Грудной лимфатический проток

Грудной лимфатический проток — это самый крупный лимфатический сосуд человека. По нему лимфа от ног, таза, органов брюшной полости, левой половины грудной клетки, левой руки и левой половины головы и шеи возвращается в вены. Таким образом, через грудной проток проходит лимфа примерно от трёх четвертей тела.

У взрослого длина протока около 36–45 см, диаметр — несколько миллиметров. Он начинается в брюшной полости, проходит через грудную полость и впадает в левый венозный угол у основания шеи. По протоку в кровь поступают всосавшиеся в кишечнике жиры в составе хиломикронов, поэтому при его повреждении вытекает хилус — молочно-белая, богатая жирами лимфа.

🫁 Анатомия и ход протока

Проток формируется в забрюшинном пространстве на уровне XII грудного — II поясничного позвонков при слиянии правого и левого поясничных стволов и кишечного ствола. У многих людей в месте слияния есть расширение — цистерна грудного протока (cisterna chyli), лежащая позади аорты и правее её.

Брюшная часть: короткий начальный отрезок на телах верхних поясничных позвонков.
Грудная часть: проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы и лежит в заднем средостении на передней поверхности позвоночника между грудной аортой и непарной веной, позади пищевода.
Переход на левую сторону: примерно на уровне IV–VI грудных позвонков проток отклоняется влево и поднимается по левому краю пищевода позади дуги аорты и левой подключичной артерии.
Шейная часть: выйдя из грудной клетки, проток образует дугу на уровне VI–VII шейных позвонков и впадает в левый венозный угол (место слияния левой внутренней яремной и левой подключичной вен) или в одну из этих вен.

Стенка протока содержит гладкомышечные клетки и многочисленные клапаны; клапан в устье не даёт крови забрасываться в проток. Перед впадением в проток вливаются левый яремный, левый подключичный и левый бронхосредостенный стволы. Лимфа от правой половины головы, шеи, правой руки и правой половины грудной клетки собирается в отдельный правый лимфатический проток.

🔀 Варианты строения

Анатомия грудного протока очень изменчива: классическое строение встречается лишь примерно у половины людей. Бывают удвоение протока на отдельных участках, сплетениевидное строение, отсутствие выраженной цистерны, впадение несколькими устьями, правостороннее или двустороннее впадение в венозные углы.

Эти варианты важно знать хирургам: при эзофагэктомии (удалении пищевода), операциях на средостении, удалении лимфоузлов на шее слева и установке катетера в левую подключичную или внутреннюю яремную вену проток можно случайно повредить.

🎯 Функция

За сутки по грудному протоку у взрослого проходит, по разным оценкам, около 2–2,5 л лимфы, а после жирной пищи отток заметно увеличивается. Через проток в кровоток поступает большая часть всосавшихся длинноцепочечных жирных кислот в виде хиломикронов, а также жирорастворимые витамины, белки и лимфоциты. После еды хилус выглядит молочным из-за большого количества триглицеридов.

Состав хилуса

Компонент	Характеристика
Триглицериды	Высокое содержание, преимущественно в составе хиломикронов
Белки	Альбумин, иммуноглобулины, факторы свёртывания
Клетки	Преимущественно лимфоциты, в основном T-клетки
Жирорастворимые витамины	Витамины A, D, E, K
Электролиты	Состав близок к плазме крови

⚠️ Хилоторакс и другие нарушения

Главное клиническое значение протока связано с истечением хилуса при его повреждении или закупорке. Хилоторакс — скопление хилуса в плевральной полости (между лёгким и грудной стенкой). Повреждение протока ниже места его перехода на левую сторону обычно даёт правосторонний хилоторакс, выше — левосторонний.

Причины повреждения грудного протока

Группа причин	Примеры
Ятрогенная травма (при медицинских вмешательствах)	Эзофагэктомия, операции на сердце и лёгких, лимфодиссекция на шее, катетеризация центральных вен
Прочая травма	Проникающие ранения, тупая травма грудной клетки, переломы позвонков
Опухоли	Лимфомы и метастазы, сдавливающие или прорастающие проток
Прочие	Лимфангиолейомиоматоз, тромбоз верхней полой вены, врождённые аномалии (хилоторакс новорождённых)

Диагноз хилоторакса подтверждают анализом плевральной жидкости: уровень триглицеридов выше 110 мг/дл (1,24 ммоль/л) делает его высоковероятным, а ниже 50 мг/дл практически исключает. Диагностическим признаком служит и обнаружение хиломикронов. Жидкость не всегда выглядит молочной, особенно у голодающих пациентов.

Длительная потеря хилуса ведёт к дыхательной недостаточности, обезвоживанию, снижению белка в крови, истощению, потере лимфоцитов и иммунодефициту. Кроме хилоторакса, при нарушении оттока возможны хилезный асцит (в брюшной полости), хилоперикард (в сердечной сумке) и хилурия (в моче).

🔍 Исследование и лечение

Чтобы увидеть проток и место утечки, применяют лимфосцинтиграфию, интранодальную лимфографию (введение контраста в лимфоузел) с липидным контрастным препаратом, магнитно-резонансную лимфографию и КТ.

Консервативное лечение: дренирование плевральной полости, диета с ограничением длинноцепочечных жиров и заменой их среднецепочечными триглицеридами, которые всасываются в кровь воротной вены, минуя лимфу; при большом объёме потерь — полное внутривенное питание; иногда применяют октреотид (в ознакомительных целях).
Эмболизация грудного протока: чрескожное закрытие протока изнутри под контролем лимфографии, малоинвазивная альтернатива операции.
Хирургическое лечение: перевязка протока, чаще торакоскопически над диафрагмой, при неэффективности консервативного лечения и большом объёме потерь хилуса.

Коротко о главном

Грудной лимфатический проток — самый крупный лимфатический сосуд, который собирает лимфу примерно от трёх четвертей тела и впадает в левый венозный угол у основания шеи; по нему в кровь поступают всосавшиеся жиры.

Его анатомия очень изменчива, поэтому проток может пострадать при операциях на пищеводе, средостении и шее. Главное следствие повреждения — хилоторакс, который подтверждают по уровню триглицеридов в плевральной жидкости и лечат дренированием, диетой, эмболизацией или перевязкой протока.