Гепатит A

Что это такое

Гепатит A (также известный как болезнь Боткина или желтуха) — это острое вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита A (HAV). В отличие от гепатитов B и C, гепатит A не переходит в хроническую форму и, как правило, заканчивается полным выздоровлением с формированием пожизненного иммунитета.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 1,4 миллиона клинически выраженных случаев заболевания, при этом ещё около 113 миллионов человек инфицируются бессимптомно.

Важно понимать: гепатит A — это не «лёгкая» инфекция. Хотя большинство людей выздоравливают полностью, заболевание может вызывать тяжёлые симптомы, а в редких случаях — острую печёночную недостаточность с летальным исходом.

Вирус гепатита A

Характеристика вируса

Вирус гепатита A (HAV) относится к семейству Picornaviridae (пикорнавирусы), роду Hepatovirus. Это небольшой, не содержащий оболочки РНК-вирус.

Устойчивость вируса во внешней среде:

Вирус гепатита A чрезвычайно устойчив к факторам внешней среды:

Благодаря этой устойчивости вирус может длительно сохраняться в воде, продуктах питания и на поверхностях, что объясняет высокую контагиозность (заразность) инфекции.

Серотипы

Вирус гепатита A представлен только одним серотипом, что означает, что перенесённое заболевание или вакцинация обеспечивают защиту от всех вариантов вируса.

Эпидемиология

Источник инфекции

Источником инфекции является больной человек, который выделяет вирус с фекалиями.

Периоды выделения вируса:

• Начинается в конце инкубационного периода (за 1-2 недели до появления симптомов)

• Достигает пика в преджелтушном периоде

• Продолжается в течение первых 5-7 дней желтушного периода

• У взрослых выделение вируса обычно прекращается к началу 3-й недели заболевания

• У детей может продолжаться дольше

Важно: максимальная заразность отмечается в конце инкубационного периода и в преджелтушной фазе, когда клинические проявления ещё отсутствуют. Именно поэтому гепатит A так быстро распространяется.

Механизмы передачи

Основной механизм — фекально-оральный. Пути передачи:

Водный путь (наиболее частый):

• Употребление некипячёной воды из загрязнённых источников

• Купание в загрязнённых водоёмах с заглатыванием воды

Пищевой путь:

• Употребление продуктов, загрязнённых вирусом (часто — немытые овощи, фрукты, зелень)

• Морепродукты (моллюски, мидии, устрицы) из загрязнённых водоёмов, употребляемые сырыми или полусырыми

Контактно-бытовой путь:

• Через грязные руки (особенно при несоблюдении правил гигиены)

• Через предметы обихода (посуда, игрушки, полотенца)

Фекально-оральный механизм реализуется через 3 основных пути: водный, пищевой и контактно-бытовой, при этом водный путь является наиболее распространённым.

Группы риска

• Дети (особенно организованные — посещающие детские сады и школы)

• Сотрудники детских учреждений

• Медицинские работники (инфекционных отделений)

• Работники общественного питания и водоснабжения

• Люди, путешествующие в эндемичные регионы (страны Африки, Азии, Латинской Америки, Ближнего Востока)

• Люди, употребляющие инъекционные наркотики

• Мужчины, практикующие секс с мужчинами

• Лица без определённого места жительства

• Больные гемофилией (получающие препараты крови)

Сезонность

Для гепатита A характерна осенне-зимняя сезонность с пиком заболеваемости в августе-сентябре (начало учебного года) и ноябре-декабре.

Распространённость в мире

В России уровень заболеваемости относится к низкому или умеренному. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость гепатитом A в России в последние годы составляет около 2-5 случаев на 100 000 населения, однако периодически возникают вспышки.

Патогенез (механизм развития заболевания)

Входные ворота и первичная репликация

Вирус попадает в организм через рот, проходит через желудок (где частично инактивируется соляной кислотой, но устойчивые вирионы выживают) и достигает тонкого кишечника.

Гематогенная диссеминация

Из кишечника вирус проникает в кровь (виремия) и с током крови достигает печени — основного органа-мишени.

Поражение печени

В печени вирус связывается с рецепторами на гепатоцитах (клетках печени) и проникает внутрь. В отличие от гепатитов B и C, вирус гепатита A не обладает прямым цитопатическим (клеткоразрушающим) действием. Повреждение печени вызвано не самим вирусом, а иммунным ответом организма — Т-лимфоциты атакуют инфицированные гепатоциты, вызывая их гибель.

Клинические проявления

Разрушение гепатоцитов приводит к нарушению функций печени:

• Нарушение выделения билирубина → желтуха

• Повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) в крови

• Нарушение синтеза факторов свёртывания → риск кровотечений

• Нарушение детоксикационной функции → интоксикация

Исход

В большинстве случаев происходит полное восстановление структуры и функции печени в течение 1-2 месяцев. Хронизация не развивается.

Инкубационный период

Инкубационный период (от момента заражения до появления первых симптомов) составляет от 7 до 50 дней, в среднем — 28-30 дней.

В течение инкубационного периода человек уже является источником инфекции (выделяет вирус с фекалиями), но симптомов ещё нет.

Клинические проявления (симптомы)

Заболевание может протекать в различных формах: от бессимптомного носительства до тяжёлого поражения печени. Выраженность симптомов зависит от возраста: чем младше ребёнок, тем выше вероятность бессимптомного течения.

Формы заболевания

• Субклиническая (бессимптомная) — наиболее частая у детей до 6 лет

• Безжелтушная — симптомы интоксикации без желтухи

• Желтушная — классическая форма с желтухой

• Холестатическая — с выраженным застоем желчи (редко)

• Фульминантная (молниеносная) — острая печёночная недостаточность (крайне редко, менее 1%)

Периоды заболевания

1. Продромальный (преджелтушный) период (3-7 дней)

Начинается остро. Симптомы напоминают ОРВИ или кишечную инфекцию:

Общие симптомы:

• Повышение температуры до 38-39°C (держится 2-4 дня)

• Слабость, разбитость, быстрая утомляемость

• Головная боль, ломота в теле

• Нарушение сна

Диспептические симптомы (желудочно-кишечные):

• Тошнота, рвота

• Снижение аппетита (вплоть до полного отсутствия)

• Горечь во рту

• Тяжесть или тупая боль в правом подреберье (область печени)

• Вздутие живота

• Отрыжка, изжога

Гриппоподобный вариант: преобладают температура, насморк, боль в горле.

Диспептический вариант: преобладают тошнота, рвота, боли в животе.

Характерный признак: изменение цвета мочи — она становится тёмной («цвета пива» или «крепкого чая») за 1-2 дня до появления желтухи.

2. Желтушный период (1-2 недели)

С появлением желтухи состояние обычно улучшается: температура нормализуется, симптомы интоксикации уменьшаются.

Желтуха:

• Первыми окрашиваются склеры глаз («желтые белки»)

• Затем — слизистая мягкого нёба, уздечки языка

• Позже — кожа (лицо, туловище, конечности)

• Интенсивность желтухи варьирует от лимонно-жёлтой до шафраново-оранжевой

Изменение цвета выделений:

• Моча — тёмная («цвета пива»)

• Кал — обесцвеченный (светло-серый, «белый», цвета глины) из-за отсутствия стеркобилина

Гепатомегалия (увеличение печени):

• Печень выступает из-под рёберной дуги, болезненна при пальпации

• У 30% пациентов также увеличивается селезёнка

Другие симптомы:

• Кожный зуд (при холестатической форме — интенсивный)

• Брадикардия (редкий пульс) — характерна для желтушного периода

• Снижение артериального давления

3. Период реконвалесценции (выздоровления) (от 1-2 до 6-12 месяцев)

Симптомы постепенно исчезают:

• Желтуха исчезает в течение 1-2 недель (кожа — позже склер)

• Нормализуется цвет мочи и кала

• Печень уменьшается до нормальных размеров

• Самочувствие улучшается

Однако лабораторные показатели (АЛТ, АСТ) могут оставаться повышенными до 6-12 месяцев. Период полного восстановления печени может занимать до года.

4. Осложнения желтушного периода

• Острая печёночная энцефалопатия — развивается при массивном некрозе печени (редко, чаще у взрослых и пожилых). Проявляется нарушением сознания, сонливостью, сменяющейся возбуждением, тремором рук («печёночный хлопающий тремор»). Требует интенсивной терапии.

• Холестаз — застой желчи с интенсивным кожным зудом, упорной желтухой до 2-4 месяцев.

• Рецидивы — повторное повышение ферментов и возобновление желтухи через 1-3 месяца после кажущегося выздоровления (встречаются у 3-20%).

• Затяжное течение — сохранение симптомов и изменений в анализах более 6 месяцев.

Особенности у детей

Дети до 1 года:

• Болеют редко (благодаря пассивному иммунитету от матери)

• Если инфицируются — часто бессимптомно или легко

Дети 1-5 лет:

• До 50% случаев протекают бессимптомно

• При наличии симптомов — обычно лёгкое течение

Дети старше 6 лет и подростки:

• Симптомы появляются в 70-80% случаев

• Течение может быть среднетяжёлым и тяжёлым

Особенности у взрослых

• Чаще протекает в желтушной форме

• Тяжесть заболевания нарастает с возрастом

• Летальность выше у пожилых

Диагностика

Клиническая диагностика

Диагноз заподозрить можно при наличии:

• Острого начала с лихорадкой и диспептическими симптомами

• Тёмной мочи (за 1-2 дня до желтухи)

• Желтухи с обесцвеченным калом

• Увеличения печени

• Эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, путешествия, нарушения гигиены)

Лабораторная диагностика

Специфические маркеры (серологические тесты):

Биохимические показатели:

• АЛТ (аланинаминотрансфераза) — повышается в десятки и сотни раз, отражает степень повреждения печени

• АСТ (аспартатаминотрансфераза) — повышается, но обычно меньше АЛТ

• Билирубин общий и прямой — повышение при желтушной форме

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) — повышается при холестазе

Общий анализ крови:

• Лейкопения (снижение лейкоцитов) или норма

• Лимфоцитоз (повышение лимфоцитов)

• Нормальная СОЭ или снижена

Коагулограмма (при тяжёлом течении):

• Снижение протромбинового индекса — признак печёночной недостаточности

Инструментальная диагностика

УЗИ печени и желчного пузыря:

• Увеличение печени

• Утолщение стенки желчного пузыря (неспецифично)

• Отсутствие обструкции желчных протоков (для дифференциальной диагностики с механической желтухой)

Дифференциальная диагностика

Гепатит A необходимо отличать от:

Лечение

Специфического противовирусного лечения гепатита A не существует. Терапия является симптоматической и поддерживающей.

Показания к госпитализации

• Все пациенты с желтушной формой (обязательно — для изоляции и обследования)

• Тяжёлое и среднетяжёлое течение

• Дети раннего возраста

• Беременные женщины

• Пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями печени

• Больные из организованных коллективов (общежития, интернаты, воинские части)

Лёгкие и среднетяжёлые формы могут лечиться амбулаторно при условии изоляции больного и создания соответствующих санитарно-бытовых условий.

Режим

• Постельный режим в острый период (до нормализации самочувствия и улучшения лабораторных показателей)

• Ограничение физической активности на 1-3 месяца после выписки

Диета (стол №5 по Певзнеру)

Цели: щажение печени, нормализация оттока желчи, обеспечение полноценного питания.

Разрешены:

• Супы вегетарианские (овощные, крупяные)

• Нежирное мясо (курица, индейка, кролик, говядина) — отварное, запечённое, паровое

• Нежирная рыба (треска, судак, хек)

• Кисломолочные продукты (творог, кефир, йогурт)

• Крупы (гречневая, овсяная, рисовая)

• Овощи (картофель, морковь, кабачки, тыква, свёкла)

• Сладкие фрукты и ягоды

• Растительное масло (оливковое, подсолнечное) — в ограниченном количестве

• Сливочное масло — в ограниченном количестве

• Хлеб пшеничный подсушенный (вчерашний)

• Некрепкий чай, компоты, кисели, соки (разбавленные)

Запрещены:

• Жирное мясо (свинина, баранина, утка, гусь)

• Жирная рыба (лосось, скумбрия)

• Жареные, острые, копчёные блюда

• Консервы, соленья, маринады

• Бобовые (фасоль, горох)

• Грибы

• Шоколад, какао, кофе

• Алкоголь (категорически запрещён!)

• Газированные напитки

• Свежая выпечка, сдобное тесто

Рекомендуется дробное питание: 5-6 раз в день небольшими порциями.

Диету необходимо соблюдать в течение 3-6 месяцев после выздоровления (до нормализации лабораторных показателей).

Медикаментозная терапия

Базисная терапия (при лёгком и среднетяжёлом течении):

• Обильное питьё (до 2-3 литров в сутки) для дезинтоксикации

• Энтеросорбенты (активированный уголь, смекта, энтеросгель) — связывают токсины в кишечнике

• Желчегонные препараты (урсодезоксихолевая кислота) — при холестазе

• Гепатопротекторы (адеметионин, фосфолипиды) — по показаниям, не имеют строгой доказательной базы

При среднетяжёлом и тяжёлом течении:

• Инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенные растворы глюкозы, Рингера) — в стационаре

• Витамины (B1, B6, B12, C) — парентерально

• Жаропонижающие (парацетамол — с осторожностью, предпочтительнее ибупрофен, так как парацетамол метаболизируется в печени)

При фульминантной форме (острая печёночная недостаточность):

• Интенсивная терапия в отделении реанимации

• Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ)

• Трансплантация печени (в крайне тяжёлых случаях)

Чего делать нельзя:

• Не назначать гепатотоксичные препараты (парацетамол в высоких дозах, антибиотики группы тетрациклина)

• Не применять гормональные препараты (глюкокортикоиды) — не доказана эффективность при гепатите A

• Не проводить физиотерапию на область печени

Прогноз

После перенесённого гепатита A формируется пожизненный иммунитет.

Профилактика

Неспецифическая профилактика

Направлена на разрыв механизма передачи.

Меры:

• Санитарно-гигиенические мероприятия:

  • Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой

  • Контроль за очисткой и обеззараживанием сточных вод

  • Соблюдение санитарных норм на пищевых предприятиях и в общепите

• Индивидуальные меры:

  • Мытьё рук перед едой и после туалета (самая эффективная мера)

  • Употребление только кипячёной или бутилированной воды в эндемичных регионах

  • Тщательное мытьё овощей, фруктов, зелени

  • Достаточная термическая обработка продуктов (особенно морепродуктов)

  • Кипячение посуды и белья при уходе за больным

Специфическая профилактика (вакцинация)

Вакцинация — наиболее эффективный способ защиты от гепатита A.

Типы вакцин:

• Инактивированные цельновирионные вакцины (в России: «Хаврикс», «Вакта», «Альгавак», «Геп-А-ин-Вак»)

• Вакцины содержат убитый вирус, поэтому не могут вызвать заболевание

• Вводятся внутримышечно (в дельтовидную мышцу плеча или переднебоковую поверхность бедра у детей)

Схема вакцинации:

• Две дозы с интервалом 6-18 месяцев

• После первой дозы иммунитет формируется у 95-98% через 2-4 недели

• После второй дозы — защита сохраняется минимум 20-25 лет (вероятно, пожизненно)

Кому показана вакцинация (группы риска):

• Дети, проживающие в регионах с высокой заболеваемостью

• Сотрудники детских учреждений

• Медицинские работники инфекционных отделений

• Работники общественного питания и водоснабжения

• Лица, выезжающие в эндемичные регионы (туристы, командировочные, дипломаты, военные)

• Мужчины, практикующие секс с мужчинами

• Лица, употребляющие инъекционные наркотики

• Больные хроническими заболеваниями печени

• Больные гемофилией

• Контактные лица в очаге инфекции

Вакцинация по эпидемическим показаниям:

• Проводится контактным лицам в первые 3-5 дней после контакта

• Эффективна только в первые 2 недели инкубационного периода

Противопоказания к вакцинации:

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания

• Обострение хронических заболеваний

• Тяжёлая аллергическая реакция на предыдущую дозу вакцины

• Аллергия на компоненты вакцины (обычно на алюминия гидроксид или неомицин)

Переносимость: вакцины хорошо переносятся. Чаще всего — лёгкие местные реакции (боль, покраснение, припухлость). Системные реакции (температура, слабость) редки.

Пассивная иммунизация (иммуноглобулин)

Вводится готовые антитела (иммуноглобулин человека нормальный).

Показания:

• Профилактика у лиц, не привитых, но имевших контакт с больным

• Выезд в эндемичные регионы, когда нет времени на вакцинацию (менее 2 недель до поездки)

Схема: однократно внутримышечно в дозе 0,02-0,05 мл/кг массы тела. Эффект через 24-48 часов, длительность защиты — 3-5 месяцев.

Меры в очаге инфекции

При выявлении больного гепатитом A проводятся противоэпидемические мероприятия:

В отношении больного:

• Госпитализация (по клиническим и эпидемическим показаниям)

• Изоляция до клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей

В отношении контактных лиц:

• Медицинское наблюдение в течение 35 дней (максимальный инкубационный период)

• Осмотр кожи, склер, контроль температуры, мочи

• Экстренная вакцинация или введение иммуноглобулина в первые 3-5 дней после контакта

В очаге:

• Текущая и заключительная дезинфекция (кипячение посуды, белья, обработка поверхностей хлорсодержащими средствами)

• Проветривание, влажная уборка

Часто задаваемые вопросы

Можно ли заболеть гепатитом A повторно?

Нет. После перенесённого заболевания формируется пожизненный иммунитет. Повторное заражение невозможно.

Чем отличается гепатит A от гепатитов B и C?

Гепатит A передаётся фекально-оральным путём (через воду, еду, грязные руки), не хронизируется, имеет благоприятный прогноз. Гепатиты B и C передаются через кровь и половым путём, могут переходить в хроническую форму, приводить к циррозу и раку печени.

Опасен ли гепатит A для беременных?

В целом, прогноз благоприятный. Однако у беременных риск фульминантного (молниеносного) течения несколько выше. Также возможно преждевременное прерывание беременности при тяжёлом течении. Лечение — симптоматическое, многие препараты противопоказаны. Вакцинация беременным проводится только при высоком риске инфицирования.

Как долго восстанавливается печень после гепатита A?

Клиническое выздоровление наступает через 2-4 недели от начала заболевания. Полное восстановление лабораторных показателей может занимать от 1-2 до 6-12 месяцев. Всё это время необходимо соблюдать диету (стол №5) и избегать гепатотоксичных веществ (алкоголь, некоторые лекарства).

Нужна ли прививка от гепатита A взрослому, если он переболел в детстве?

Не нужна. Перенесённая инфекция даёт пожизненный иммунитет. Если есть сомнения, можно сдать анализ на anti-HAV IgG — при положительном результате вакцинация не требуется.

Можно ли мыть посуду больного гепатитом A вместе с общей?

Нет. Посуда больного должна обрабатываться отдельно, кипячением в течение 5-10 минут или замачиванием в хлорсодержащем дезинфектанте. После выздоровления также рекомендуется кипячение всей посуды.

Краткий итог: Гепатит A — острое вирусное заболевание печени, передающееся фекально-оральным путём (через воду, пищу, грязные руки). Инкубационный период — 7-50 дней (в среднем 28 дней). Проявляется лихорадкой, тошнотой, болями в животе, затем — желтухой, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.

В отличие от гепатитов B и C, гепатит A не хронизируется, и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением с пожизненным иммунитетом. Специфического лечения нет — терапия симптоматическая, включает диету №5, постельный режим и дезинтоксикацию.

Лучшая защита — вакцинация. Вакцина вводится двукратно, обеспечивает защиту на 20-25 лет и более.

Ключевое правило: «Гепатит A — болезнь грязных рук. Соблюдение гигиены и вакцинация — единственная надёжная защита. Болезнь не смертельна в большинстве случаев, но может протекать тяжело, особенно у взрослых и пожилых».