Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тонкой кишке — самом длинном отделе пищеварительного тракта, где пища окончательно переваривается и всасывается в кровь. Сколько метров кишки на самом деле умещается в животе? Правда ли, что её площадь равна теннисному корту? И почему одни люди не переносят молоко, а другие — хлеб?
Мы разберём три отдела тонкой кишки — двенадцатиперстную, тощую и подвздошную, — устройство ворсинок и микроворсинок, а также то, какие вещества всасываются в каждом отделе. Подробно поговорим о том, как тонкая кишка работает вместе с печенью и поджелудочной железой и как она защищается от микробов.
Отдельно обсудим частые болезни тонкой кишки — целиакию, непереносимость лактозы, синдром избыточного бактериального роста, болезнь Крона, кишечные инфекции и кишечную непроходимость, — а также обследования, препараты и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Где находится тонкая кишка и как она устроена
1.1. Около трёх метров петель
Тонкая кишка начинается от привратника желудка и заканчивается в правой нижней части живота, где переходит в толстую кишку. Её петли занимают среднюю и нижнюю части брюшной полости и со всех сторон окружены толстой кишкой, как рамкой1. Это центральное звено пищеварительной системы.
В учебниках часто пишут, что длина тонкой кишки составляет 5–6 метров, но эти цифры получены при измерении у умерших, когда мышцы полностью расслаблены. У живого человека кишка находится в тонусе, и её средняя длина составляет около 2,9 метра при диаметре около 2,5 сантиметра2. Анатомы выделяют три отдела:
- Двенадцатиперстная кишка — начальный отдел длиной около 25–30 сантиметров. Она подковой огибает головку поджелудочной железы и почти неподвижно прикреплена к задней стенке живота.
- Тощая кишка — примерно две пятых оставшейся длины. Она лежит в левой верхней части живота, имеет более толстую стенку и много складок.
- Подвздошная кишка — примерно три пятых оставшейся длины. Она лежит в правой нижней части живота и через илеоцекальный клапан впадает в слепую кишку.
Тощая и подвздошная кишки подвешены к задней стенке живота на брыжейке — складке брюшины, внутри которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы. Брыжейка позволяет петлям свободно двигаться, но иногда это приводит к их перекруту, или завороту1.
1.2. Двенадцатиперстная кишка — перекрёсток пищеварительных соков
На внутренней стенке двенадцатиперстной кишки есть возвышение — большой сосочек, или фатеров сосок. Через него в кишку поступают желчь из печени и сок поджелудочной железы. Здесь кислый химус из желудка встречается со щелочными соками и ферментами, и начинается главный этап переваривания13.
Камень, застрявший в области сосочка, может одновременно перекрыть отток желчи и сока поджелудочной железы. Поэтому желчнокаменная болезнь нередко осложняется не только желтухой, но и острым панкреатитом.
1.3. Складки, ворсинки и микроворсинки
Внутренняя поверхность тонкой кишки устроена так, чтобы увеличить площадь всасывания. Для этого есть три уровня складчатости3:
- Круговые складки — поперечные валики слизистой, которые хорошо видны в тощей кишке и замедляют движение химуса.
- Ворсинки — пальцевидные выросты высотой около миллиметра. Внутри каждой ворсинки есть капилляры и лимфатический сосуд, куда поступают всосавшиеся вещества.
- Микроворсинки — тончайшие выросты на поверхности клеток эпителия, которые образуют щёточную кайму. На ней работают ферменты, завершающие расщепление сахаров и белков, например лактаза.
Между ворсинками лежат крипты — углубления, где стволовые клетки постоянно производят новые клетки эпителия. Они поднимаются к верхушке ворсинки и через несколько дней слущиваются. Поэтому слизистая тонкой кишки — одна из самых быстро обновляющихся тканей тела, и она первой страдает при химиотерапии и облучении3.
Миф
Площадь внутренней поверхности кишечника равна площади теннисного корта — около 250 квадратных метров.
Факт
Эту цифру долго повторяли учебники, но точные измерения 2014 года показали, что площадь слизистой всего пищеварительного тракта составляет в среднем около 32 квадратных метров, то есть примерно как у половины площадки для бадминтона. Почти всё приходится на тонкую кишку.
1.4. Защита: иммунитет кишки
Тонкая кишка постоянно контактирует с пищей и микробами, поэтому в её стенке сосредоточена значительная часть иммунных клеток организма. Защиту обеспечивают несколько механизмов3:
- Пейеровы бляшки — скопления лимфоидной ткани, особенно многочисленные в подвздошной кишке. Они «пробуют» содержимое кишки и обучают иммунные клетки.
- Секреторный иммуноглобулин A — антитела, которые выделяются в просвет кишки и связывают микробы.
- Клетки Панета в криптах — выделяют антимикробные белки.
- Слой слизи и плотные соединения между клетками, которые не дают микробам добраться до тканей.
- Перистальтика, которая не позволяет бактериям задерживаться и размножаться.
Часть 2. Как работает тонкая кишка
2.1. Переваривание при участии печени и поджелудочной
Когда кислый и жирный химус попадает в двенадцатиперстную кишку, её клетки выделяют гормоны холецистокинин и секретин. В ответ поджелудочная железа выделяет ферменты и бикарбонаты, а желчный пузырь сокращается и выпускает желчь3. Каждый компонент выполняет свою задачу:
- Бикарбонаты нейтрализуют кислоту желудка, чтобы ферменты могли работать.
- Желчные кислоты дробят жир на мельчайшие капли, как моющее средство.
- Липаза расщепляет жиры, амилаза — крахмал, трипсин и химотрипсин — белки.
- Ферменты щёточной каймы — лактаза, сахараза, мальтаза, пептидазы — завершают расщепление до молекул, способных всосаться.
Если поджелудочная железа вырабатывает мало ферментов, жиры не перевариваются, и появляется жирный, блестящий, плохо смывающийся стул. Об этом подробно — в статье «Ферментная недостаточность поджелудочной железы: почему еда перестаёт усваиваться».
2.2. Где что всасывается
Разные отделы тонкой кишки специализируются на разных веществах. Это объясняет, почему болезнь или удаление определённого участка вызывает конкретные дефициты34:
- Двенадцатиперстная и начальная часть тощей кишки — железо, кальций, фолиевая кислота, большая часть сахаров.
- Тощая кишка — основная масса белков, жиров, углеводов и водорастворимых витаминов.
- Конечный отдел подвздошной кишки — витамин B12 вместе с внутренним фактором и желчные кислоты, которые возвращаются в печень.
Поэтому при целиакии, которая поражает прежде всего двенадцатиперстную кишку, часто развивается железодефицитная анемия, а при болезни Крона с поражением конечного отдела подвздошной кишки — дефицит B12 и желчнокислотная диарея.
2.3. Вода и движение химуса
За сутки в тонкую кишку поступает 8–9 литров жидкости: около 1,5 литра мы выпиваем, а остальное составляют слюна, желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы и секреты самой кишки. Почти всё это всасывается обратно, и в толстую кишку переходит лишь около 1,5 литра3.
Именно поэтому кишечные инфекции так быстро обезвоживают: если кишка перестаёт всасывать воду или начинает её активно выделять, организм за сутки теряет литры жидкости. Движение химуса обеспечивают два типа сокращений: сегментация перемешивает содержимое на месте, а перистальтика продвигает его вперёд. Между приёмами пищи по кишке периодически проходит мощная волна, очищающая её от остатков пищи и бактерий.
Миф
В кишечнике годами копятся шлаки и каловые камни, поэтому его нужно регулярно чистить.
Факт
Слизистая тонкой кишки полностью обновляется за несколько дней, а волны перистальтики между приёмами пищи постоянно очищают её от остатков. Никаких «шлаков» на стенках не существует, а очистительные процедуры и голодания не дают пользы и могут нарушить водно-солевой баланс.
2.4. Тонкая кишка как эндокринный орган
В слизистой тонкой кишки рассеяны эндокринные клетки, которые реагируют на состав пищи и выделяют гормоны. Они согласуют работу желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря и мозга3:
- Холецистокинин — выделяется в ответ на жиры и белки, сокращает желчный пузырь, стимулирует выделение ферментов и вызывает чувство сытости.
- Секретин — выделяется в ответ на кислоту и заставляет поджелудочную железу выделять бикарбонаты.
- Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид — усиливает выделение инсулина после еды.
- Глюкагоноподобный пептид-1 — усиливает выделение инсулина, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит.
На действии двух последних гормонов основаны современные препараты для лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения. Они имитируют кишечные гормоны и помогают снижать сахар крови и вес.
Часть 3. Болезни тонкой кишки
3.1. Целиакия
Целиакия — аутоиммунное заболевание, при котором белок глютен из пшеницы, ржи и ячменя запускает воспаление слизистой тонкой кишки. Ворсинки укорачиваются и исчезают, и площадь всасывания резко уменьшается. По данным метаанализа, антитела к целиакии находят у 1,4% людей в мире, а подтверждённая биопсией болезнь есть у 0,7%5.
Проявления целиакии очень разнообразны, и у взрослых классическая картина встречается реже, чем стёртая6:
- Хроническая диарея, вздутие живота и похудание.
- Железодефицитная анемия, которая не проходит при приёме железа.
- Остеопороз и переломы в молодом возрасте.
- Герпетиформный дерматит — зудящая сыпь на локтях, коленях и ягодицах.
- Отставание в росте у детей, бесплодие и невынашивание беременности у взрослых.
Диагноз начинают с анализа крови на антитела к тканевой трансглутаминазе класса A, а подтверждают биопсией двенадцатиперстной кишки. Важно сдавать анализы, не отказываясь от глютена: на безглютеновой диете результаты становятся ложноотрицательными. Единственное лечение — строгая пожизненная безглютеновая диета6.
3.2. Непереносимость лактозы
У большинства людей после окончания грудного вскармливания активность фермента лактазы постепенно снижается. Это нормальная особенность, а не болезнь: по оценке систематического обзора, лактоза плохо всасывается у 68% взрослых в мире — от 28% в Северной и Западной Европе до 70% на Ближнем Востоке7.
Нерасщеплённая лактоза доходит до толстой кишки, где её сбраживают бактерии. Появляются вздутие, урчание, боль и жидкий стул через 30 минут — 2 часа после молочного. При этом многие люди без симптомов переносят небольшое количество молока, а также твёрдые сыры и кисломолочные продукты, где лактозы мало. Справиться с симптомами помогают простые меры:
- Пить молоко небольшими порциями и вместе с другой едой, а не натощак.
- Выбирать кисломолочные продукты, твёрдые сыры и безлактозное молоко.
- Принимать препараты фермента лактазы перед молочной едой.
- Не исключать молочное полностью без необходимости, чтобы не лишать себя кальция.
Подробнее о диагностике — в статье «Водородный дыхательный тест: как выявляют СИБР и непереносимость лактозы».
3.3. Синдром избыточного бактериального роста
В норме в тонкой кишке бактерий немного: их рост сдерживают кислота желудка, перистальтика и илеоцекальный клапан. Если эти механизмы нарушаются, бактерии размножаются, и развивается синдром избыточного бактериального роста. Он проявляется вздутием, диареей, дискомфортом в животе, а в тяжёлых случаях — нарушением всасывания и дефицитом B128.
К избыточному росту предрасполагают несколько состояний8:
- Операции на желудке и кишечнике, сращения и сужения кишки.
- Замедленная моторика при сахарном диабете, склеродермии, гипотиреозе.
- Длительный приём препаратов, подавляющих кислотность.
- Пожилой возраст и цирроз печени.
3.4. Болезнь Крона
Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта, но чаще всего захватывает конечный отдел подвздошной кишки и начало толстой. Воспаление проходит через всю толщу стенки, поэтому со временем образуются сужения, свищи и абсцессы9.
Болезнь Крона проявляется разнообразно, и у разных людей преобладают разные симптомы9:
- Диарея дольше 6 недель, обычно без крови.
- Боль в животе, чаще в правой нижней части.
- Лихорадка, похудание и анемия неясного происхождения.
- Признаки кишечной непроходимости из-за сужения кишки.
- Поражение области заднего прохода: хронические трещины, свищи, парапроктит.
Лечение подбирает гастроэнтеролог: при лёгком поражении подвздошной кишки используют будесонид, при более тяжёлом — системные глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры и генно-инженерные препараты. Чем болезнь Крона отличается от язвенного колита, мы разбирали в статье «Болезнь Крона vs язвенный колит: в чём принципиальная разница».
3.5. Острые состояния
Некоторые болезни тонкой кишки развиваются внезапно и требуют срочной помощи4:
- Кишечная инфекция — вирусы, бактерии и паразиты вызывают острую диарею и рвоту. Главная опасность — обезвоживание, особенно у детей и пожилых.
- Кишечная непроходимость — у взрослых её чаще всего вызывают спайки после операций на животе, а также ущемлённые грыжи и опухоли.
- Острая мезентериальная ишемия — закупорка артерии, питающей кишку. Проявляется очень сильной болью при мягком животе, чаще у пожилых людей с мерцательной аритмией.
- Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки — проявляется чёрным стулом и слабостью.
Отдельно стоит упомянуть дивертикул Меккеля — врождённое выпячивание стенки подвздошной кишки. Он есть примерно у 2% людей, обычно находится в 60 сантиметрах от илеоцекального клапана и чаще всего ничем себя не проявляет. Но у детей он может стать причиной кишечного кровотечения или непроходимости10.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — тоже болезнь тонкой кишки. Она встречается примерно в четыре раза чаще язвы желудка и в большинстве случаев связана с хеликобактером11. Подробнее — в статье «Язва двенадцатиперстной кишки: симптомы и отличия от язвы желудка».
Миф
При диарее нужно ничего не есть и не пить, чтобы дать кишке отдохнуть.
Факт
Главная опасность острой диареи — потеря воды и солей, поэтому пить нужно больше обычного, лучше растворы для пероральной регидратации. Есть можно, как только появится аппетит: голодание не ускоряет выздоровление, а детям и пожилым может навредить.
Часть 4. Как обследуют тонкую кишку
4.1. Методы обследования
Тонкая кишка — самый труднодоступный отдел пищеварительного тракта: обычная гастроскопия достаёт только до двенадцатиперстной кишки, а колоноскопия — до конца подвздошной. Поэтому используют несколько методов49:
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией из двенадцатиперстной кишки — основной метод при подозрении на целиакию.
- Илеоколоноскопия — осмотр конечного отдела подвздошной кишки при болезни Крона.
- Капсульная эндоскопия — пациент проглатывает капсулу с камерой, которая фотографирует всю кишку.
- Магнитно-резонансная или компьютерная энтерография — послойные снимки кишки с контрастом.
- Дыхательные тесты с лактозой, глюкозой или лактулозой — для выявления непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста.
- Анализы крови на антитела к тканевой трансглутаминазе, железо, B12, фолиевую кислоту и кальпротектин кала при подозрении на воспаление.
Как подготовиться к эндоскопии и почему иногда берут кусочек ткани, рассказано в статье «Биопсия при гастроскопии и колоноскопии: зачем берут кусочек ткани».
Часть 5. Лечение и профилактика
5.1. Препараты при болезнях тонкой кишки
Лечение болезней тонкой кишки очень разное и зависит от причины. При целиакии лекарства не нужны — работает только диета. При непереносимости лактозы достаточно уменьшить её количество или использовать препараты лактазы. Основные средства собраны в таблице1213.
Таблица 1. Препараты при болезнях тонкой кишки у взрослых
| Задача | Группа препаратов | Примеры | Обычные дозы у взрослых |
|---|---|---|---|
| Восполнение потерь воды и солей при диарее | Растворы для пероральной регидратации | Регидрон, Гидровит | Небольшими глотками после каждого жидкого стула, по инструкции к раствору |
| Острая диарея у взрослых без крови и высокой температуры | Противодиарейные средства | Лоперамид (Имодиум) | 4 мг сразу, затем 2 мг после каждого жидкого стула, не более 16 мг в сутки |
| Синдром избыточного бактериального роста | Невсасывающиеся антибиотики | Рифаксимин (Альфа Нормикс) | 400 мг каждые 8–12 часов, курс не более 7 дней |
| Непереносимость лактозы | Ферментные препараты | Лактаза | По инструкции с первым глотком молочного продукта |
| Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, лёгкое обострение | Глюкокортикостероиды местного действия | Будесонид | 9 мг в сутки 8 недель, затем постепенная отмена по назначению врача |
| Нарушение переваривания жиров при недостаточности поджелудочной железы | Ферменты поджелудочной железы | Панкреатин (Креон) | От 25 000 единиц липазы на основной приём пищи, дозу подбирает врач |
Лоперамид нельзя принимать при диарее с кровью, высокой температурой и подозрении на тяжёлую кишечную инфекцию: задерживая содержимое кишки, он может ухудшить течение болезни.
Не переходите на безглютеновую диету до обследования на целиакию. Анализ на антитела и биопсия достоверны только тогда, когда человек ест продукты с глютеном. Если диету уже начали, сообщите об этом врачу до сдачи анализов.
5.2. Как беречь тонкую кишку
Многие проблемы тонкой кишки можно предотвратить простыми мерами:
- Мойте руки перед едой и после туалета, пейте безопасную воду, особенно в поездках.
- Тщательно прожаривайте мясо и не храните готовую еду при комнатной температуре.
- Держите дома растворы для пероральной регидратации на случай кишечной инфекции.
- Не принимайте препараты, подавляющие кислотность, годами без пересмотра назначения врачом.
- Откажитесь от курения: оно повышает риск болезни Крона и утяжеляет её течение.
- Обследуйтесь на целиакию при необъяснимой анемии, остеопорозе и если она есть у близких родственников.
5.3. Пошаговый план при острой диарее
01
Оцените, нет ли тревожных признаков: крови в стуле, высокой температуры, сильной боли, признаков обезвоживания.
02
Начните пить раствор для пероральной регидратации небольшими глотками после каждого жидкого стула.
03
Ешьте привычную лёгкую пищу, как только появится аппетит, не голодайте.
04
При водянистой диарее без крови и температуры взрослый может принять лоперамид по инструкции.
05
Не принимайте антибиотики без назначения врача.
06
Если диарея не проходит 3 дня или повторяется, обратитесь к терапевту.
07
При диарее дольше 4 недель обследуйтесь на целиакию, болезнь Крона и другие хронические причины.
У детей, пожилых людей и пациентов с хроническими болезнями обезвоживание и осложнения развиваются быстрее. Поэтому для них порог обращения за помощью ниже.
Когда срочно нужно к врачу
Немедленно вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Тонкая кишка — самый длинный отдел пищеварительного тракта, у живого человека её длина около 2,9 метра. Она состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки. В двенадцатиперстную кишку через фатеров сосок поступают желчь и сок поджелудочной железы.
Складки, ворсинки и микроворсинки увеличивают площадь всасывания, но площадь слизистой всего пищеварительного тракта составляет около 32 квадратных метров, а не размер теннисного корта. Эпителий кишки обновляется за несколько дней, кишечные гормоны управляют работой поджелудочной железы, желчного пузыря и аппетитом, а пейеровы бляшки и секреторный иммуноглобулин A защищают её от микробов.
Железо и кальций всасываются в начальных отделах, витамин B12 и желчные кислоты — в конечном отделе подвздошной кишки. За сутки через кишку проходит 8–9 литров жидкости, и почти вся она всасывается обратно.
Целиакия встречается примерно у 1% людей и лечится только безглютеновой диетой. Лактоза плохо всасывается у 68% взрослых в мире. Синдром избыточного бактериального роста развивается при нарушении моторики и после операций, а болезнь Крона чаще поражает конечный отдел подвздошной кишки и вызывает диарею, боль, похудание и анемию.
Для обследования используют гастроскопию с биопсией, илеоколоноскопию, капсульную эндоскопию и дыхательные тесты. При острой диарее главное — восполнять воду и соли растворами для пероральной регидратации и не голодать. Схваткообразная боль с отсутствием стула и газов, кровь в стуле и признаки обезвоживания требуют срочной помощи.
Источники
- Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Учебник в 2 томах. 10-е издание. СпецЛит. Россия, 2020.
- Helander H. F., Fändriks L. Surface area of the digestive tract — revisited. Scandinavian Journal of Gastroenterology. Великобритания, 2014.
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под редакцией В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
- Singh P. et al. Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2018.
- Целиакия. Клинические рекомендации. Союз педиатров России, Ассоциация колопроктологов России, Минздрав России. Россия, 2026.
- Storhaug C. L., Fosse S. K., Fadnes L. T. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. Великобритания, 2017.
- Pimentel M. et al. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. American Journal of Gastroenterology. США, 2020.
- Болезнь Крона. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Минздрав России. Россия, 2016.
- Sagar J., Kumar V., Shah D. K. Meckel’s diverticulum: a systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine. Великобритания, 2006.
- Язвенная болезнь. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Минздрав России. Россия, 2020.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2025.
- Gordon H. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. Великобритания, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозы приведены в ознакомительных целях: антибиотики, гормональные и генно-инженерные препараты назначает только врач после обследования.
Автор:
