Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол): как работают и безопасны ли при долгом приёме

27 октября, 2026

21 минута

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол): как работают и безопасны ли при долгом приёме

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Clostridioides difficile Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) L-тироксин (Эутирокс) Антиагреганты Антикоагулянты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Витамин B12 (Цианокобаламин) Гастрин Гастрит Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Гипомагниемия Гистамин Глюкокортикостероиды (ГКС) Декслансопразол (Дексилант) Деменция Депрескрайбинг Дигоксин Диуретики (мочегонные) Железодефицитная анемия (ЖДА) Ингибиторы протонной помпы Итраконазол Карциноид Кетоконазол (Ливарол) Кислотность желудка Клопидогрел (Плавикс) Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Магний Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Омепразол Остеопороз Острый интерстициальный нефрит Пантопразол Переломы костей Пищевод Барретта Пневмония Полипы фундальных желёз Препараты железа Протонная помпа Рабепразол Рак желудка Рикошетная гиперсекреция кислоты (кислотный рикошет) Синдром Золлингера-Эллисона Фамотидин (Квамател) Функциональная диспепсия Хроническая болезнь почек (ХБП) Цитохром P450 Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эозинофильный эзофагит Эрадикация

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об ингибиторах протонной помпы и безопасности их длительного приёма. Вопросов о них не меньше, чем рецептов: «Я пью омепразол третий год — не посажу ли я этим желудок?», «Правда ли, что от таблеток от изжоги бывает остеопороз и деменция?», «Чем пантопразол лучше омепразола, если врач велел сменить?», «Почему таблетка действует сутки, если в крови она держится час-два?», «Мне поставили стент и назначили клопидогрел — можно ли его совмещать с омепразолом?», «Нужно ли сдавать анализы при многолетнем приёме?».

Мы разберём, как устроена протонная помпа париетальной клетки, почему ингибиторы протонной помпы называют пролекарствами и за счёт чего один приём в день подавляет кислоту почти на сутки. Сравним омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и декслансопразол: чем они реально отличаются, кому важен ген CYP2C19 и почему при приёме клопидогрела выбирают пантопразол.

Отдельная большая часть посвящена рискам долгого приёма — от инфекции C. difficile и дефицита витамина B12 до деменции и рака желудка. Мы разложим их по степени доказанности. Завершим разбором позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) 2022 года о пересмотре длительной терапии, а в конце, как всегда, — краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как желудок вырабатывает кислоту

1.1. Париетальная клетка и протонная помпа

Соляную кислоту производят париетальные (обкладочные) клетки желёз тела и дна желудка. В покое они почти не выделяют кислоту, но после сигнала к еде за минуты раскрывают секреторные канальцы (узкие протоки, открывающиеся в просвет железы), мембрана которых насыщается молекулами насоса.

Этот насос — фермент H+/K+-АТФаза, или протонная помпа. Используя энергию АТФ (универсального «топлива» клетки), он обменивает ион водорода из клетки на ион калия снаружи и создаёт перепад кислотности примерно в миллион раз — от нейтральной среды цитоплазмы (pH около 7,2) до pH 0,8–1 в канальце¹.

Важно, что протонная помпа — финальное звено секреции: какой бы сигнал ни запустил выработку кислоты, ионы водорода выходят в просвет желудка только через этот фермент. Поэтому его блокада подавляет секрецию независимо от причины.

1.2. Три сигнала, которые включают секрецию

Париетальная клетка подчиняется трём основным стимулам. Каждый действует через свой рецептор, но все сходятся на протонной помпе:

Гистамин — выделяется соседними энтерохромаффиноподобными клетками (ECL-клетками, особыми эндокринными клетками слизистой) и действует через H2-рецепторы; именно их блокируют фамотидин и другие H2-блокаторы.
Гастрин — гормон G-клеток антрального (выходного) отдела желудка; он стимулирует и саму париетальную клетку, и ECL-клетки, заставляя их выделять гистамин.
Ацетилхолин — медиатор блуждающего нерва, который запускает «мозговую» фазу секреции при виде и запахе пищи.

Отсюда понятно, почему ингибиторы протонной помпы (ИПП) сильнее H2-блокаторов. H2-блокатор выключает лишь один из трёх входов, а ИПП перекрывают общий выход. При приёме в стандартной дозе они удерживают внутрижелудочный pH выше 4 в среднем 12–16 часов в сутки, тогда как H2-блокаторы — лишь около 6–8 часов¹.

Есть и обратная связь: когда кислоты меньше, G-клетки выделяют больше гастрина. Отсюда гипергастринемия (повышенный уровень гастрина в крови) на фоне ИПП и синдром рикошета после их резкой отмены — к ним мы вернёмся в Частях 5 и 6.

Часть 2. Как работают ИПП: от таблетки до выключенного насоса

2.1. Пролекарство, которому нужна кислота

Все ингибиторы протонной помпы (ИПП) — производные бензимидазола и являются пролекарствами, то есть веществами, которые неактивны в исходном виде и превращаются в действующую форму уже в организме. Особенность ИПП в том, что для активации им нужна сильная кислота. Отсюда первый парадокс: препарат, который должен убрать кислоту, разрушается кислотой желудка, если попадёт в него незащищённым.

Поэтому таблетки и капсулы ИПП покрыты кишечнорастворимой оболочкой или содержат пеллеты (микрогранулы) с такой оболочкой. Путь препарата: всасывание в тонкой кишке → кровь → проникновение в париетальную клетку → накопление в кислом канальце → активация → связывание с насосом.

Ключевой шаг — накопление. ИПП — слабые основания: при кислотности ниже их константы диссоциации (pKa около 4, у рабепразола около 5) молекула присоединяет протон, теряет способность проходить через мембрану и оказывается «запертой». Только в секреторном канальце работающей париетальной клетки pH опускается до 1, поэтому там концентрация препарата в тысячу раз выше, чем в крови¹. В других тканях ИПП почти не активируются.

2.2. Необратимое связывание: почему эффект дольше периода полувыведения

В кислоте протонированная молекула перестраивается в активную форму — тетрациклический сульфенамид. Он образует прочную ковалентную (химическую, а не временную) дисульфидную связь с остатками аминокислоты цистеина на наружной стороне помпы. Все ИПП связываются с цистеином в положении 813, пантопразол — дополнительно с цистеином 822, омепразол и лансопразол — с цистеином 892. Насос, к которому присоединился сульфенамид, выключен.

Период полувыведения ИПП из крови короток — около 1–2 часов. Но заблокированная молекула фермента не восстанавливается, и кислотопродукция возобновляется только после того, как клетка синтезирует новые насосы. Половина молекул помпы обновляется примерно за двое суток, поэтому однократная доза подавляет секрецию почти на сутки, а после отмены курса кислотность возвращается к исходной за 2–3 дня¹.

Связь пантопразола с цистеином 822, расположенным глубже в мембране, практически не разрушается глутатионом, поэтому на уровне отдельной помпы его действие особенно стойкое. Клинически, впрочем, разница между препаратами невелика.

2.3. Почему эффект нарастает несколько дней

ИПП блокируют только те помпы, которые в момент прохождения препарата встроены в мембрану канальца и работают. Поэтому препарат принимают за 30–60 минут до еды: к пику его концентрации в крови пища активирует максимум насосов. Первая доза блокирует лишь часть помп, с каждым днём доля выключенных растёт, и стабильное подавление (около двух третей максимальной секреции) достигается к 3–5 дню регулярного приёма².

Поэтому ИПП не дают облегчения через 10 минут после приёма — для этого существуют антациды и альгинаты. Подробно о времени приёма, режимах и отмене — в отдельной статье нашего цикла.

Миф

ИПП работают как сода: нейтрализуют уже выделившуюся кислоту, поэтому их можно пить в момент изжоги.

Факт

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) не нейтрализуют кислоту, а необратимо выключают насосы, которые её производят. Эффект развивается за часы и достигает максимума к 3–5 дню регулярного приёма. Для мгновенного облегчения существуют антациды и альгинаты.

Часть 3. Чем различаются омепразол, пантопразол и другие ИПП

3.1. Общий механизм, разная фармакокинетика

В России доступны шесть ингибиторов протонной помпы (ИПП): омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и декслансопразол. Механизм у всех один, а в эквивалентных дозах эффективность заживления эрозивного эзофагита (воспаления пищевода с дефектами слизистой) почти одинакова: около 80–90% к 8 неделе². Различия касаются фармакокинетики (того, как препарат всасывается и выводится) и взаимодействий.

Эзомепразол — это S-изомер (одна из двух зеркальных форм молекулы) омепразола. Он медленнее разрушается в печени, поэтому его концентрация в крови выше и стабильнее. Декслансопразол — R-изомер лансопразола в капсулах с двойным высвобождением: часть препарата всасывается сразу, часть — через 4–5 часов. Поэтому его можно принимать независимо от еды, а подавление кислоты дольше перекрывает ночные часы.

Пантопразол активируется медленнее других, рабепразол — быстрее всех. На практике эта разница почти незаметна, а вот особенности метаболизма в печени имеют реальное значение.

3.2. CYP2C19: почему одному пациенту хватает 20 мг, а другому мало

Большинство ИПП разрушаются в печени ферментом CYP2C19 (одним из цитохромов — ферментов, обезвреживающих лекарства) и в меньшей степени CYP3A4. Активность CYP2C19 наследственно различается. Медленные метаболизаторы (у европейцев 2–3%, у жителей Восточной Азии около 13–15%) разрушают омепразол медленно, и он действует сильнее. Быстрые и ультрабыстрые метаболизаторы (носители варианта гена *17, у европейцев в сумме около трети населения) выводят препарат так быстро, что стандартная доза может не справиться³.

Международный консорциум по внедрению фармакогенетики (CPIC) в 2021 году выпустил рекомендации по дозированию омепразола, лансопразола, пантопразола и декслансопразола с учётом генотипа³. Главные положения такие:

Ультрабыстрым метаболизаторам начальную суточную дозу рекомендуют увеличить на 100%, то есть вдвое.
Нормальным и быстрым метаболизаторам при эрадикации H. pylori или эрозивном эзофагите допустимо сразу повысить дозу на 50–100%.
Промежуточным и медленным метаболизаторам при лечении дольше 12 недель и достигнутом эффекте дозу можно снизить на 50%, чтобы уменьшить экспозицию препарата.

Генотипирование CYP2C19 в России делают редко, но логика полезна: если на стандартной дозе омепразола при правильном приёме симптомы сохраняются, разумно рассмотреть препарат, меньше зависящий от этого фермента. Эзомепразол заметнее метаболизируется через CYP3A4, а рабепразол большей частью превращается неферментным путём, поэтому их эффект от генотипа зависит меньше².

3.3. Лекарственные взаимодействия и клопидогрел

Взаимодействия ИПП бывают двух типов. Первый связан с самим снижением кислотности: некоторым лекарствам кислая среда нужна для растворения и всасывания. Второй — с конкуренцией за ферменты печени. К практически значимым относятся следующие сочетания⁴:

Клопидогрел — антиагрегант (препарат, снижающий склеивание тромбоцитов), который сам является пролекарством и активируется ферментом CYP2C19; омепразол и эзомепразол уменьшают образование его активной формы.
Противогрибковые кетоконазол и итраконазол в капсулах, противовирусные атазанавир и рилпивирин: при низкой кислотности их всасывание падает, сочетание с рилпивирином противопоказано.
Препараты железа и левотироксин: всасывание снижается, может понадобиться коррекция дозы.
Метотрексат в высоких дозах, такролимус, фенитоин: ИПП могут повышать их концентрацию.

В лабораторных исследованиях омепразол снижал антиагрегантный эффект клопидогрела, и регуляторы США и Европы предупредили о нежелательности такого сочетания. Однако в рандомизированном исследовании COGENT омепразол снизил частоту желудочно-кишечных осложнений примерно на две трети без достоверного роста инфарктов и тромбозов стентов.

Итоговая позиция такова: пациентам на двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин плюс клопидогрел или другой антиагрегант) с повышенным риском кровотечения ИПП показан⁵. Но из всех ИПП предпочтительны пантопразол и рабепразол, которые слабее влияют на CYP2C19 и не мешают активации клопидогрела¹. Самостоятельно отменять ИПП из-за этого взаимодействия не нужно — без защиты желудка риск кровотечения выше.

Ниже собраны основные характеристики ИПП. Дозы приведены по клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG)²⁶ и служат лишь для ознакомления — конкретный препарат и дозу подбирает врач.

Таблица 1. Сравнение ингибиторов протонной помпы

МНН	Торговые названия (примеры)	Стандартная доза (диапазон)	Особенности
Омепразол	Омез, Ультоп, Гастрозол, Ортанол	20 мг 1 раз в сутки (10–40 мг; двойная доза — 20 мг 2 раза)	Сильная зависимость от CYP2C19; взаимодействие с клопидогрелом; самый изученный и недорогой
Эзомепразол	Нексиум, Эманера, Нео-Зекст	20–40 мг 1 раз в сутки	S-изомер омепразола; стабильнее концентрация, меньше зависит от CYP2C19; с клопидогрелом нежелателен
Лансопразол	Ланзап, Эпикур	30 мг 1 раз в сутки (15–30 мг)	Зависит от CYP2C19; содержимое капсулы можно смешать с мягкой пищей при трудностях глотания
Пантопразол	Контролок, Нольпаза, Пептазол, Санпраз	40 мг 1 раз в сутки (20–40 мг)	Наименьший потенциал лекарственных взаимодействий; предпочтителен при приёме клопидогрела; есть форма для внутривенного введения
Рабепразол	Париет, Разо, Онтайм, Зульбекс	20 мг 1 раз в сутки (10–20 мг)	Быстрая активация; в основном неферментный метаболизм, мало зависит от генотипа CYP2C19
Декслансопразол	Дексилант	30–60 мг 1 раз в сутки	R-изомер лансопразола с двойным высвобождением; принимается независимо от еды; более длительное подавление ночной секреции

Миф

Новые и дорогие ИПП всегда сильнее омепразола, поэтому лучше сразу начинать с них.

Факт

В эквивалентных дозах все ингибиторы протонной помпы (ИПП) заживляют эрозивный эзофагит примерно одинаково — у 80–90% пациентов к 8 неделе. Смена препарата оправдана при недостаточном ответе, особенностях метаболизма или лекарственных взаимодействиях, а не по умолчанию.

Часть 4. Когда ИПП действительно нужны надолго

4.1. Показания к длительному приёму

Под длительным приёмом ингибиторов протонной помпы (ИПП) обычно понимают непрерывное лечение дольше 8–12 недель. Есть состояния, при которых польза такого приёма намного превышает гипотетические риски, и здесь отказ от ИПП опаснее, чем их приём. По российским и международным рекомендациям к ним относятся²⁷:

Тяжёлый эрозивный эзофагит степени C или D по Лос-Анджелесской классификации (сливные эрозии на значительной части окружности пищевода) — без поддерживающей терапии он рецидивирует у большинства пациентов.
Пищевод Барретта — замещение нормального эпителия пищевода кишечноподобным, предраковое состояние.
Пептическая стриктура пищевода (рубцовое сужение от кислоты), особенно после бужирования (расширения специальными зондами).
Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или антитромботических препаратов при высоком риске желудочно-кишечного кровотечения.
Синдром Золлингера–Эллисона — опухоль, вырабатывающая гастрин, при которой нужны высокие дозы ИПП.
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) с быстрым возвратом симптомов после каждой отмены — в минимальной эффективной дозе.
Эозинофильный эзофагит (аллергическое воспаление пищевода) с ответом на ИПП.

Если человек длительно принимает НПВС и при этом старше 65 лет, перенёс язву или получает антикоагулянты либо глюкокортикостероиды, ИПП в стандартной дозе снижают риск язв и кровотечений⁸. Подробно о защите желудка при НПВС — в отдельной статье нашего цикла.

4.2. Когда длительный приём не обоснован

По данным разных исследований, от 25 до 70% людей, принимающих ИПП годами, не имеют чёткого показания для этого⁷. Чаще всего без доказанной пользы ИПП продолжают в таких ситуациях:

Неосложнённая ГЭРБ, при которой симптомы давно ушли, а возможность снизить дозу ни разу не проверялась.
Функциональная диспепсия (расстройство пищеварения без органической причины), если за 8 недель эффекта не было.
Приём низкодозового аспирина у молодого человека без факторов риска кровотечения.
Профилактика «стрессовых язв», начатая в больнице и продолженная дома.

Особый момент — инфекция Helicobacter pylori (H. pylori). На фоне ИПП воспаление, вызванное бактерией, смещается из антрального отдела в тело желудка и ускоряет развитие атрофии (истончения слизистой с потерей желёз). Поэтому экспертный совет Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Маастрихтский консенсус VI рекомендуют всем, кому планируют длительную терапию ИПП, проверить наличие H. pylori и при положительном результате провести эрадикацию (уничтожение бактерии)⁹¹⁰. Подробно об эрадикации — в отдельной статье нашего цикла.

ВАЖНО:

Если вы принимаете ингибиторы протонной помпы (ИПП) дольше 8–12 недель, спросите врача, есть ли показание к продолжению и проверялись ли вы на Helicobacter pylori — при этой инфекции долгий приём ИПП ускоряет атрофию слизистой желудка. Но не отменяйте ИПП самостоятельно, если их назначили из-за пищевода Барретта, тяжёлого эзофагита или для защиты от кровотечения.

Часть 5. Риски долгого приёма: что доказано, а что лишь ассоциации

5.1. Почему наблюдательные исследования пугают сильнее, чем следует

Почти все тревожные новости об ингибиторах протонной помпы (ИПП) родились из наблюдательных исследований, где сравнивают принимавших и не принимавших ИПП. Но эти группы изначально неравны: ИПП чаще получают пожилые, люди с несколькими хроническими болезнями, принимающие много лекарств.

Эпидемиологи выделяют три типичных источника искажений⁴:

Вмешивающиеся факторы (конфаундинг): и приём ИПП, и болезнь связаны с третьей причиной, например с общей тяжестью состояния.
Протопатическая ошибка: ранние симптомы ещё не распознанной болезни (например, дискомфорт в груди при начинающейся пневмонии) заставляют назначить ИПП.
Слабость связей: большинство найденных отношений шансов (показателей силы связи) лежат в диапазоне 1,2–2, а такие связи легко создаются неучтёнными факторами.

Ответ на эти сомнения дало рандомизированное исследование COMPASS — единственное крупное испытание, где люди случайным образом получали пантопразол 40 мг или плацебо. В нём участвовали 17 598 человек со стабильной сердечно-сосудистой болезнью, медиана наблюдения — 3 года, около 53 тысяч пациенто-лет¹¹. Пантопразол не увеличил частоту пневмонии, переломов, деменции, болезней почек, рака желудка и смертности; единственный достоверный сигнал — небольшой рост кишечных инфекций.

Ограничения у COMPASS тоже есть: три года, а не десятилетия, и один препарат в стандартной дозе. Поэтому разумная позиция — не «ИПП полностью безопасны», а «реальные риски невелики и касаются в основном отдельных групп».

5.2. Риски с наиболее правдоподобной связью: кишечные инфекции, B12 и магний

Clostridioides difficile и другие кишечные инфекции

Желудочная кислота — барьер для бактерий и спор; когда её меньше, больше микробов доживает до кишечника. Метаанализы наблюдательных исследований показывают, что на фоне ИПП риск инфекции C. difficile (бактерии, вызывающей тяжёлый антибиотико-ассоциированный колит) повышен примерно в 1,7–2 раза, а риск повторного эпизода — примерно в 1,5 раза¹².

Здесь правдоподобны и механизм, и данные рандомизированного исследования: в COMPASS кишечные инфекции на пантопразоле возникали у 1,4% против 1,0% на плацебо, отношение шансов 1,33¹¹. Абсолютный прирост мал, но реален. Особенно взвешенно назначать ИПП стоит в следующих группах:

Люди, получающие антибиотики, особенно клиндамицин, цефалоспорины и фторхинолоны.
Госпитализированные пациенты и жители домов престарелых.
Перенёсшие инфекцию C. difficile — у них ИПП повышают риск рецидива.

Дефицит витамина B12

Для освобождения пищевого витамина B12 из связи с белками нужны кислота и пепсин, поэтому при многолетнем подавлении секреции его всасывание снижается. В крупном исследовании «случай-контроль» приём ИПП дольше двух лет ассоциировался с повышением вероятности дефицита B12 примерно в 1,65 раза⁴. Значим он прежде всего у пожилых, вегетарианцев и принимающих метформин.

Гипомагниемия

Гипомагниемия (низкий уровень магния в крови) — редкое, но доказанное осложнение. Механизм связан с нарушением всасывания магния в кишечнике через белки-каналы TRPM6 и TRPM7. Обычно она развивается после года и более непрерывного приёма, проявляется судорогами, мышечными спазмами, нарушениями ритма сердца и обратима после отмены ИПП¹². Риск выше при одновременном приёме мочегонных и дигоксина — таким пациентам магний в крови имеет смысл проверять.

5.3. Переломы и пневмония

Связь ИПП с переломами в наблюдательных работах умеренная: отношение шансов около 1,2–1,3 для шейки бедра и до 1,5 для позвонков¹². Гипотеза о нарушении всасывания кальция не подтвердилась исследованиями плотности кости. В COMPASS переломов на пантопразоле больше не стало¹¹. Скорее всего, значительная часть связи объясняется тем, что ИПП чаще получают ослабленные пожилые люди с исходно высоким риском падений.

С пневмонией похожая картина. Внебольничная пневмония статистически связана с ИПП, но самый сильный сигнал приходится на первые 30 дней приёма, а при многолетнем приёме он почти исчезает. Это классический признак протопатической ошибки: ранние симптомы инфекции (кашель, дискомфорт в груди) принимают за изжогу и назначают ИПП⁴. Рандомизированные данные роста пневмонии не подтвердили¹¹.

5.4. Деменция и болезни почек

Тревогу о деменции вызвало немецкое исследование 2016 года (риск выше на 44%). Последующие работы с лучшим учётом вмешивающихся факторов связи не нашли, а в COMPASS когнитивные нарушения на пантопразоле встречались не чаще, чем на плацебо¹¹. Доказательств того, что ИПП вызывают деменцию, нет⁷.

С почками нужно различать два явления. Острый интерстициальный нефрит (аллергическое воспаление ткани почки) — редкая, но реальная идиосинкразическая (непредсказуемая, не зависящая от дозы) реакция. Она может развиться в любой момент лечения и обычно проходит после отмены препарата¹².

Хроническая болезнь почек — другое дело. Крупные когортные исследования находили повышение её риска на 20–50%, однако здесь снова сильны вмешивающиеся факторы: диабет, гипертония, приём НПВС, возраст. В COMPASS достоверной разницы по хронической болезни почек не получено¹¹, и Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендует рутинно контролировать креатинин только из-за приёма ИПП⁷.

5.5. Желудок: гипергастринемия, полипы и рак

Гипергастринемия и рикошетная гиперсекреция

При длительном подавлении кислоты уровень гастрина в крови повышается, обычно в 2–4 раза, и редко выходит за 400 пг/мл. Гастрин стимулирует рост ECL-клеток (эндокринных клеток слизистой, выделяющих гистамин), и у крыс при пожизненных высоких дозах это приводило к карциноидам (нейроэндокринным опухолям). У людей такого эффекта за десятилетия применения ИПП не доказано¹.

Практическое значение гипергастринемии в другом. У неё есть два реальных последствия:

Синдром рикошетной гиперсекреции: в исследовании Реймера 2009 года у здоровых добровольцев после 8 недель приёма эзомепразола 40 мг около 44% испытали изжогу и диспепсию после отмены против 15% в группе плацебо.
Искажение анализов: на фоне ИПП повышаются гастрин и хромогранин А, что мешает диагностике нейроэндокринных опухолей, поэтому перед такими анализами ИПП по согласованию с врачом временно отменяют.

Полипы фундальных желёз

Полипы фундальных желёз — небольшие, обычно множественные образования в теле и дне желудка. При приёме ИПП дольше года они встречаются заметно чаще. Это доброкачественные изменения: дисплазия (предраковые изменения клеток) в них, не связанных с наследственным полипозом, исключительно редка⁴. Сами по себе они не повод отменять ИПП.

Рак желудка

Исследование из Гонконга 2018 года показало повышение риска у людей, принимавших ИПП после успешной эрадикации H. pylori. Но возможна и обратная причинность: жалобы, ради которых назначают ИПП, бывают ранним проявлением опухоли. В COMPASS разницы по раку желудка не выявлено¹¹.

Достоверно известно другое: у человека с активной инфекцией H. pylori длительная монотерапия ИПП ускоряет развитие атрофического гастрита тела желудка — фона, на котором возникает рак⁹. Поэтому разумная защита — не отказ от необходимой терапии, а тестирование на H. pylori и эрадикация до начала долгого курса¹⁰¹³.

Для наглядности сведём риски по уровню доказательности:

Доказанные или весьма вероятные: инфекция C. difficile и другие кишечные инфекции, гипомагниемия, острый интерстициальный нефрит, полипы фундальных желёз, гипергастринемия и рикошетная гиперсекреция.
Правдоподобные при многолетнем приёме у групп риска: дефицит витамина B12, снижение всасывания железа.
Ассоциации без доказанной причинности: переломы, пневмония, хроническая болезнь почек, рак желудка у людей без H. pylori, общая смертность.
Не подтверждённые: деменция, инфаркт и инсульт.

Миф

Раз ИПП связаны с деменцией и раком, их лучше бросить при первой возможности, даже если есть пищевод Барретта.

Факт

Связь ингибиторов протонной помпы (ИПП) с деменцией не подтвердилась в рандомизированном исследовании, а при пищеводе Барретта и тяжёлом эзофагите польза ИПП многократно превышает риски. Американская гастроэнтерологическая ассоциация прямо указывает: страх побочных эффектов не должен быть единственной причиной отмены.

Часть 6. Как пересматривать длительную терапию: позиция AGA 2022

6.1. Принципы депрескрайбинга

Депрескрайбинг — плановый пересмотр и отмена или снижение дозы лекарства, которое перестало приносить пользу. В 2022 году Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) опубликовала практическое обновление о депрескрайбинге ингибиторов протонной помпы (ИПП)⁷. Его ключевые положения выглядят так:

Показание к ИПП нужно регулярно пересматривать и фиксировать в медицинской документации.
Пациентам без чёткого показания следует предложить попытку отмены или снижения дозы.
Пациенты с осложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) — тяжёлым эзофагитом, язвой пищевода, пептической стриктурой — и с пищеводом Барретта обычно не являются кандидатами на отмену.
При хронической ГЭРБ перед отменой стоит рассмотреть эндоскопию, чтобы исключить пищевод Барретта.
Отменять можно как постепенным снижением дозы, так и сразу — данных о преимуществе одного из подходов недостаточно.
Пациента следует предупредить о возможном временном усилении симптомов из-за рикошетной гиперсекреции.
Само по себе наличие или опасение побочных эффектов не должно быть единственным основанием для отмены.

Кокрейновский обзор 2017 года показал, что переход на приём по требованию при неосложнённой ГЭРБ снижает нагрузку препаратом ценой некоторого возврата симптомов¹⁴. Отмена — эксперимент с понятными правилами: если симптомы вернулись и мешают, к минимальной эффективной дозе можно вернуться.

6.2. Что контролировать при долгом приёме

Позиция AGA, сформулированная ещё в 2017 году и подтверждённая в 2022-м, однозначна: не нужно рутинно назначать денситометрию, анализы на креатинин, магний или витамин B12 только из-за приёма ИПП⁴⁷. Обоснованно проверить следующее:

Магний в крови — при сочетании ИПП с диуретиками или дигоксином, а также при судорогах и аритмиях неясного происхождения.
Витамин B12 — у пожилых, вегетарианцев, людей с атрофическим гастритом, при приёме метформина и при признаках анемии или нейропатии.
Ферритин и общий анализ крови — при подозрении на железодефицитную анемию.
Наличие H. pylori — однократно до начала или в начале длительной терапии.

Российские рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) придерживаются той же логики: при поддерживающей терапии ГЭРБ — минимальная эффективная доза и периодическая оценка перехода на режим по требованию², а при язвенной болезни после заживления и эрадикации H. pylori длительный приём ИПП, как правило, не нужен¹⁵.

6.3. Отмена: коротко о главном

При отмене ИПП после многомесячного приёма стоит помнить о рикошете: в течение 2–4 недель изжога может усилиться даже у человека без ГЭРБ. Это не возврат болезни, а временное явление⁷. Пережить его помогают:

Антациды и альгинаты по требованию при эпизодах изжоги.
Короткий курс H2-блокатора, например фамотидина, по назначению врача.
Постепенное снижение дозы вместо одномоментной отмены, если рикошет выражен.

Подробно о схемах снижения, правилах приёма и о том, почему нельзя бросать ИПП резко, — в отдельной статье нашего цикла.

Миф

Если ИПП так безопасны, их можно пить всю жизнь на всякий случай — для защиты желудка.

Факт

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) безопасны, когда есть показание, но они не витамины. Без показания риски, пусть небольшие, не уравновешены пользой, поэтому Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует пересматривать необходимость терапии у каждого пациента. Защита желудка нужна при конкретных факторах риска, например на фоне нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с антикоагулянтами.

Пошаговый план: как пересмотреть длительный приём ИПП вместе с врачом

01

Составьте список всех лекарств и вспомните, когда и почему вам назначили ингибитор протонной помпы.

02

Обсудите с гастроэнтерологом или терапевтом, есть ли у вас показание к длительному приёму: тяжёлый эзофагит, пищевод Барретта, стриктура, защита от кровотечения на фоне антиагрегантов или нестероидных противовоспалительных средств.

03

Если вы принимаете клопидогрел, уточните, подходит ли ваш ингибитор протонной помпы.

04

Пройдите тест на Helicobacter pylori, если он ещё не проводился, и при положительном результате выполните эрадикацию по назначению врача.

05

При отсутствии чёткого показания договоритесь о плане снижения дозы или отмены.

06

Во время снижения дозы ведите дневник симптомов.

07

Если показание сохраняется, принимайте минимальную эффективную дозу и пересматривайте терапию раз в год.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если на фоне приёма ингибиторов протонной помпы (ИПП) или после их отмены появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул или выраженная слабость с бледностью и головокружением.

Затруднённое или болезненное глотание, ощущение застревания пищи.

Необъяснимое похудание, стойкая потеря аппетита, быстрое насыщение.

Частый водянистый стул с температурой и болью в животе, особенно после антибиотиков.

Судороги, мышечные спазмы или перебои в работе сердца.

Резкое уменьшение количества мочи, сыпь с температурой.

Краткое резюме

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) выключают H+/K+-АТФазу — финальный насос париетальной клетки, через который выходит вся соляная кислота. Поэтому они подавляют секрецию сильнее H2-блокаторов, независимо от того, что её запустило: гистамин, гастрин или ацетилхолин.

ИПП — пролекарства: они активируются только в кислом канальце работающей клетки и образуют необратимую связь с насосом. Отсюда парадокс: препарат уходит из крови за 1–2 часа, а эффект держится почти сутки, пока клетка не синтезирует новые помпы. Принимают ИПП за 30–60 минут до еды, полный эффект наступает к 3–5 дню.

Все ИПП в эквивалентных дозах эффективны примерно одинаково. Различия — в зависимости от фермента CYP2C19 и во взаимодействиях. При приёме клопидогрела предпочтительны пантопразол или рабепразол, а не омепразол и эзомепразол.

Длительный приём оправдан при тяжёлом эзофагите, пищеводе Барретта, стриктуре, синдроме Золлингера–Эллисона и для защиты от кровотечений на фоне нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и антитромботических препаратов. Перед долгим курсом нужно проверить наличие H. pylori.

Большинство страшных рисков — деменция, переломы, пневмония, болезни почек — это ассоциации из наблюдательных исследований; рандомизированное исследование COMPASS их не подтвердило. Реальны, но невелики риски кишечных инфекций, гипомагниемии, дефицита B12, полипов фундальных желёз и рикошета после отмены. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в 2022 году советует регулярно пересматривать показания и отменять ИПП тем, кому они не нужны, но не отменять их из страха перед побочными эффектами.

Источники

25 Years of Proton Pump Inhibitors: A Comprehensive Review. Gut and Liver. Южная Корея, 2017.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2C19 and Proton Pump Inhibitor Dosing. Clinical Pharmacology and Therapeutics. США, 2021.
The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. США, 2017.
Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы». Минздрав РФ, Российское кардиологическое общество. Россия, 2020.
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. США, 2022.
Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. Россия, 2018.
Инфекция Helicobacter pylori при длительной терапии кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонной помпы (обзор литературы и резолюция Экспертного совета). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2018.
Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Великобритания, 2022.
Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. США, 2019.
Лекарственная безопасность: в фокусе долгосрочная терапия ингибиторами протонной помпы. Вероятные побочные эффекты. Клинический разбор в общей медицине. Россия, 2024.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2017.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.