Гипомагниемия

ГИПОМАГНИЕМИЯ (HYPOMAGNESAEMIA)

1. Определение

Гипомагниемия представляет собой снижение концентрации магния в сыворотке крови ниже нижней границы референсного интервала, обычно менее 0,7 ммоль/л. Магний является вторым по содержанию внутриклеточным катионом и кофактором сотен ферментов, участвует в энергетическом обмене, синтезе белка, проведении нервного импульса, сокращении мышц и регуляции сердечного ритма. Дефицит магния развивается при недостаточном поступлении, нарушении всасывания в кишечнике или избыточных потерях через почки и желудочно-кишечный тракт и проявляется нервно-мышечной возбудимостью, аритмиями и сопутствующими нарушениями обмена калия и кальция.

Сывороточный магний отражает лишь около 1% общего запаса магния в организме, поэтому нормальный уровень не исключает внутриклеточного дефицита. Гипомагниемия особенно часто встречается у госпитализированных пациентов, при алкоголизме, у принимающих диуретики, а также описана как редкое нежелательное явление длительного приёма ингибиторов протонной помпы.

2. Этиология и патогенез

Физиология обмена магния:

Большая часть магния организма содержится в костях и внутри клеток, преимущественно мышечных, и лишь небольшая доля находится во внеклеточной жидкости. Магний всасывается главным образом в тонкой кишке, частично в толстой, как пассивно между клетками, так и активно через специальные каналы. Почки являются основным регулятором баланса: основная часть профильтрованного магния реабсорбируется в толстом восходящем колене петли Генле, а тонкая регуляция происходит в дистальном извитом канальце.

Гипомагниемия на фоне ингибиторов протонной помпы:

В 2011 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) опубликовало предупреждение о риске гипомагниемии при длительном приёме ИПП, обычно более года. Механизм связывают с нарушением активного всасывания магния в кишечнике через каналы TRPM6 и TRPM7, работа которых зависит от рН просвета кишки. Почечная экскреция магния при этом снижена, что указывает на кишечный характер потерь. Риск повышается при сочетании ИПП с диуретиками. После отмены ИПП уровень магния, как правило, восстанавливается, а при повторном назначении снижение может повториться.

Связь с калием и кальцием:

Дефицит магния усиливает потерю калия почками, поэтому гипокалиемия нередко не корригируется без восполнения магния. Кроме того, гипомагниемия нарушает секрецию паратгормона и чувствительность к нему тканей, что приводит к гипокальциемии.

3. Клиническая картина

Лёгкий дефицит часто протекает бессимптомно; клинические проявления обычно возникают при более глубоком снижении уровня магния и при быстром его падении. При выраженном снижении магния появляются:

• Нервно-мышечные проявления: Тремор, судороги мышц, парестезии, положительные симптомы Хвостека и Труссо, тетания, мышечная слабость.

• Неврологические проявления: Раздражительность, апатия, спутанность сознания, нистагм, судорожные припадки.

• Сердечно-сосудистые проявления: Удлинение интервала QT, наджелудочковые и желудочковые аритмии, включая тахикардию типа «пируэт»; повышение токсичности сердечных гликозидов.

• Метаболические проявления: Рефрактерная гипокалиемия и гипокальциемия.

4. Диагностика

• Определение магния в сыворотке крови; одновременно исследуют калий, кальций, фосфор, креатинин.

• Электрокардиография для выявления удлинения QT и аритмий.

• Оценка суточной экскреции магния с мочой или фракционной экскреции магния: высокие значения на фоне гипомагниемии указывают на почечные потери, низкие — на кишечные потери или недостаточное поступление.

• Тщательный лекарственный анамнез: диуретики, ИПП, нефротоксичные препараты.

У пациентов, которым планируется длительный приём ИПП, особенно в сочетании с диуретиками или дигоксином, в рекомендациях FDA предлагается рассмотреть контроль магния до начала лечения и периодически в процессе.

5. Лечение

• Устранение причины: Отмена или замена провоцирующего препарата (например, переход с ИПП на альтернативную терапию при возможности), лечение диареи, отказ от алкоголя.

• Пероральные препараты магния: При бессимптомной и лёгкой гипомагниемии; ограничены послабляющим действием.

• Внутривенное введение магния сульфата: При выраженных симптомах, судорогах, аритмиях; при тахикардии типа «пируэт» — неотложное внутривенное введение.

• Коррекция сопутствующих нарушений: Восполнение калия и кальция проводят одновременно с магнием, поскольку без коррекции магния они плохо поддаются лечению.

• Калийсберегающие диуретики: Амилорид может уменьшать почечные потери магния у отдельных пациентов.

При почечной недостаточности введение магния требует осторожности и контроля его уровня из-за риска гипермагниемии.

6. Осложнения и прогноз

Наиболее опасны жизнеугрожающие желудочковые аритмии и судорожные припадки. Гипомагниемия у госпитализированных пациентов ассоциирована с худшими исходами. При своевременном выявлении и устранении причины, включая отмену ИПП в случаях лекарственно-индуцированной гипомагниемии, прогноз благоприятный.

Ключевое клиническое положение: Гипомагниемия — снижение сывороточного магния обычно ниже 0,7 ммоль/л, обусловленное недостаточным поступлением, кишечными или почечными потерями магния. Основные причины — диуретики, алкоголизм, хроническая диарея, нефротоксичные препараты, а также длительный (обычно более года) приём ингибиторов протонной помпы, нарушающих всасывание магния в кишечнике. Клинически проявляется тремором, судорогами, тетанией, удлинением QT и аритмиями, нередко в сочетании с рефрактерной гипокалиемией и гипокальциемией. Лечение включает устранение причины и восполнение магния внутрь или внутривенно, при этом коррекция калия и кальция эффективна только после восполнения магния.