Герпетиформный дерматит Дюринга

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА (БОЛЕЗНЬ ДЮРИНГА; DERMATITIS HERPETIFORMIS)

1. Определение

Герпетиформный дерматит Дюринга представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание кожи, являющееся кожной формой проявления целиакии. Оно характеризуется сильно зудящими симметричными полиморфными высыпаниями (папулами, пузырьками, расчёсами), расположенными преимущественно на разгибательных поверхностях локтей и коленей, ягодицах, крестце и волосистой части головы. Патогномоничным признаком служат гранулярные отложения иммуноглобулина A в сосочковом слое дермы, выявляемые методом прямой иммунофлюоресценции. У подавляющего большинства пациентов обнаруживается глютеновая энтеропатия, нередко протекающая без кишечных симптомов, поэтому выявление герпетиформного дерматита является прямым поводом для обследования на целиакию. Основой лечения является пожизненная безглютеновая диета, а для быстрого устранения зуда применяется дапсон.

Заболевание описал американский дерматолог Луис Дюринг в 1884 году. Связь с глютеновой энтеропатией была установлена в 1960-х годах. Чаще болеют взрослые, обычно с дебютом в возрасте 30–40 лет; у детей заболевание встречается реже.

2. Этиология и патогенез

Заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц, носителей HLA-DQ2 или HLA-DQ8, при употреблении глютена. В кишечнике формируется иммунный ответ на глиадин с образованием антител к тканевой трансглутаминазе 2-го типа. При длительном течении иммунный ответ распространяется на родственный фермент — эпидермальную трансглутаминазу (трансглутаминазу 3-го типа), которая является главным аутоантигеном герпетиформного дерматита.

Антитела класса IgA к эпидермальной трансглутаминазе образуют иммунные комплексы, которые откладываются в сосочках дермы. Это приводит к привлечению нейтрофилов, высвобождению протеолитических ферментов и формированию субэпидермальных микроабсцессов и пузырьков. Провоцировать обострения могут глютен, а также препараты йода и йодсодержащие продукты.

3. Клиническая картина

Характер высыпаний: полиморфная сыпь: эритематозные пятна, уртикароподобные папулы, мелкие напряжённые пузырьки, нередко сгруппированные (герпетиформные); из-за интенсивного зуда первичные элементы часто разрушаются, и при осмотре преобладают эрозии, корочки, экскориации и участки гиперпигментации.
Локализация: симметрично на разгибательных поверхностях локтей и предплечий, коленях, ягодицах, крестце, плечах, волосистой части головы; слизистые оболочки поражаются редко.
Субъективные ощущения: сильный зуд и жжение, нередко предшествующие появлению сыпи.
Кишечные проявления: у большинства пациентов отсутствуют или выражены минимально, несмотря на изменения слизистой тонкой кишки.
Сопутствующие состояния: железодефицитная анемия, остеопороз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, пернициозная анемия, витилиго, алопеция.

4. Диагностика

Метод	Находки
Прямая иммунофлюоресценция биоптата внешне неизменённой кожи рядом с высыпанием	Гранулярные отложения IgA в сосочковом слое дермы — «золотой стандарт» диагностики
Гистологическое исследование свежего элемента	Субэпидермальный пузырь, нейтрофильные микроабсцессы в сосочках дермы; картина недостаточно специфична
Серологические тесты	IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе, антитела к эндомизию; при доступности — антитела к эпидермальной трансглутаминазе; обязательно определение общего IgA
Биопсия двенадцатиперстной кишки	Выявляет изменения, характерные для целиакии, у большинства пациентов; при подтверждённом иммунофлюоресценцией диагнозе обязательной не считается

Дифференциальную диагностику проводят с линейным IgA-дерматозом, буллёзным пемфигоидом, чесоткой, атопическим дерматитом, экземой, крапивницей, нейродермитом и укусами насекомых. Ранее использовавшаяся проба Ядассона с йодидом калия в настоящее время не применяется из-за риска тяжёлого обострения.

5. Лечение

Безглютеновая диета:

Пожизненная строгая безглютеновая диета является основным методом лечения: она устраняет кожные и кишечные проявления, позволяет снизить дозу или отменить дапсон и, по данным наблюдательных исследований, уменьшает риск лимфомы. Кожные проявления отвечают на диету медленно: для полного исчезновения сыпи может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет, а нарушения диеты быстро вызывают рецидив.

Медикаментозная терапия:

Препарат	Применение	Особенности
Дапсон	Начальная доза обычно 25–50 мг/сут у взрослых с постепенным подбором до минимальной эффективной; зуд уменьшается в течение 1–3 дней	Перед назначением определяют активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; риск гемолиза, метгемоглобинемии, агранулоцитоза, гепатотоксичности, синдрома гиперчувствительности; требуется регулярный контроль общего анализа крови и печёночных проб
Сульфасалазин, сульфапиридин	Альтернатива при непереносимости дапсона	Контроль крови и функции печени
Сильные топические глюкокортикостероиды	Для уменьшения зуда и новых высыпаний	Вспомогательное средство

По мере эффекта безглютеновой диеты дозу дапсона снижают; многим пациентам через несколько лет удаётся полностью отменить препарат.

6. Осложнения и прогноз

Лимфома: риск неходжкинских лимфом, включая энтеропатия-ассоциированную Т-клеточную лимфому, повышен; соблюдение безглютеновой диеты рассматривается как фактор, снижающий этот риск.
Последствия мальабсорбции: железодефицитная анемия, остеопороз, дефицит фолатов и витаминов.
Вторичная инфекция: при расчёсах возможно бактериальное инфицирование кожи.
Нежелательные эффекты дапсона: гемолиз, метгемоглобинемия, агранулоцитоз.

Заболевание носит хронический характер, однако при строгой безглютеновой диете прогноз благоприятный: у большинства пациентов достигается стойкая ремиссия кожных проявлений. Родственникам первой степени родства рекомендуется обследование на целиакию.

Ключевое клиническое положение: Герпетиформный дерматит Дюринга — кожная форма целиакии, проявляющаяся интенсивно зудящими симметричными полиморфными высыпаниями (папулы, пузырьки, экскориации) на разгибательных поверхностях локтей и коленей, ягодицах, крестце и волосистой части головы. Главный аутоантиген — эпидермальная трансглутаминаза; диагноз подтверждается обнаружением гранулярных отложений IgA в сосочках дермы при прямой иммунофлюоресценции биоптата неизменённой кожи рядом с высыпаниями. У большинства пациентов имеется глютеновая энтеропатия, часто без кишечных симптомов, поэтому заболевание является прямым поводом для обследования на целиакию (анти-тТГ, общий IgA). Основа лечения — пожизненная безглютеновая диета, эффект которой на кожу развивается медленно; для быстрого купирования зуда назначают дапсон после определения активности Г6ФД и под контролем анализов крови. Строгая диета снижает потребность в дапсоне и, по имеющимся данным, риск лимфомы.