Гепатит E

ГЕПАТИТ E (ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ E; HEPATITIS E)

1. Определение

Гепатит E представляет собой воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита E (HEV) — безоболочечным РНК-содержащим вирусом семейства Hepeviridae. Инфекция передаётся преимущественно фекально-оральным путём: через загрязнённую воду в странах с недостаточным уровнем санитарии и через недостаточно термически обработанное мясо (свинина, мясо кабана, оленина) и моллюсков в развитых странах. В большинстве случаев гепатит E протекает как острая самоограничивающаяся инфекция, часто бессимптомно, однако у беременных, особенно во втором и третьем триместрах, может вызывать острую печёночную недостаточность с высокой летальностью, а у лиц с иммуносупрессией — переходить в хроническую форму. По оценке ВОЗ, ежегодно в мире вирусом гепатита E инфицируются около 20 миллионов человек, из них примерно у 3,3 миллиона развивается клинически выраженное заболевание.

2. Этиология и патогенез

Для человека значимы четыре генотипа вируса (1–4), различающиеся эпидемиологией:

Вирус реплицируется в гепатоцитах и выделяется с желчью в кишечник и далее с калом; в крови вирусные частицы циркулируют в квазиоболочечной форме. Повреждение печени в основном связано с иммунным ответом организма. Возможна также передача при переливании компонентов крови, трансплантации органов и вертикальная передача от матери плоду.

3. Клиническая картина

• Инкубационный период: от 2 до 10 недель, в среднем 5–6 недель.

• Продромальный период: субфебрильная лихорадка, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, иногда кожный зуд и артралгии.

• Желтушный период: желтуха, тёмная моча, светлый кал, увеличение и болезненность печени; длительность обычно несколько недель.

• Течение у беременных: повышенный риск фульминантной печёночной недостаточности, потери плода и материнской смерти; по данным ВОЗ, при инфицировании в третьем триместре летальность может достигать 20–25%.

• Пациенты с хроническими заболеваниями печени: инфекция может вызвать острую на фоне хронической печёночную недостаточность.

• Хронический гепатит E: развивается преимущественно у реципиентов трансплантатов органов, получающих иммуносупрессоры, а также при других иммунодефицитах; может быстро прогрессировать до цирроза.

• Внепечёночные проявления: синдром Гийена–Барре, невралгическая амиотрофия, энцефалит и миелит, гломерулонефрит.

4. Диагностика

Клинически гепатит E не отличается от других острых вирусных гепатитов, поэтому диагноз устанавливается лабораторно. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2018) рекомендует включать исследование на HEV в первичное вирусологическое обследование всех пациентов с острым гепатитом независимо от наличия поездок в эндемичные регионы.

• Антитела класса IgM к HEV: основной маркер острой инфекции; антитела IgG свидетельствуют о перенесённой или текущей инфекции.

• РНК HEV методом ПЦР в крови или кале: подтверждает активную репликацию; для диагностики рекомендуется сочетание серологии и выявления РНК.

• Пациенты с иммуносупрессией: серологические тесты могут быть ложноотрицательными, поэтому хроническую инфекцию диагностируют по выявлению РНК; всем иммунокомпрометированным пациентам с необъяснимыми отклонениями печёночных проб рекомендовано обследование на HEV.

• Неврологические синдромы: при синдроме Гийена–Барре и невралгической амиотрофии обследование на HEV проводится независимо от печёночных проб.

• Лабораторные изменения: повышение АЛТ и АСТ, билирубина; при тяжёлом течении — снижение протромбинового индекса (повышение МНО).

5. Лечение

• Острый гепатит E: специфической противовирусной терапии нет; большинство случаев разрешается самостоятельно. Проводится симптоматическое лечение, исключаются алкоголь и гепатотоксичные препараты. Госпитализация необходима при фульминантном течении и должна рассматриваться у беременных с клиническими проявлениями.

• Хронический гепатит E у реципиентов трансплантатов: по рекомендациям EASL при возможности снижают дозы иммуносупрессоров; если РНК HEV сохраняется через 3 месяца после выявления, назначают монотерапию рибавирином на 12 недель с контролем РНК в крови и кале; при сохранении виремии курс может быть продлён до 6 месяцев.

• Ограничения: рибавирин обладает тератогенным действием и противопоказан при беременности.

• Фульминантная печёночная недостаточность: лечение в отделении интенсивной терапии, при необходимости — трансплантация печени.

6. Профилактика, осложнения и прогноз

Основу профилактики составляют обеспечение населения безопасной питьевой водой, надлежащая утилизация сточных вод и соблюдение гигиены. Лицам с иммуносупрессией и хроническими заболеваниями печени рекомендуется избегать недостаточно приготовленного мяса и употреблять его только после тщательной термической обработки (не менее 70 °C). Вакцина против гепатита E (Hecolin, HEV 239) лицензирована в Китае с 2011 года для взрослых от 16 лет и вводится по схеме 0, 1 и 6 месяцев; ВОЗ отмечает её применение при вспышках в Южном Судане.

Прогноз острой инфекции у большинства пациентов благоприятный. Наиболее тяжёлые осложнения — фульминантная печёночная недостаточность (прежде всего у беременных и пациентов с исходными заболеваниями печени) и прогрессирование хронической инфекции до цирроза у иммунокомпрометированных лиц. По оценке ВОЗ, в 2023 году от гепатита E умерли около 4,4 тысячи человек.

Ключевое клиническое положение: Гепатит E является широко распространённой вирусной инфекцией печени, передающейся через загрязнённую воду (генотипы 1 и 2) и недостаточно термически обработанное мясо свиней, кабанов и оленей (генотипы 3 и 4). У большинства пациентов заболевание протекает как самоограничивающийся острый гепатит, однако у беременных во втором и третьем триместрах возможна фульминантная печёночная недостаточность с высокой летальностью, а у реципиентов трансплантатов — хроническая инфекция с риском цирроза. Обследование на HEV рекомендуется включать в первичную диагностику любого острого гепатита: применяются определение антител IgM и РНК вируса, а у иммунокомпрометированных пациентов — обязательно РНК. Острая форма лечится симптоматически, при хронической снижают иммуносупрессию и назначают рибавирин (противопоказан при беременности). Главные меры профилактики — безопасная вода, санитария и тщательная термическая обработка мяса.