаще, по решению гастроэнтеролога.

Краткий итог: Гастрит — воспаление слизистой желудка. Главная причина — H. pylori. Аутоиммунный гастрит — редкая форма с дефицитом B12 и риском рака. НПВП-гастропатия — не гастрит, а гастропатия (повреждение клеток без воспаления). Диагноз — только по биопсии. Лечение: эрадикация H. pylori, заместительная терапия (при аутоиммунном), отмена НПВП, симптоматическая терапия.

Ключевое правило: «Гастрит ≠ функциональная диспепсия. Диагноз только по биопсии. H. pylori-гастрит лечить всегда. Аутоиммунный гастрит — пожизненный B12».