Гепатит D

ГЕПАТИТ D (ДЕЛЬТА-ГЕПАТИТ; ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА; HEPATITIS D)

1. Определение

Гепатит D (дельта-гепатит) представляет собой инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D (HDV, дельта-вирусом), который способен размножаться только в присутствии вируса гепатита B, поскольку использует его поверхностный антиген (HBsAg) для построения своей оболочки. Поэтому гепатит D развивается исключительно у людей, инфицированных HBV, — либо при одновременном заражении обоими вирусами (коинфекция), либо при заражении HDV человека с уже имеющимся хроническим гепатитом B (суперинфекция). Хронический гепатит D считается наиболее тяжёлой формой хронического вирусного гепатита: он быстрее других приводит к циррозу, печёночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме. По оценке ВОЗ, HDV инфицированы около 5% людей с хронической HBV-инфекцией, то есть порядка 12 миллионов человек в мире.

2. Этиология и патогенез

Возбудитель:

HDV — небольшой дефектный РНК-содержащий вирус с кольцевым однонитевым геномом длиной около 1700 нуклеотидов. Геном кодирует единственный белок — дельта-антиген (HDAg), существующий в малой форме, необходимой для репликации, и большой форме, необходимой для сборки вирусных частиц. Оболочка вириона состоит из поверхностных белков HBV, поэтому HDV проникает в гепатоциты тем же путём, что и HBV, — через рецептор NTCP (натрий-таурохолатный котранспортирующий полипептид). Выделяют восемь генотипов HDV, распространённость которых различается по регионам.

Пути передачи и группы риска:

Вирус передаётся так же, как HBV: при контакте с инфицированной кровью и другими биологическими жидкостями, половым путём, редко — от матери ребёнку; в эндемичных районах возможна внутрисемейная передача. К группам повышенного риска относятся потребители инъекционных наркотиков, пациенты на гемодиализе, люди с ВИЧ-инфекцией и гепатитом C. Высокая распространённость отмечается, в частности, в Монголии, Республике Молдова и ряде стран Западной и Центральной Африки.

Механизм повреждения печени:

Поражение печени при гепатите D в значительной степени обусловлено иммунным ответом на инфицированные гепатоциты. HDV обычно подавляет репликацию HBV, поэтому у больных хроническим гепатитом D уровень ДНК HBV часто низкий, а активность заболевания определяется прежде всего репликацией HDV.

3. Клиническая картина и формы течения

Многие пациенты узнают о заболевании уже на стадии цирроза, когда появляются асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печёночная энцефалопатия или выявляется опухоль печени.

4. Диагностика

• Скрининг: Всех лиц с положительным HBsAg рекомендуется обследовать на антитела к HDV (anti-HDV), поскольку без целенаправленного тестирования инфекция часто остаётся нераспознанной.

• Подтверждение активной инфекции: При наличии anti-HDV определяют РНК HDV методом ПЦР; её выявление свидетельствует об активной репликации вируса. Количественное определение РНК HDV используется для оценки эффективности лечения, однако методы недостаточно стандартизованы.

• Маркёры HBV: HBsAg (в том числе количественно), HBeAg, ДНК HBV — для оценки сопутствующей HBV-инфекции и показаний к её лечению.

• Оценка поражения печени: Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин), МНО, тромбоциты; эластометрия печени и неинвазивные индексы фиброза; УЗИ брюшной полости.

• Скрининг осложнений: При циррозе — регулярное УЗИ для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы и эндоскопия для выявления варикозно расширенных вен.

5. Лечение

Пегилированный интерферон альфа:

Долгое время пегилированный интерферон альфа оставался единственным вариантом противовирусной терапии хронического гепатита D. Рекомендованная длительность курса составляет не менее 48 недель. По данным ВОЗ, полного вирусологического ответа на фоне лечения достигают лишь 20–30% пациентов, а рецидивы после отмены часты. Интерферон противопоказан при декомпенсированном циррозе и плохо переносится.

Булевиртид:

Булевиртид — ингибитор проникновения вируса, миристоилированный липопептид, производный от белка оболочки HBV, который связывается с рецептором NTCP и блокирует проникновение HDV в гепатоциты. Препарат вводят подкожно один раз в сутки; в исследованиях изучались дозы 2 и 10 мг. В исследовании MYR301 через 48 недель комбинированный ответ (неопределяемая РНК HDV или её снижение не менее чем на 2 log10 МЕ/мл в сочетании с нормализацией АЛТ) был достигнут у 45% пациентов при дозе 2 мг и у 48% при дозе 10 мг против 2% в контрольной группе. В России булевиртид зарегистрирован под торговым наименованием Мирклудекс Б для лечения хронического гепатита D у взрослых; в Европейском союзе препарат одобрен для взрослых с компенсированным заболеванием печени, а в 2026 году получил ускоренное одобрение FDA в США. Характерным эффектом, связанным с механизмом действия, является обратимое повышение уровня желчных кислот в крови.

Другие аспекты лечения:

Нуклеоз(т)идные аналоги, применяемые при гепатите B, не действуют на HDV, однако назначаются при наличии показаний со стороны HBV-инфекции, в том числе при циррозе. При терминальной печёночной недостаточности, тяжёлых осложнениях цирроза и гепатоцеллюлярной карциноме рассматривается трансплантация печени.

6. Осложнения и прогноз

• Цирроз печени: Суперинфекция HDV значительно ускоряет прогрессирование к циррозу по сравнению с изолированным гепатитом B.

• Гепатоцеллюлярная карцинома: Риск повышен у пациентов с циррозом, обусловленным HDV; Международное агентство по изучению рака (МАИР) отнесло HDV к канцерогенам для человека (группа 1).

• Фульминантный гепатит: Чаще развивается при коинфекции и суперинфекции, чем при гепатите B без дельта-агента.

• Декомпенсация цирроза: Асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен, печёночная энцефалопатия, печёночная недостаточность.

7. Профилактика

Основой профилактики гепатита D служит вакцинация против гепатита B, включая своевременную вакцинацию новорождённых: предотвращая заражение HBV, она защищает и от HDV. Расширение детской вакцинации против гепатита B привело к снижению заболеваемости гепатитом D во всём мире. Для людей, уже инфицированных HBV, вакцина не защищает от HDV, поэтому для них важны меры безопасности: отказ от совместного использования игл и предметов личной гигиены, безопасный секс, безопасность донорской крови и медицинских манипуляций, программы снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков.

Ключевое клиническое положение: Гепатит D является наиболее тяжёлой формой хронического вирусного гепатита и вызывается дефектным РНК-вирусом, который размножается только в присутствии вируса гепатита B, используя его HBsAg для построения оболочки. Инфекция развивается в виде коинфекции (как правило, с выздоровлением) или суперинфекции у больных хроническим гепатитом B, при которой у большинства пациентов ускоряется прогрессирование к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Всех HBsAg-положительных лиц рекомендуется обследовать на anti-HDV с подтверждением активной инфекции определением РНК HDV. Лечение включает пегилированный интерферон альфа (не менее 48 недель, с ограниченной эффективностью) и ингибитор проникновения вируса булевиртид (в России — Мирклудекс Б), вводимый подкожно ежедневно; нуклеоз(т)идные аналоги на HDV не действуют. Наиболее эффективной мерой профилактики служит вакцинация против гепатита B.