Холангит

ХОЛАНГИТ (CHOLANGITIS)

1. Определение

Холангит представляет собой воспалительное заболевание желчных протоков, характеризующееся инфекционно-воспалительным процессом в стенке внутри- и внепеченочных желчных путей. Чаще всего это состояние возникает как осложнение желчнокаменной болезни (холедохолитиаз) или после операций и инвазивных процедур на желчевыводящих путях (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ, стентирование) . Острый холангит является тяжелым, потенциально жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложной медицинской помощи .

2. Этиология и патогенез

Основным патогенетическим фактором развития холангита является нарушение оттока желчи (холестаз), что создает благоприятные условия для роста бактерий в желчных протоках . Застой желчи способствует проникновению микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки или через кровеносные и лимфатические сосуды .

Этиологические факторы:

• Желчнокаменная болезнь (наиболее частая причина, 30-50% случаев).

• Доброкачественные стриктуры желчных протоков (посттравматические, послеоперационные).

• Инструментальные вмешательства (ЭРХПГ, чрескожные вмешательства).

• Опухоли панкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы, рак желчных протоков).

• Анатомические аномалии (парапапиллярные дивертикулы).

Возбудители:

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) и энтерококки (Enterococcus faecalis). Анаэробная флора играет второстепенную роль .

3. Клиническая картина

Классическая триада Шарко (боли в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) встречается у 50-70% пациентов . У пожилых пациентов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь спутанностью сознания и гипотермией .

• Боль в правом подреберье, часто с иррадиацией в спину или правое плечо.

• Лихорадка (выше 38°C) с ознобами.

• Желтуха (окрашивание кожи и склер).

• Темная моча и обесцвеченный кал.

• При тяжелом течении — признаки сепсиса и септического шока.

4. Классификация и диагностика

По клиническому течению различают острый и хронический холангит. Острый холангит, в свою очередь, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым (с септическим шоком, абсцессами, полиорганной недостаточностью) .

Диагностика:

• Лабораторные методы (общий анализ крови, печеночные пробы, билирубин, С-реактивный белок, посев крови).

• УЗИ органов брюшной полости (выявление расширения желчных протоков, конкрементов).

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУСИ).

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — «золотой стандарт» диагностики и лечения.

5. Лечение

Лечение холангита требует неотложного комплексного подхода, сочетающего интенсивную терапию, антибиотики и восстановление проходимости желчных протоков.

Консервативная терапия:

• Инфузионная терапия (регидратация, коррекция электролитного баланса).

• Эмпирическая антибиотикотерапия, направленная на грамотрицательную флору, энтерококки и анаэробы (обычно комбинация цефалоспоринов III поколения с метронидазолом или фторхинолонов).

Хирургическое/эндоскопическое лечение:

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и удаление конкрементов являются основными методами восстановления оттока желчи . В тяжелых случаях может потребоваться чрескожное дренирование желчных протоков (ЧЧХС) или оперативное вмешательство (холедохолитотомия, билиодигестивный анастомоз) .

Ключевое клиническое положение: Холангит является тяжелым инфекционным осложнением обструкции желчных путей. Своевременная диагностика и лечение (антибиотики + дренирование) критически важны для предотвращения сепсиса и полиорганной недостаточности. ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией является методом выбора для восстановления проходимости желчных протоков.