Герпетиформный дерматит (дерматит Дюринга)

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ (ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА; DERMATITIS HERPETIFORMIS)

1. Определение

Герпетиформный дерматит (дерматит Дюринга) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание кожи, проявляющееся интенсивно зудящими симметричными папуло-везикулёзными высыпаниями преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, крестце и ягодицах. Заболевание рассматривается как кожная форма целиакии: почти у всех пациентов имеется глютен-чувствительная энтеропатия, хотя у большинства она протекает без выраженных кишечных симптомов. Характерный диагностический признак — гранулярные отложения иммуноглобулина A в сосочковом слое дермы. Основой лечения служит пожизненная строгая безглютеновая диета, а для быстрого контроля высыпаний применяется дапсон.

Название «герпетиформный» отражает группировку пузырьков, напоминающую герпетическую сыпь, но с вирусами герпеса заболевание не связано. Болезнь впервые описал американский дерматолог Луис Дюринг в 1884 году.

2. Этиология и патогенез

Генетическая предрасположенность:

Заболевание тесно связано с гаплотипами HLA-DQ2 и, в меньшей степени, HLA-DQ8 — теми же, что и целиакия. Конкордантность у монозиготных близнецов высокая, отмечается семейное накопление случаев герпетиформного дерматита и целиакии.

Иммунный механизм:

Пусковым фактором служит глютен пшеницы, ржи и ячменя. В слизистой тонкой кишки формируется иммунный ответ на комплексы глиадина с тканевой трансглутаминазой (трансглутаминаза 2). Со временем возникают IgA-антитела к эпидермальной трансглутаминазе (трансглутаминаза 3), которая, как показали M. Sárdy и соавторы в 2002 году, является главным аутоантигеном герпетиформного дерматита. Иммунные комплексы IgA с эпидермальной трансглутаминазой откладываются в сосочках дермы, привлекают нейтрофилы и вызывают образование микроабсцессов и подэпидермальных пузырей.

Провоцирующие факторы:

Обострения могут вызывать погрешности в безглютеновой диете, а также йодиды и йодсодержащие препараты.

3. Клиническая картина

Заболевание чаще начинается в четвёртом десятилетии жизни, хотя встречается у детей и пожилых. Мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще женщин. Распространённость составляет от 1,2 до 39,2 случая на 100 000 населения, наиболее высока у лиц североевропейского происхождения и низка у представителей азиатских и африканских популяций. Герпетиформный дерматит развивается у 15–25% больных целиакией.

Высыпания: сгруппированные папулы, везикулы и уртикароподобные элементы размером до 1 см, расположенные симметрично на разгибательной поверхности локтей и коленей, на крестце, ягодицах, затылке и волосистой части головы.
Зуд и жжение: интенсивные, часто предшествуют появлению сыпи; из-за расчёсов целые пузырьки нередко обнаружить трудно, преобладают экскориации и корки.
Кишечные проявления: у большинства отсутствуют или минимальны, однако при биопсии тонкой кишки обычно выявляются признаки энтеропатии разной степени — от повышения числа интраэпителиальных лимфоцитов до атрофии ворсинок.
Сопутствующие аутоиммунные заболевания: чаще, чем в популяции, встречаются болезни щитовидной железы, пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа.

4. Диагностика

Метод	Находки	Комментарий
Прямая иммунофлюоресценция	Гранулярные отложения IgA в сосочках дермы	Основной метод; чувствительность около 90–95%, специфичность 95–100%; биоптат берут из внешне неизменённой кожи рядом с высыпанием
Гистологическое исследование	Нейтрофильные микроабсцессы в сосочках дермы, подэпидермальный пузырь	Берётся из свежего элемента; картина не строго специфична
Серологические тесты	IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, эпидермальной трансглутаминазе	Подтверждают диагноз и позволяют контролировать соблюдение диеты
Биопсия тонкой кишки	Энтеропатия, характерная для целиакии	Выполняется по показаниям для оценки кишечного поражения

Всех пациентов обследуют на целиакию и связанные с ней состояния (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина D, остеопения). Серологические исследования проводят на фоне обычного питания: на безглютеновой диете антитела быстро исчезают. Дифференциальную диагностику проводят с линейным IgA-зависимым буллёзным дерматозом, буллёзным пемфигоидом, экземой, чесоткой и почесухой.

5. Лечение

Безглютеновая диета:

Строгое пожизненное исключение пшеницы, ржи, ячменя и продуктов из них показано всем пациентам. Диета устраняет энтеропатию и со временем приводит к исчезновению кожных проявлений, однако эффект на кожу развивается медленно — за месяцы и годы, поэтому в начале лечения её сочетают с медикаментами. После стабилизации большинство пациентов может отказаться от препаратов и контролировать болезнь одной диетой. При длительном строгом соблюдении диеты отложения IgA в коже постепенно исчезают.

Медикаментозная терапия:

Препарат	Дозирование у взрослых	Особенности
Дапсон (препарат первой линии)	Начальная доза 25–50 мг 1 раз в сутки; большинству пациентов достаточно 50–150 мг/сут	Зуд уменьшается уже через 1–3 дня; перед началом лечения обязательно исследование активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Сульфапиридин	Используется при непереносимости дапсона	Риск агранулоцитоза
Сульфасалазин	Альтернатива при непереносимости дапсона	Менее изучен при данном заболевании
Топические глюкокортикостероиды сильного действия	Кратковременно на очаги	Облегчают зуд, не влияют на патогенез

На фоне дапсона часто развивается метгемоглобинемия и дозозависимый гемолиз (особенно выраженный при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); к серьёзным осложнениям относятся агранулоцитоз, гепатит, синдром гиперчувствительности к дапсону и моторная нейропатия. Поэтому общий анализ крови контролируют еженедельно в первый месяц, затем каждые 2–3 недели в течение 8 недель и далее каждые 3–4 месяца, а также периодически оценивают функцию печени.

6. Осложнения и прогноз

Лимфомы: у больных повышен риск неходжкинских лимфом, в том числе энтеропатия-ассоциированной Т-клеточной лимфомы тонкой кишки; строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение 5–10 лет и более снижает этот риск.
Последствия мальабсорбции: железодефицитная анемия, дефицит фолатов, снижение минеральной плотности костей.
Нежелательные эффекты лечения: осложнения длительной терапии дапсоном требуют лабораторного мониторинга.

Заболевание протекает хронически с обострениями при нарушениях диеты. Описаны ремиссии, чаще у лиц, заболевших после 40 лет. При соблюдении диеты прогноз благоприятный, продолжительность жизни не снижается.

Ключевое клиническое положение: Герпетиформный дерматит (дерматит Дюринга) — кожное проявление глютен-чувствительной энтеропатии, характеризующееся интенсивно зудящими симметричными папуло-везикулёзными высыпаниями на разгибательных поверхностях локтей и коленей, крестце и ягодицах. Главный аутоантиген — эпидермальная трансглутаминаза (трансглутаминаза 3), а золотым стандартом диагностики служит прямая иммунофлюоресценция перилезионной кожи, выявляющая гранулярные отложения IgA в сосочках дермы. Всем пациентам показаны обследование на целиакию и пожизненная строгая безглютеновая диета, которая устраняет энтеропатию, со временем контролирует сыпь и снижает риск лимфомы. Дапсон в начальной дозе 25–50 мг/сут быстро купирует зуд, но требует предварительного определения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и регулярного контроля крови из-за риска гемолиза, метгемоглобинемии и агранулоцитоза.