Гипокалиемия

ГИПОКАЛИЕМИЯ (HYPOKALEMIA)

1. Определение

Гипокалиемия представляет собой снижение концентрации калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л. Калий — основной внутриклеточный катион, определяющий потенциал покоя мембран возбудимых клеток, поэтому его дефицит нарушает работу сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры. Клинически гипокалиемия проявляется слабостью, судорогами в мышцах, нарушениями ритма сердца и замедлением моторики кишечника вплоть до паралитической непроходимости. В гастроэнтерологии она важна в двух отношениях: как вторичная причина запора и как частое последствие злоупотребления слабительными, прежде всего стимулирующими, с формированием порочного круга «запор — слабительные — потеря калия — усиление запора».

2. Этиология и патогенез

Около 98% калия организма находится внутри клеток, и уровень в сыворотке отражает как общие запасы, так и распределение калия между клетками и внеклеточной жидкостью. Гипокалиемия развивается при недостаточном поступлении, перемещении калия в клетки или повышенных потерях через почки или желудочно-кишечный тракт.

Механизм	Причины
Потери через ЖКТ	Диарея, злоупотребление слабительными (особенно стимулирующими), рвота, отсасывание желудочного содержимого, свищи, ворсинчатая аденома прямой кишки
Потери через почки	Тиазидные и петлевые диуретики, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, гипомагниемия, синдромы Барттера и Гительмана, некоторые антибиотики и амфотерицин B
Перемещение калия в клетки	Инсулин, бета2-адреномиметики (сальбутамол), алкалоз, тиреотоксический периодический паралич, синдром возобновления питания
Недостаточное поступление	Голодание, нервная анорексия, алкоголизм (обычно лишь в сочетании с другими механизмами)

Гипокалиемия и слабительные:

Стимулирующие слабительные (сеннозиды, бисакодил, пикосульфат натрия) усиливают секрецию воды и электролитов в просвет толстой кишки, а при длительном избыточном приёме вызывают значительные потери калия с калом. Сопутствующее уменьшение объёма циркулирующей крови активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что усиливает выведение калия почками. Сниженный калий, в свою очередь, ослабляет сократимость гладкой мускулатуры кишки и усугубляет запор, побуждая пациента увеличивать дозу слабительного. Скрытое злоупотребление слабительными рассматривается в дифференциальной диагностике необъяснимой гипокалиемии, особенно у пациентов с расстройствами пищевого поведения.

3. Клиническая картина

Система	Проявления
Скелетные мышцы	Слабость, утомляемость, судороги, миалгии; при тяжёлой гипокалиемии — восходящие параличи, рабдомиолиз, слабость дыхательных мышц
Желудочно-кишечный тракт	Запор, вздутие, снижение перистальтики, паралитический илеус
Сердце	Экстрасистолия, тахиаритмии, удлинение интервала QT; повышенная чувствительность к токсическому действию сердечных гликозидов
Почки	Нарушение концентрационной функции с полиурией и жаждой; при длительном течении — гипокалиемическая нефропатия
Обмен веществ	Метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе

Лёгкая гипокалиемия часто протекает бессимптомно. Выраженность симптомов зависит от уровня калия, скорости его снижения и сопутствующих заболеваний сердца.

4. Диагностика

Степень	Калий сыворотки	Особенности
Лёгкая	3,0–3,4 ммоль/л	Часто бессимптомна
Умеренная	2,5–2,9 ммоль/л	Мышечная слабость, запор, изменения ЭКГ
Тяжёлая	Менее 2,5 ммоль/л	Риск параличей и жизнеугрожающих аритмий

ЭКГ: уплощение или инверсия зубца T, появление зубца U, депрессия сегмента ST, удлинение интервала QU.
Исключение псевдогипокалиемии: при выраженном лейкоцитозе калий может поглощаться клетками в пробирке.
Калий мочи: экскреция менее 20 ммоль/сут на фоне гипокалиемии указывает на внепочечные (кишечные) потери или недостаточное поступление, более высокие значения — на почечные потери.
Дополнительно: магний, кислотно-основное состояние, креатинин, глюкоза; при подозрении на эндокринные причины — ренин и альдостерон.

5. Лечение

Общие принципы:

Устранение причины: отмена или коррекция дозы диуретиков, прекращение злоупотребления слабительными, лечение диареи и рвоты.
При лёгкой и умеренной гипокалиемии без изменений ЭКГ предпочтителен приём калия внутрь (калия хлорид, калия и магния аспарагинат), а также продукты, богатые калием.
Внутривенное введение калия показано при тяжёлой гипокалиемии, изменениях ЭКГ, аритмиях, параличах и невозможности приёма внутрь; скорость введения ограничивают и проводят мониторинг ЭКГ и уровня калия. Растворы калия никогда не вводят струйно.
Одновременно корректируют гипомагниемию: без восполнения магния дефицит калия плохо устраняется.
При назначении калия у пациентов с почечной недостаточностью и на фоне ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или калийсберегающих диуретиков контролируют риск гиперкалиемии.

Профилактика при приёме слабительных:

При хроническом запоре предпочтение отдают средствам с наименьшим влиянием на электролиты (пищевые волокна, макрогол); стимулирующие слабительные используют в рекомендованных дозах, а при длительном применении и у групп риска (пожилые, получающие диуретики или сердечные гликозиды) контролируют уровень калия.

6. Осложнения и прогноз

Желудочковые аритмии, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и на фоне дигоксина.
Паралитический илеус и усугубление запора.
Рабдомиолиз и паралич дыхательных мышц при тяжёлой гипокалиемии.
Гипокалиемическая нефропатия при длительном дефиците.

При своевременной коррекции и устранении причины прогноз благоприятный; повторные эпизоды характерны для продолжающегося злоупотребления слабительными или диуретиками.

Ключевое клиническое положение: Гипокалиемия — снижение калия сыворотки ниже 3,5 ммоль/л, нарушающее работу сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; тяжёлой считается гипокалиемия ниже 2,5 ммоль/л. Её основные причины — потери через ЖКТ (диарея, рвота, злоупотребление слабительными) и почки (диуретики, гиперальдостеронизм, гипомагниемия), а также перемещение калия в клетки. Гипокалиемия является вторичной причиной запора, а злоупотребление стимулирующими слабительными ведёт к потере калия и замыкает порочный круг. Диагностика включает определение калия и магния, ЭКГ (уплощение T, зубец U) и калия мочи для разграничения кишечных и почечных потерь. Лечение — устранение причины, препараты калия внутрь, при тяжёлой форме — внутривенно под контролем ЭКГ, с обязательной коррекцией дефицита магния.