Гиперсенситивный пищевод (гиперчувствительный пищевод)

ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПИЩЕВОД (ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПИЩЕВОД; РЕФЛЮКСНАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ; REFLUX HYPERSENSITIVITY; HYPERSENSITIVE ESOPHAGUS)

1. Определение

Гиперсенситивный пищевод (в Римских критериях IV — рефлюксная гиперчувствительность) — функциональное расстройство пищевода, при котором изжога или боль за грудиной провоцируются рефлюксными эпизодами, хотя общее время кислотной экспозиции в пищеводе остаётся в пределах нормы, а слизистая оболочка не повреждена. Иными словами, пищевод реагирует симптомами на физиологический по количеству рефлюкс, который у большинства людей ощущений не вызывает. Связь симптомов с рефлюксами подтверждается при суточной pH-метрии или pH-импедансометрии.

Гиперсенситивный пищевод занимает промежуточное положение между неэрозивной рефлюксной болезнью, при которой время кислотной экспозиции повышено, и функциональной изжогой, при которой связь симптомов с рефлюксом отсутствует. Это состояние — одна из частых причин сохранения изжоги на фоне ингибиторов протонной помпы.

2. Этиология и патогенез

Висцеральная гиперчувствительность:

Снижение порога восприятия химических (кислота, желчные кислоты) и механических (растяжение пищевода объёмом рефлюктата) раздражителей. Симптомы могут вызывать не только кислые, но и слабокислые рефлюксы, а также рефлюксы, поднимающиеся высоко по пищеводу.

Периферические механизмы:

Обсуждаются нарушение барьерной функции эпителия (расширение межклеточных пространств), повышенная доступность нервных окончаний для раздражителей и изменения рецепторного аппарата слизистой оболочки.

Центральные механизмы:

Усиление обработки висцеральных сигналов в центральной нервной системе, связь с тревогой, стрессом и гипервигилантностью, нарушениями сна.

3. Клиническая картина

Симптомы не отличаются от типичной ГЭРБ: изжога и/или боль за грудиной, нередко связанные с приёмом пищи и положением тела. Часто наблюдается частичный ответ на ИПП: уменьшение кислотности рефлюктата снижает выраженность, но не устраняет полностью симптомы, вызываемые слабокислыми рефлюксами и растяжением пищевода. Эндоскопическая картина нормальная.

Гиперсенситивный пищевод нередко сочетается с другими расстройствами взаимодействия кишечника и головного мозга — функциональной диспепсией, синдромом раздражённого кишечника, — а также с тревожными расстройствами. Возможен и перекрёст с истинной ГЭРБ: у одного пациента могут одновременно наблюдаться периоды патологической кислотной экспозиции и повышенная чувствительность к физиологическому рефлюксу, поэтому клиническая граница между состояниями не всегда чёткая.

4. Диагностика

Критерий (Рим IV)	Содержание
Симптомы	Загрудинные симптомы, включая изжогу и боль за грудиной
Эндоскопия	Нормальная эндоскопическая картина и отсутствие эозинофильного эзофагита как причины симптомов
Моторика	Отсутствие выраженных нарушений моторики пищевода (ахалазия, обструкция выходного отдела пищеводно-желудочного соединения, дистальный спазм, гиперсократительный пищевод, отсутствие сократимости)
Связь с рефлюксом	Симптомы провоцируются рефлюксными эпизодами при нормальном времени кислотной экспозиции по данным pH-метрии или pH-импедансометрии
Частота и длительность	Симптомы не реже двух раз в неделю; критерии выполняются в течение последних 3 месяцев при начале симптомов не менее чем за 6 месяцев до диагностики

Оценка связи симптомов с рефлюксом:

Индекс симптома (SI): доля эпизодов симптома, которым предшествовал рефлюкс; положительным считается значение 50% и более.
Вероятность ассоциации симптома (SAP): статистическая оценка того, что совпадения симптомов и рефлюксов неслучайны; положительной считается величина 95% и более.
Ограничения: показатели надёжны лишь при достаточном числе зарегистрированных симптомов за время исследования; пациент должен аккуратно отмечать их во время мониторинга.

Исследование обычно проводят без ИПП. Дифференциальная диагностика включает неэрозивную рефлюксную болезнь (повышенное время кислотной экспозиции), функциональную изжогу (нет связи симптомов с рефлюксом), эозинофильный эзофагит и ахалазию.

Состояние	Время кислотной экспозиции	Связь симптомов с рефлюксом
Неэрозивная рефлюксная болезнь	Повышено	Обычно присутствует
Гиперсенситивный пищевод	В пределах нормы	Присутствует
Функциональная изжога	В пределах нормы	Отсутствует

5. Лечение

Антисекреторная терапия: ИПП уменьшают кислотность рефлюктата и у части пациентов дают значимое облегчение.
Альгинаты: уменьшают постпрандиальный рефлюкс, в том числе некислотный, и могут применяться в дополнение к ИПП.
Нейромодуляторы: низкие дозы трициклических антидепрессантов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — для снижения висцеральной чувствительности.
Психологические методы: когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, ориентированная на пищевод, диафрагмальное дыхание.
Баклофен: уменьшает число рефлюксных эпизодов за счёт снижения частоты транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера; ограничен побочными эффектами.
Антирефлюксная хирургия: по данным небольших наблюдательных исследований может уменьшать симптомы у тщательно отобранных пациентов с выраженной связью симптомов с рефлюксом, однако доказательная база ограничена, и операция не является стандартом лечения.

6. Осложнения и прогноз

Поскольку время кислотной экспозиции нормально, гиперсенситивный пищевод не сопровождается эрозивным эзофагитом и не повышает риск пищевода Барретта и стриктур. Основное бремя заболевания — хронические симптомы и снижение качества жизни. Прогноз благоприятный при правильной интерпретации данных pH-импедансометрии и сочетании антирефлюксного и нейромодулирующего лечения.

Ключевое клиническое положение: Гиперсенситивный пищевод (рефлюксная гиперчувствительность по Римским критериям IV) — состояние, при котором изжога или боль за грудиной вызываются рефлюксами при нормальном времени кислотной экспозиции и нормальной эндоскопической картине. Диагноз требует pH-метрии или pH-импедансометрии с положительной связью симптомов и рефлюксов (индекс симптома 50% и более и/или вероятность ассоциации симптома 95% и более), а также исключения эозинофильного эзофагита и выраженных нарушений моторики. От неэрозивной ГЭРБ состояние отличается нормальной кислотной экспозицией, от функциональной изжоги — наличием связи симптомов с рефлюксом. Лечение сочетает ИПП и альгинаты с нейромодуляторами и психологическими методами; органических осложнений заболевание не вызывает.