Главный панкреатический проток (вирсунгов проток)

ГЛАВНЫЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК (ВИРСУНГОВ ПРОТОК; DUCTUS PANCREATICUS)

1. Определение

Главный панкреатический проток (вирсунгов проток, ductus pancreaticus) — основной выводной проток поджелудочной железы, который проходит через всю её толщу от хвоста к головке, собирает секрет из многочисленных мелких протоков и вместе с общим желчным протоком открывается в двенадцатиперстную кишку на большом сосочке. Через него в кишку поступает панкреатический сок, содержащий бикарбонаты и пищеварительные ферменты. В норме диаметр протока составляет до 3 мм в головке, около 2 мм в теле и около 1 мм в хвосте железы.

Проток назван по имени немецкого анатома Иоганна Георга Вирсунга, описавшего его в 1642 году в Падуе. Состояние главного панкреатического протока — важный диагностический ориентир: его расширение, сужение, наличие камней или связь с кистами помогают распознать хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы и внутрипротоковые папиллярные муцинозные неоплазии.

2. Анатомия и строение

Ход протока:

Проток начинается в хвосте поджелудочной железы, проходит по центру тела слева направо, ближе к задней поверхности, принимая под прямым или острым углом многочисленные боковые протоки, что придаёт протоковой системе вид «ёлочки». В головке железы проток поворачивает вниз и назад, сближается с дистальным отделом общего желчного протока и обычно сливается с ним, образуя печёночно-поджелудочную ампулу, открывающуюся на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Терминальный отдел протока окружён сфинктером панкреатического протока — частью сфинктерного аппарата Одди.

Добавочный проток:

Добавочный (санториниев) проток дренирует верхнюю часть головки и открывается в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном примерно на 2 см выше большого. Главный и добавочный протоки, как правило, сообщаются между собой, поэтому при затруднении оттока через большой сосочек часть секрета может уходить через малый.

Строение стенки:

Проток выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, способным секретировать слизь, и окружён соединительнотканной оболочкой. Эпителий протоков секретирует бикарбонат и воду под действием секретина.

3. Анатомические варианты

4. Функция

Главный панкреатический проток транспортирует в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок — щелочной секрет, содержащий бикарбонаты и неактивные предшественники ферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазы), а также амилазу и липазу. Секреция стимулируется секретином (выделение воды и бикарбоната протоковым эпителием) и холецистокинином (выделение ферментов ацинарными клетками). Активация трипсиногена в норме происходит только в просвете кишки под действием энтерокиназы; сохранность оттока по протоку и защитные механизмы препятствуют преждевременной активации ферментов внутри железы.

5. Методы исследования

Неинвазивная оценка протока проводится с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, в том числе с секретиновой стимуляцией, которая улучшает визуализацию протоков и позволяет оценить экзокринный резерв. Эндоскопическое ультразвуковое исследование выявляет мелкие камни, изменения паренхимы и стенки протока, позволяет выполнить тонкоигольную пункцию. Компьютерная томография с контрастированием применяется для поиска опухолей и кальцинатов. Эндоскопическая ретроградная панкреатография в настоящее время используется преимущественно с лечебной целью из-за риска постманипуляционного панкреатита.

6. Патология и клиническое значение

• Хронический панкреатит: неравномерное расширение протока, стриктуры и внутрипротоковые камни нарушают отток секрета и вызывают боль; характерна картина «цепи озёр».

• Опухоли головки поджелудочной железы: сужение протока с его расширением выше препятствия; одновременное расширение главного панкреатического и общего желчного протоков (симптом двойного протока) требует исключения рака головки железы или периампулярной опухоли.

• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (ВПМН): по рекомендациям Киото (ранее Фукуока) расширение главного протока до 5–9 мм относится к настораживающим признакам, а 10 мм и более — к признакам высокого риска злокачественности.

• Разрыв протока: при остром некротическом панкреатите или травме ведёт к формированию псевдокист, панкреатического асцита, плеврального выпота и синдрома отключённого протока.

• Острый билиарный панкреатит: камень в области ампулы перекрывает общий выход желчного и панкреатического протоков.

Лечение патологии протока включает эндоскопическую папиллотомию панкреатического протока, стентирование стриктур, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию камней и хирургические дренирующие или резекционные операции (продольная панкреатоеюностомия, операции Фрея и Бегера, панкреатодуоденальная резекция) в зависимости от характера поражения.

Ключевое клиническое положение: Главный панкреатический (вирсунгов) проток проходит через всю поджелудочную железу и вместе с общим желчным протоком открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, обеспечивая отток панкреатического сока; его нормальный диаметр — до 3 мм в головке, около 2 мм в теле и 1 мм в хвосте. Расширение, стриктуры и камни протока характерны для хронического панкреатита, а сочетанное расширение панкреатического и общего желчного протоков требует исключения рака головки железы. При ВПМН диаметр главного протока 5–9 мм рассматривается как настораживающий признак, 10 мм и более — как признак высокого риска. Основными методами оценки протока являются МРХПГ и эндосонография, ЭРХПГ применяется преимущественно с лечебной целью.