Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лимфообращении — о том, как в организме образуется лимфа, по каким сосудам она течёт и как возвращается в кровь. Лимфатическую систему часто называют «второй кровеносной», хотя сердца у неё нет. Почему же лимфа всё-таки движется, причём снизу вверх? Отчего к вечеру отекают ноги? И правда ли, что лимфу нужно «разгонять» массажем?
Мы разберём, откуда берётся лимфа и почему без неё ткани за несколько часов наполнились бы жидкостью. Расскажем, как устроены лимфатические капилляры и сосуды, что такое лимфангион, как работают клапаны, мышцы и дыхание, и куда в итоге впадает лимфа.
Отдельно обсудим, кто регулирует лимфоток, как он меняется с возрастом, при беременности, во сне и при физической нагрузке, какие болезни связаны с его нарушениями и что действительно помогает лимфе двигаться. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое лимфообращение и зачем оно нужно
1.1. Дренаж для тканей
Кровь в капиллярах находится под давлением, и часть жидкости постоянно просачивается через их стенки в ткани. Эта жидкость, межклеточная, омывает клетки, приносит им питательные вещества и уносит отходы. Большая часть её возвращается в капилляры, но не вся. Остаток вместе с белками, которые не могут вернуться в кровь сами, собирает лимфатическая система12.
Как жидкость выходит из капилляров и почему при сбое этого обмена возникают отёки, подробно рассказано в статье Обмен веществ в капиллярах и образование отёков. Лимфатическая система в этой схеме — дренаж: без неё жидкость и белки накапливались бы в тканях, и организм за сутки отекал бы на несколько литров31.
По современным оценкам, за сутки из кровеносных капилляров в ткани уходит около 8 литров жидкости, не считая почек. Часть её снова всасывается в кровь уже в лимфатических узлах, и в вены через крупные протоки возвращается порядка 2–4 литров лимфы в сутки31.
1.2. Четыре задачи лимфы
Лимфообращение решает сразу несколько задач, и не все они связаны с водой14.
- Возврат жидкости и белков: за сутки лимфа приносит обратно в кровь значительную часть белков плазмы, которые успели выйти в ткани.
- Транспорт жиров: жиры из пищи всасываются в кишечнике не в кровь, а в лимфатические капилляры ворсинок, поэтому лимфа после жирной еды становится молочно-белой.
- Иммунный надзор: лимфа несёт микробы, их частицы и иммунные клетки из тканей в лимфатические узлы, где идёт проверка.
- Очистка тканей: с лимфой удаляются крупные молекулы, обломки клеток и попавшие в ткани частицы.
Иммунная роль лимфы тесно связана с работой лимфоцитов, о которых рассказывает статья Приобретённый иммунитет: Т- и В-лимфоциты. Общий обзор иммунной системы приведён в статье «Как устроена иммунная система и почему она начинает атаковать безвредные вещества»45.
Миф
Лимфа — это «грязная» жидкость, которую нужно чистить специальными средствами.
Факт
Лимфа — нормальная жидкость организма, по составу близкая к плазме крови, но с меньшим количеством белка. Её очищают лимфатические узлы, а вредные вещества обезвреживают печень и почки. Средств, которые «чистят лимфу», в доказательной медицине не существует.
Часть 2. Как это работает: путь лимфы шаг за шагом
2.1. Лимфатические капилляры: вход с клапанами
Путь лимфы начинается с лимфатических капилляров. В отличие от кровеносных, они слепо замкнуты на одном конце, как пальцы перчатки. Их стенка состоит из одного слоя клеток, края которых лежат внахлёст, как черепица. Между клетками есть щели-«пуговицы», которые работают как клапаны, открывающиеся внутрь64.
Клетки капилляра прикреплены к окружающей ткани тонкими нитями-стропами. Когда в ткани накапливается жидкость и она набухает, стропы натягиваются и раскрывают щели. Жидкость, белки и даже клетки свободно входят внутрь, а обратно выйти почти не могут: при повышении давления внутри капилляра створки прижимаются друг к другу61.
Жидкость, попавшая в лимфатический капилляр, и называется лимфой. Лимфатических капилляров нет в немногих местах: в хрящах, роговице, эпидермисе кожи и костном мозге. Долгое время считалось, что их нет и в мозге, но в 2015 году лимфатические сосуды обнаружили в его оболочках412.
2.2. Лимфангион: сердце в каждом сегменте
Капилляры сливаются в собирающие лимфатические сосуды. Внутри них часто, через каждые несколько миллиметров, стоят клапаны, пропускающие лимфу только к сердцу. Участок сосуда между двумя клапанами называют лимфангионом. В его стенке есть гладкие мышечные клетки, и каждый лимфангион ритмично сокращается, как маленькое сердце71.
Сократившись, лимфангион выталкивает лимфу в следующий сегмент, а нижний клапан не даёт ей вернуться. Затем сегмент расслабляется и наполняется снизу. Цепочка лимфангионов работает как ряд насосов, передающих жидкость по эстафете. В покое такие сокращения происходят несколько раз в минуту, а при растяжении сосуда лимфой становятся чаще и сильнее78.
Это свойство похоже на закон сердца Франка–Старлинга: чем сильнее растянута стенка, тем мощнее сокращение. Поэтому при увеличении притока жидкости лимфатическая система сама ускоряет откачку, пока не достигнет предела своей мощности17.
2.3. Внешние помощники
Собственного насоса лимфангионов недостаточно, особенно в ногах, где лимфе приходится подниматься против силы тяжести. Ей помогают внешние силы, сжимающие сосуды снаружи. Поскольку клапаны пропускают жидкость только вверх, любое сдавление продвигает лимфу к сердцу12.
- Сокращение скелетных мышц: при ходьбе мышцы голени и бедра сдавливают лимфатические сосуды, как руки выжимают тюбик.
- Дыхание: при вдохе давление в грудной клетке падает, и лимфа из живота подсасывается в грудной проток.
- Пульсация артерий: лимфатические сосуды часто идут рядом с артериями и получают от них ритмичные толчки.
- Движения кишечника и внешнее давление на ткани, например при массаже или компрессионном белье.
Тот же принцип мышечного насоса работает и для вен, о чём рассказывает статья Венозный возврат: как кровь поднимается к сердцу против силы тяжести. Поэтому неподвижность одновременно замедляет и венозный, и лимфатический отток19.
2.4. Лимфатические узлы: фильтры на пути
По дороге к сердцу лимфа проходит через лимфатические узлы, обычно не через один, а через цепочку. В узле поток замедляется, проходит через сеть ячеек, где макрофаги поглощают микробы и частицы, а лимфоциты проверяют принесённые антигены. Здесь же часть воды из лимфы всасывается в кровеносные сосуды узла, и лимфа становится концентрированнее45.
Строение узлов и лимфатических сосудов разных областей тела описано в статье «Всё, что вы хотели знать о лимфатических узлах и сосудах». В теле человека насчитывают от 500 до 700 узлов, больше всего их на шее, в подмышках, паху, в груди и животе105.
2.5. Возвращение в кровь
Из узлов лимфа идёт по всё более крупным стволам. Лимфа от ног, таза и органов живота собирается в начальном расширении у позвоночника, откуда начинается главный сосуд — грудной лимфатический проток. Он поднимается вдоль позвоночника и впадает в венозный угол слева, у слияния внутренней яремной и подключичной вен101.
Грудной проток собирает лимфу примерно от трёх четвертей тела. Лимфа от правой половины головы, шеи, груди и правой руки попадает в короткий правый лимфатический проток, который впадает в такой же угол справа. Так лимфатическая система замыкает круг: жидкость, вышедшая из крови, возвращается в неё же102.
Миф
Лимфа движется по всему телу по кругу, как кровь.
Факт
Лимфатическая система не замкнута в круг. Это система одностороннего движения: она начинается слепыми капиллярами в тканях и заканчивается впадением в крупные вены у основания шеи. Круг замыкается только через кровь.
Часть 3. Кто и как регулирует лимфоток
3.1. Саморегуляция через давление в тканях
Главный регулятор лимфообразования — давление межклеточной жидкости. В подкожной клетчатке оно в норме чуть ниже атмосферного, и лимфа образуется медленно. Когда жидкости становится больше и давление приближается к нулю или поднимается выше, лимфоток резко возрастает, в десятки раз, пока лимфатическая система не достигнет своего максимума13.
Этот механизм — один из главных запасных барьеров против отёков. Пока лимфатическая система справляется с усиленным притоком, отёка нет. Видимый отёк появляется, когда приток жидкости превышает её максимальную мощность или когда сама лимфатическая система повреждена19.
3.2. Нервы и местные вещества
Лимфатические сосуды иннервируются симпатическими волокнами. Их сигналы и норадреналин усиливают сокращения лимфангионов, например при кровопотере, когда организму важно быстро вернуть жидкость из тканей в кровь. Оксид азота, который выделяют клетки стенки при усиленном потоке, наоборот, расслабляет сосуд и помогает ему лучше наполняться между сокращениями78.
Воспалительные вещества, например простагландины и некоторые цитокины, меняют ритм лимфангионов. При остром воспалении лимфоток из очага усиливается, что помогает доставить микробные частицы в узлы. При затяжном воспалении сократимость сосудов, напротив, может ухудшаться84.
3.3. Рост лимфатических сосудов
Лимфатические сосуды способны расти и перестраиваться. Главный сигнал для их роста — белок VEGF-C (фактор роста эндотелия сосудов C), действующий на рецептор VEGFR-3 на клетках лимфатической стенки. Этот механизм работает при заживлении ран и воспалении, а поломки генов этого пути приводят к врождённым формам лимфедемы411.
Лимфатическая система не имеет центрального насоса, поэтому её работа сильно зависит от движения. Длительная неподвижность, например в долгом перелёте, после операции или у лежачего больного, замедляет отток лимфы и крови из ног. Если в такой ситуации одна нога заметно отекла, покраснела и болит, это может быть не лимфостаз, а тромбоз глубоких вен, требующий срочного осмотра врача.
Часть 4. Как лимфоток меняется: возраст, беременность, сон, нагрузка
4.1. Движение и покой
В покое лимфоток во всём организме составляет около 100–120 миллилитров в час. При интенсивной мышечной работе он может возрастать в 10–30 раз за счёт мышечного насоса, учащённого дыхания и усиленного выхода жидкости из капилляров работающих мышц12.
Именно поэтому к вечеру после целого дня сидения или стояния ноги слегка отекают: сила тяжести увеличивает выход жидкости в ткани, а мышечный насос почти не работает. Небольшой след от резинки носков к вечеру, исчезающий за ночь, обычно считают вариантом нормы, о причинах отёков рассказывает статья «Отёки ног: всегда ли они связаны с сердцем»91.
4.2. Сон и мозг
Мозг долго считался органом без лимфы. Сейчас известно, что спинномозговая жидкость проходит вдоль сосудов мозга, омывает его ткань и уносит продукты обмена, а затем оттекает по лимфатическим сосудам оболочек к шейным узлам. Эту систему называют глимфатической, от слов «глия» и «лимфатическая»1213.
В опытах на мышах во время сна объём межклеточного пространства мозга увеличивался, и очистка от отходов, включая белок бета-амилоид, шла заметно быстрее, чем при бодрствовании. У человека эти данные ещё уточняются, но они дают одно из объяснений, почему хронический недосып вреден для мозга134.
4.3. Беременность, возраст и вес
Во время беременности объём крови и межклеточной жидкости увеличивается, а растущая матка сдавливает вены и лимфатические сосуды таза. Поэтому лёгкие отёки голеней в третьем триместре очень распространены. Резкие отёки лица и рук вместе с повышением давления — уже не норма, а повод срочно обратиться к врачу29.
С возрастом лимфатические сосуды становятся менее сократимыми, клапаны работают хуже, а мышечная масса и подвижность снижаются. Ожирение тоже ухудшает лимфоток: жировая ткань сдавливает сосуды и поддерживает вялое воспаление. При очень большой массе тела иногда развивается вторичная лимфедема ног411.
Таблица 1. Что ускоряет и замедляет лимфоток
| Фактор | Как влияет на лимфоток | Механизм |
|---|---|---|
| Ходьба, бег, плавание | Ускоряет в несколько раз | Мышечный насос сдавливает сосуды, глубокое дыхание подсасывает лимфу |
| Глубокое дыхание | Ускоряет отток из живота | Падение давления в груди при вдохе |
| Приподнятое положение ног | Облегчает отток | Сила тяжести помогает, а не мешает |
| Долгое сидение или стояние | Замедляет, к вечеру появляется отёк | Мышечный насос выключен, фильтрация в ногах выше |
| Жара | Усиливает отёки | Расширение сосудов увеличивает выход жидкости в ткани |
| Сон | Усиливает очистку мозга, отёки ног уходят | Горизонтальное положение и расширение межклеточных пространств мозга |
| Ожирение и пожилой возраст | Замедляет | Сдавление сосудов, слабость клапанов и стенки |
| Беременность | Лёгкие отёки голеней в конце срока | Больше жидкости и сдавление сосудов таза маткой |
Миф
Если к вечеру отекают ноги, значит, больны почки или сердце.
Факт
Небольшая отёчность стоп и голеней к вечеру после долгого сидения или стояния, исчезающая к утру, часто объясняется силой тяжести и отсутствием движения. Тревожны отёки, которые не проходят за ночь, нарастают, возникают на одной ноге или сопровождаются одышкой.
Часть 5. Когда лимфообращение нарушается
5.1. Лимфедема
Если лимфатические сосуды не развились, повреждены или удалены, жидкость и белок накапливаются в тканях. Так возникает лимфедема — стойкий отёк, при котором со временем разрастается жировая и соединительная ткань. Врождённая форма связана с генами, управляющими ростом сосудов, приобретённая чаще всего развивается после удаления лимфатических узлов при лечении рака, облучения или повторных воспалений кожи1116.
Во всём мире главной причиной лимфедемы остаётся филяриатоз — паразитарная болезнь тропических стран, при которой черви поселяются в лимфатических сосудах. ВОЗ ведёт программу её ликвидации. Подробно о механизмах лимфостаза будет рассказано в отдельной статье этого цикла1514.
5.2. Другие нарушения
Лимфоток страдает и при других болезнях. При сердечной недостаточности повышено давление в венах, куда впадает грудной проток, и лимфе труднее оттекать. При циррозе печени лимфы в животе образуется так много, что система не справляется и возникает асцит. Повреждение грудного протока при травме или операции приводит к скоплению лимфы в плевральной полости12.
Лимфатические сосуды служат и дорогой для опухолевых клеток: многие виды рака сначала метастазируют в ближайшие лимфатические узлы. На этом основана биопсия сторожевого узла — первого узла на пути лимфы от опухоли. Увеличение лимфоузлов при инфекциях и опухолях будет разобрано в отдельных статьях45.
Часть 6. Как поддержать лимфообращение
6.1. Что действительно работает
Лучший способ поддержать лимфоток — включать естественные насосы: двигаться, дышать глубоко и не оставаться подолгу неподвижным. Для здорового человека этого достаточно. Специальные «лимфодренажные» процедуры здоровым не нужны, а при лимфедеме их назначает и контролирует специалист114.
Миф
Лимфодренажный массаж и обёртывания выводят токсины и помогают похудеть.
Факт
Мануальный лимфодренаж действительно применяют как часть лечения лимфедемы вместе с бинтованием и упражнениями. Но он не выводит «токсины» и не сжигает жир. Вес после процедуры может временно снизиться только за счёт перераспределения жидкости.
6.2. Пошаговый план для здоровой лимфы
01
Двигайтесь каждый день: ходьба, плавание, велосипед и лестница хорошо включают мышечный насос ног.
02
При сидячей работе каждые 30–60 минут вставайте и делайте несколько подъёмов на носки.
03
В долгом перелёте или поездке пейте воду, разминайте стопы и проходите по салону.
04
Делайте несколько медленных глубоких вдохов животом несколько раз в день.
05
Отдыхайте с приподнятыми ногами, если к вечеру появляется отёчность.
06
Поддерживайте нормальный вес тела: лишний жир сдавливает лимфатические сосуды.
07
Берегите кожу ног и рук от порезов и трещин, своевременно лечите грибок стоп: инфекции повреждают лимфатические сосуды.
08
Спите 7–9 часов: во сне активнее идёт очистка межклеточной жидкости мозга.
09
Если после операции на лимфатических узлах рука или нога стала отекать, сразу обратитесь к врачу: раннее лечение эффективнее.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь к врачу срочно, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Лимфообращение — это дренаж тканей. Из кровеносных капилляров в ткани постоянно выходит жидкость, и та её часть, что не вернулась в кровь, вместе с белками уходит в лимфатические сосуды. Лимфа возвращает в кровь жидкость и белки, переносит жиры из кишечника, доставляет микробы и иммунные клетки в лимфатические узлы и очищает ткани.
Лимфа начинается в слепых лимфатических капиллярах, щели которых открываются внутрь, когда ткань набухает. Дальше она течёт по сосудам с клапанами. Каждый участок между клапанами, лимфангион, ритмично сокращается и передаёт лимфу выше. Помогают мышцы, дыхание и пульсация артерий. Лимфа проходит через лимфатические узлы, где фильтруется и проверяется лимфоцитами, и через грудной и правый лимфатические протоки впадает в вены у основания шеи.
Главный регулятор лимфотока — давление в тканях: при его росте отток увеличивается в десятки раз, это барьер против отёков. Симпатические нервы усиливают сокращения лимфангионов, оксид азота помогает им расслабляться, а фактор роста VEGF-C управляет ростом сосудов.
При нагрузке лимфоток возрастает в 10–30 раз, при неподвижности падает, поэтому к вечеру ноги могут отекать. Во сне усиливается очистка мозга через глимфатическую систему. Беременность, возраст и ожирение замедляют отток.
Нарушения лимфотока приводят к лимфедеме, участвуют в асците и распространении опухолей. Поддержать лимфу помогают ежедневное движение, перерывы в сидении, глубокое дыхание, нормальный вес, уход за кожей и сон, а внезапный отёк одной ноги требует срочного осмотра.
Источники
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Ткаченко Б. И. Нормальная физиология человека. 2-е издание. Медицина. Россия, 2005.
- Levick J. R., Michel C. C. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovascular Research. Великобритания, 2010.
- Oliver G., Kipnis J., Randolph G. J., Harvey N. L. The lymphatic vasculature in the 21st century: novel functional roles in homeostasis and disease. Cell. США, 2020.
- Хаитов Р. М. Иммунология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Baluk P., Fuxe J., Hashizume H. et al. Functionally specialized junctions between endothelial cells of lymphatic vessels. Journal of Experimental Medicine. США, 2007.
- Zawieja D. C. Contractile physiology of lymphatics. Lymphatic Research and Biology. США, 2009.
- Moore J. E., Bertram C. D. Lymphatic system flows. Annual Review of Fluid Mechanics. США, 2018.
- Судаков К. В. Нормальная физиология. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
- Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека. В 3 томах. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2012.
- Alitalo K. The lymphatic vasculature in disease. Nature Medicine. США, 2011.
- Louveau A., Smirnov I., Keyes T. J. et al. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature. Великобритания, 2015.
- Xie L., Kang H., Xu Q. et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science. США, 2013.
- Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document. Lymphology. США, 2020.
- Всемирная организация здравоохранения. Лимфатический филяриатоз: информационный бюллетень. ВОЗ. Швейцария, 2023.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Лимфостаз и лимфедема
- Почему увеличиваются лимфоузлы
- Увеличение лимфоузлов: реактивное и опухолевое
- Лимфоглоточное кольцо: иммунная роль миндалин
Автор:
