Химический ожог пищевода

ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПИЩЕВОДА (КОРРОЗИВНЫЙ ЭЗОФАГИТ; CAUSTIC ESOPHAGEAL INJURY)

1. Определение

Химический ожог пищевода представляет собой повреждение стенки пищевода, возникающее при проглатывании прижигающих (едких) веществ — щелочей, кислот или окислителей. Глубина поражения варьирует от поверхностного отёка слизистой до некроза всех слоёв стенки с перфорацией, медиастинитом и поражением соседних органов. У детей ожог, как правило, бывает следствием случайного проглатывания бытовой химии и обычно ограничивается небольшим объёмом вещества; у взрослых преобладают намеренные отравления с суицидальной целью, при которых объём выпитого и тяжесть повреждения значительно больше. Химический ожог пищевода является неотложным состоянием, требующим госпитализации, а в отдалённом периоде — длительного наблюдения из-за риска рубцовых стриктур и рака пищевода.

Тяжесть поражения определяется видом вещества, его концентрацией и значением рН, объёмом, физической формой (жидкость, гель, гранулы) и продолжительностью контакта со слизистой. Вещества с рН менее 2 или более 12 обладают наиболее выраженным разрушающим действием.

2. Этиология и патогенез

Щёлочи:

Едкий натр и едкое кали (средства для прочистки труб, некоторые моющие средства), аммиак, карбонаты. Щёлочи вызывают колликвационный (влажный) некроз с омылением жиров и растворением белков, что способствует быстрому и глубокому проникновению вещества в стенку. Поскольку щелочные растворы часто не имеют резкого вкуса, их можно проглотить в большем объёме; наиболее тяжело при этом страдает пищевод.

Кислоты:

Соляная, серная, азотная, уксусная кислоты (средства для чистки сантехники, электролит аккумуляторов, уксусная эссенция). Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, который частично ограничивает проникновение вещества вглубь. Из-за быстрого прохождения по пищеводу кислоты нередко сильнее повреждают желудок. Отравление уксусной эссенцией, помимо местного ожога, может сопровождаться системным действием, включая гемолиз и острое повреждение почек.

Фазы раневого процесса:

• Острая фаза (первые дни): некроз, тромбоз сосудов, воспалительная инфильтрация.

• Фаза отторжения некротических масс и грануляций (приблизительно со второй недели): стенка пищевода наиболее истончена и уязвима для перфорации.

• Фаза рубцевания (с третьей недели и в течение нескольких месяцев): отложение коллагена и формирование рубцовых стриктур.

3. Клиническая картина

Ранние проявления включают боль в полости рта, глотке, за грудиной и в эпигастрии, слюнотечение, одинофагию и дисфагию, тошноту и рвоту, в том числе с примесью крови. Ожоги губ и полости рта указывают на контакт с веществом, однако их выраженность не отражает тяжести поражения пищевода: тяжёлый ожог пищевода возможен при отсутствии видимых изменений во рту. Осиплость голоса, стридор и одышка свидетельствуют о поражении гортани и требуют немедленной оценки проходимости дыхательных путей. Признаки перфорации — нарастающая загрудинная боль, подкожная эмфизема шеи, лихорадка, признаки перитонита или шока.

4. Диагностика

• Анамнез: точное название и состав вещества, его концентрация и объём, время отравления, обстоятельства (случайное или намеренное).

• Оценка дыхательных путей и гемодинамики: при необходимости — ларингоскопия и обеспечение проходимости дыхательных путей.

• Лабораторные исследования: кислотно-основное состояние, лактат, электролиты, функция почек и печени, общий анализ крови, при отравлении кислотами — признаки гемолиза.

• Рентгенография грудной клетки и брюшной полости: выявление свободного газа, пневмомедиастинума, плеврального выпота.

• Эзофагогастродуоденоскопия: основной метод оценки тяжести повреждения; оптимально выполняется в первые 24 часа (не позднее 48 часов) после отравления. В последующем, в фазе отторжения, эндоскопия связана с повышенным риском перфорации. Противопоказаниями служат подозрение на перфорацию и нестабильность дыхательных путей.

• Компьютерная томография с контрастированием: позволяет оценить трансмуральный некроз и состояние средостения; в ряде центров используется наравне с эндоскопией для решения вопроса об экстренной операции.

Эндоскопическая классификация Zargar:

Степени 0–1 и 2a обычно заживают без последствий; при степени 2b и 3 риск формирования стриктур высок, а при степени 3b возрастают риск перфорации и летальность.

5. Лечение

• Чего не следует делать: вызывать рвоту, промывать желудок через зонд, пытаться «нейтрализовать» вещество кислотой или щёлочью — это усиливает повреждение за счёт повторного контакта и тепловыделения.

• Первоочередные меры: обеспечение проходимости дыхательных путей, инфузионная терапия, обезболивание, коррекция метаболических нарушений.

• При степени 1–2a: раннее возобновление питания через рот по мере переносимости.

• При степени 2b–3a: голод с последующим постепенным расширением диеты, при необходимости — нутритивная поддержка (энтеральное питание через зонд, установленный под эндоскопическим контролем, или гастростома); антибиотики по показаниям; ингибиторы протонной помпы часто применяются, хотя их влияние на исход изучено недостаточно.

• При степени 3b, перфорации или трансмуральном некрозе: экстренное хирургическое вмешательство (резекция или экстирпация пищевода, при необходимости — желудка).

• Глюкокортикостероиды: убедительных данных об их пользе для профилактики стриктур нет; рутинное применение не рекомендуется.

Рубцовые стриктуры лечатся эндоскопической баллонной дилатацией или бужированием, которые обычно выполняются многократно. При неэффективности дилатаций проводится реконструктивная операция — пластика пищевода желудком или толстой кишкой.

6. Осложнения и прогноз

Ранние осложнения: перфорация пищевода или желудка, медиастинит, перитонит, кровотечение, аспирационная пневмония, отёк гортани, трахеопищеводный свищ. Поздние осложнения: рубцовые стриктуры пищевода (обычно формируются в течение первых месяцев), стриктура выходного отдела желудка, нарушения моторики пищевода. Перенесённый коррозионный ожог многократно повышает риск плоскоклеточного рака пищевода, который развивается спустя десятилетия; поэтому таким пациентам рекомендуется длительное эндоскопическое наблюдение. Прогноз зависит от степени поражения: при поверхностных ожогах благоприятный, при обширном некрозе летальность высока.

Ключевое клиническое положение: Химический ожог пищевода возникает при проглатывании щелочей, кислот или окислителей; щёлочи вызывают колликвационный некроз с глубоким проникновением в стенку, кислоты — коагуляционный некроз и нередко более тяжёлое поражение желудка. Отсутствие ожогов во рту не исключает тяжёлого повреждения пищевода. Тяжесть оценивают эндоскопически в первые 24–48 часов по классификации Zargar, при необходимости дополняя компьютерной томографией. Нельзя вызывать рвоту, промывать желудок и нейтрализовать вещество. При поверхностных ожогах прогноз благоприятный, при степени 2b–3 высок риск рубцовых стриктур, требующих повторных дилатаций, а при обширном некрозе и перфорации показана экстренная операция. Перенёсшие ожог нуждаются в длительном наблюдении из-за повышенного риска плоскоклеточного рака пищевода.