Холера

ХОЛЕРА (CHOLERA)

1. Определение

Холера представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую токсигенными штаммами Vibrio cholerae серогрупп O1 и O139, которая проявляется обильной водянистой диареей и рвотой и при отсутствии лечения быстро приводит к тяжёлому обезвоживанию, гиповолемическому шоку и смерти. Холера является классическим примером секреторной диареи: холерный токсин заставляет клетки тонкой кишки активно выделять в просвет хлориды и воду, при этом механизм сопряжённого всасывания натрия и глюкозы сохраняется, что лежит в основе пероральной регидратации. Основу лечения составляет восполнение потерь жидкости и электролитов; антибиотики (доксициклин, азитромицин, ципрофлоксацин) являются дополнительной мерой и назначаются при умеренном и тяжёлом обезвоживании, сокращая длительность диареи и выделения возбудителя.

Холера распространяется фекально-оральным путём, преимущественно через загрязнённую воду и пищу, и остаётся проблемой регионов с ограниченным доступом к безопасной воде и санитарии. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется от 1,3 до 4 млн случаев и от 21 до 143 тыс. смертей. В Российской Федерации холера относится к особо опасным инфекциям, и каждый случай подлежит экстренному извещению и противоэпидемическим мероприятиям.

2. Этиология и патогенез

Возбудитель:

Vibrio cholerae — грамотрицательная подвижная изогнутая палочка, чувствительная к кислоте и высушиванию, но длительно сохраняющаяся в солоноватой воде. Эпидемическое значение имеют серогруппы O1 (биовары классический и Эль-Тор) и O139. Для заражения требуется относительно большая инфицирующая доза, которая снижается при пониженной кислотности желудка (гипохлоргидрия, приём антисекреторных препаратов).

Механизм секреторной диареи:

Холерный токсин состоит из одной субъединицы A и пяти субъединиц B. Субъединицы B связываются с ганглиозидом GM1 на мембране энтероцитов, после чего субъединица A проникает в клетку и АДФ-рибозилирует стимулирующий G-белок (Gs). Это вызывает постоянную активацию аденилатциклазы и накопление цАМФ, который через протеинкиназу A открывает хлорный канал CFTR. Хлориды, а вслед за ними натрий и вода, в больших объёмах выделяются в просвет кишки, одновременно подавляется всасывание натрия. Слизистая оболочка при этом морфологически не разрушается, воспаление отсутствует, поэтому в стуле нет крови и лейкоцитов.

Натрий-глюкозный котранспортёр SGLT1 при холере продолжает работать: глюкоза и натрий всасываются совместно и тянут за собой воду. На этом основан принцип пероральной регидратационной терапии, позволившей резко снизить летальность от холеры.

3. Клиническая картина

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток. У большинства инфицированных заболевание протекает бессимптомно или в лёгкой форме, но они выделяют возбудителя и поддерживают передачу инфекции. При манифестной форме начало острое: безболезненная обильная водянистая диарея, стул быстро теряет каловый характер и приобретает вид «рисового отвара»; затем присоединяется рвота без предшествующей тошноты. Лихорадка нехарактерна. Потери жидкости при тяжёлом течении могут достигать 1 литра в час у взрослых.

Степени обезвоживания (классификация В. И. Покровского):

Степень	Потеря массы тела	Клинические признаки
I	1–3%	Жажда, сухость во рту; гемодинамика стабильна
II	4–6%	Слабость, сухость кожи и слизистых, умеренная тахикардия, судороги отдельных мышц, снижение диуреза
III	7–9%	Снижение тургора кожи, осиплость голоса, гипотензия, олигурия, распространённые судороги
IV (декомпенсированное обезвоживание)	10% и более	Гиповолемический шок: падение АД, нитевидный пульс, анурия, гипотермия, цианоз, «руки прачки», метаболический ацидоз

ВОЗ в практических целях использует упрощённую оценку: отсутствие видимого обезвоживания, умеренное («некоторое») обезвоживание и тяжёлое обезвоживание.

4. Диагностика

Эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичном регионе или очаге вспышки, контакт с больным, употребление необеззараженной воды или морепродуктов.
Бактериологическое исследование: посев кала или рвотных масс на щелочные среды (в том числе TCBS-агар) с последующей серологической идентификацией O1/O139 — стандарт подтверждения диагноза.
Экспресс-методы: ПЦР, иммунохроматографические экспресс-тесты (применяются для скрининга при вспышках, требуют подтверждения культуральным методом), темнопольная микроскопия подвижных вибрионов.
Лабораторная оценка тяжести: гематокрит и плотность плазмы, электролиты (гипокалиемия), кислотно-основное состояние (метаболический ацидоз), креатинин.

Материал для исследования забирают до начала антибактериальной терапии; работа с ним проводится в специализированных лабораториях с соблюдением требований биологической безопасности.

5. Лечение

Регидратация:

Регидратация является основой лечения. Её проводят в два этапа: первичное восполнение имеющихся потерь и компенсация продолжающихся потерь до прекращения диареи.

Без обезвоживания и при умеренном обезвоживании: пероральные регидратационные растворы (ОРС) пониженной осмолярности, рекомендованные ВОЗ, в объёме, соответствующем потерям; при умеренном обезвоживании ВОЗ рекомендует около 75 мл/кг в течение первых 4 часов.
Тяжёлое обезвоживание и шок: внутривенные полиионные растворы (раствор Рингера лактата или аналогичные кристаллоидные растворы) — у взрослых и детей старше года 100 мл/кг за 3 часа (30 мл/кг за первые 30 минут), у детей до года — за 6 часов. После улучшения состояния переходят на ОРС.
Поддерживающая терапия: продолжение кормления, грудного вскармливания; детям — препараты цинка для сокращения длительности диареи.

Антибактериальная терапия:

Антибиотики уменьшают объём и длительность диареи и сроки выделения вибриона. ВОЗ рекомендует их при умеренном и тяжёлом обезвоживании; выбор препарата определяется данными о местной чувствительности штаммов.

Препарат	Схема (взрослые)	Комментарий
Доксициклин	300 мг внутрь однократно	Препарат первой линии для взрослых, включая беременных по рекомендациям ВОЗ (польза однократной дозы превышает риск); применяется и у детей
Азитромицин	1 г внутрь однократно	Предпочтителен у детей (20 мг/кг однократно) и беременных; эффективен при резистентности к тетрациклинам
Ципрофлоксацин	1 г внутрь однократно	Применяется с учётом нарастающей устойчивости вибрионов к фторхинолонам

Противодиарейные средства, тормозящие моторику (лоперамид), при холере не применяются, поскольку не уменьшают секрецию и затрудняют оценку потерь жидкости.

6. Профилактика и прогноз

Основу профилактики составляют обеспечение безопасной питьевой водой, санитария, гигиена рук и пищевых продуктов. ВОЗ рекомендует пероральные холерные вакцины для применения в эндемичных районах, при вспышках и гуманитарных кризисах в сочетании с мерами водоснабжения и санитарии. При своевременной регидратации летальность снижается до менее 1%, тогда как без лечения тяжёлая форма может приводить к смерти в течение нескольких часов.

Ключевое клиническое положение: Холера — острая кишечная инфекция, вызываемая Vibrio cholerae O1 и O139, и классический пример секреторной диареи: холерный токсин через активацию аденилатциклазы и цАМФ открывает хлорный канал CFTR и вызывает массивную потерю воды и электролитов при сохранной слизистой. Стул водянистый, вида «рисового отвара», без крови и лихорадки; обезвоживание развивается за часы. Главный метод лечения — регидратация: пероральные растворы ВОЗ при лёгкой и умеренной степени, внутривенные полиионные растворы (100 мл/кг за 3 часа у взрослых) при тяжёлом обезвоживании и шоке. Антибиотики показаны как дополнение при умеренном и тяжёлом обезвоживании: доксициклин 300 мг однократно у взрослых, азитромицин 1 г однократно (у детей 20 мг/кг) с учётом местной резистентности. Лоперамид не применяется. При своевременной регидратации летальность составляет менее 1%; в России холера относится к особо опасным инфекциям.