Гипермагниемия

ГИПЕРМАГНИЕМИЯ (HYPERMAGNESEMIA)

1. Определение

Гипермагниемия представляет собой повышение концентрации магния в сыворотке крови выше верхней границы нормы (около 1,0–1,05 ммоль/л; конкретный референсный интервал зависит от лаборатории). Поскольку здоровые почки быстро выводят избыток магния, клинически значимая гипермагниемия развивается преимущественно при снижении функции почек в сочетании с поступлением больших количеств магния — с солевыми слабительными (магния сульфат, магния оксид, магния гидроксид, магния цитрат), магнийсодержащими антацидами и клизмами или при внутривенном введении магния сульфата. Избыток магния угнетает нервно-мышечную передачу и проводящую систему сердца, вызывая слабость, гипорефлексию, артериальную гипотензию, брадикардию, а в тяжёлых случаях — угнетение дыхания и остановку сердца.

2. Этиология и патогенез

Магний — второй по содержанию внутриклеточный катион, кофактор сотен ферментных реакций; в крови находится лишь около 1% его общего количества. Из кишечника всасывается лишь часть поступившего магния, а основным регулятором баланса служат почки, которые при избытке способны резко увеличить его выведение. Поэтому при сохранной функции почек даже высокие дозы магнийсодержащих слабительных редко приводят к опасной гипермагниемии.

Факторы риска:

• Хроническая болезнь почек и острое повреждение почек (наиболее важный фактор).

• Пожилой возраст, при котором функция почек нередко снижена даже при нормальном креатинине.

• Регулярный или многократный приём солевых слабительных и магнийсодержащих антацидов, клизмы с магнием.

• Кишечная непроходимость, запор и воспалительные заболевания кишечника, при которых удлиняется контакт магния со слизистой и увеличивается его всасывание.

• Внутривенное введение магния сульфата (лечение преэклампсии и эклампсии, аритмий, бронхиальной астмы), особенно при сниженной функции почек.

• Реже: гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, литиевая терапия, массивный распад клеток.

Механизм токсического действия:

Магний блокирует кальциевые каналы и уменьшает высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что ведёт к угнетению сухожильных рефлексов и мышечной слабости. В сердце он замедляет проведение по атриовентрикулярному узлу и внутрижелудочковое проведение, а в сосудах вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления.

3. Клиническая картина

Симптомы нарастают с увеличением концентрации магния; приведённые пороги ориентировочны и у разных пациентов могут различаться.

Ранним и легко проверяемым признаком является снижение или исчезновение коленного рефлекса; на этом основан контроль при введении магния сульфата в акушерстве. Гипермагниемия может сопровождаться гипокальциемией за счёт подавления секреции паратиреоидного гормона.

4. Диагностика

• Магний сыворотки: основной показатель; оценивается вместе с креатинином и скоростью клубочковой фильтрации.

• Анамнез: приём слабительных, антацидов, клизм с магнием, внутривенное введение магния сульфата, состояние почек.

• Кальций, калий, кислотно-основное состояние: для выявления сопутствующих нарушений.

• ЭКГ: для оценки нарушений проводимости и ритма.

• Неврологический осмотр: сухожильные рефлексы, частота и глубина дыхания, уровень сознания.

5. Лечение

• Прекращение поступления магния: отмена слабительных, антацидов, клизм и инфузий, содержащих магний.

• Антагонист магния: при тяжёлых симптомах (угнетение дыхания, гипотензия, аритмии) внутривенно вводят препараты кальция (кальция глюконат или кальция хлорид), которые временно противодействуют эффектам магния на нервно-мышечную передачу и сердце.

• Усиление выведения: при сохранной функции почек — внутривенная инфузия изотонического раствора и петлевые диуретики под контролем электролитов.

• Диализ: при тяжёлой гипермагниемии и выраженной почечной недостаточности — гемодиализ как наиболее эффективный способ удаления магния.

• Поддерживающая терапия: при угнетении дыхания — искусственная вентиляция лёгких; при брадикардии и блокадах — соответствующие меры, вплоть до временной кардиостимуляции.

6. Профилактика и прогноз

Главная мера профилактики — избегать солевых магнийсодержащих слабительных и антацидов у пациентов со сниженной функцией почек и у пожилых людей; в этих группах предпочтение отдают слабительным, не содержащим магния (например, макроголу). Американские рекомендации допускают применение оксида магния при хроническом запоре, однако подчёркивают необходимость осторожности при болезнях почек. При длительной терапии магнием и при введении магния сульфата у пациентов группы риска контролируют уровень магния и сухожильные рефлексы.

При своевременном распознавании и прекращении поступления магния прогноз обычно благоприятный. Смертельные исходы описаны преимущественно у пожилых пациентов с почечной недостаточностью и кишечной непроходимостью, получавших большие дозы магнийсодержащих средств.

Ключевое клиническое положение: Гипермагниемия — повышение магния в сыворотке выше нормы, которое практически всегда развивается при сочетании сниженной функции почек с поступлением больших количеств магния: солевых слабительных (магния сульфат, оксид, гидроксид, цитрат), антацидов, клизм или инфузий магния сульфата. По мере роста концентрации появляются тошнота, приливы и снижение рефлексов, затем гипотензия, брадикардия и исчезновение сухожильных рефлексов, а при очень высоких уровнях — угнетение дыхания и остановка сердца. Лечение включает прекращение поступления магния, внутривенное введение препаратов кальция при тяжёлых симптомах, инфузию с петлевыми диуретиками при сохранной функции почек и гемодиализ при почечной недостаточности. Солевых слабительных с магнием следует избегать при болезнях почек и в пожилом возрасте.