Лечение диареи: когда нужны препараты, а когда они опасны

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: «Диарея путешественников» Clostridioides difficile Lactobacillus rhamnosus GG Saccharomyces boulardii (Энтерол) Азитромицин Антибактериальные препараты (Антибиотики) Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) Болезнь Крона Будесонид (Пульмикорт) Ванкомицин Висмута субсалицилат (Пепто-Бисмол) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гипертиреоз (тиреотоксикоз) Диарея (понос) Дизентерия Доксициклин Кальпротектин Кампилобактериоз Колоноскопия Колоректальный рак Лактазная недостаточность (ЛН) Лоперамид (Имодиум) Мальабсорбция желчных кислот (желчнокислотная диарея) Метронидазол Метформин Микроскопический колит Недостаточность поджелудочной железы Нифуроксазид (Энтерофурил) Норовирус Обезвоживание (дегидратация) Оральная регидратация Оральные регидратационные растворы (ОРС) Острые кишечные инфекции (ОКИ) Пробиотики Рацекадотрил (Гидрасек) Регидратация Регидрон Рифаксимин (Альфа Нормикс) Ротавирус Сальмонеллёз Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) Синдром раздражённого кишечника (СРК) Токсический мегаколон Трансплантация фекальной микробиоты (пересадка микрофлоры кишечника) Фидаксомицин (Дификлир) Фторхинолоны Холера Целиакия Цинк Ципрофлоксацин Шигелла Эшерихиоз Язвенный колит

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении диареи и о том, в каких случаях лекарства помогают, а в каких могут навредить. Понос знаком каждому, и первое желание — поскорее его остановить. Но нужна ли таблетка от диареи вообще? Почему врачи в первую очередь говорят о питье, а не о лекарствах? Когда без антибиотика не обойтись, а когда он только затянет болезнь?

Мы разберём, чем острая диарея отличается от хронической и какие механизмы стоят за жидким стулом. Поговорим о правильных растворах для питья и о том, как оценить обезвоживание. Обсудим, когда опасен лоперамид, что известно о рацекадотриле, пробиотиках и кишечных антисептиках, как лечат диарею путешественника и диарею после антибиотиков и почему затяжной понос требует поиска причины.

Статья опирается на рекомендации Всемирной организации здравоохранения, американских, европейских, британских и российских профессиональных сообществ. Названия препаратов и дозы приведены в ознакомительных целях: схему лечения подбирает врач. В конце вас ждут пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое диарея и почему важен её механизм

Диареей называют жидкий или водянистый стул три и более раз в сутки либо чаще, чем обычно для конкретного человека. Важна именно консистенция: частый, но оформленный стул диареей не считается. У детей на грудном вскармливании кашицеобразный стул несколько раз в день — норма¹.

По данным Всемирной организации здравоохранения, диарейные болезни остаются третьей ведущей причиной смерти детей до пяти лет в мире: ежегодно они уносят около 440 тысяч детских жизней. Почти все эти смерти связаны не с самой инфекцией, а с обезвоживанием, которое можно было предотвратить простым питьём¹.

1.1. Острая, затяжная и хроническая диарея

Врачи делят диарею по длительности, потому что от этого зависят и причины, и тактика. Американская коллегия гастроэнтерологов и Британское общество гастроэнтерологов используют близкие сроки²:

• Острая диарея длится до 14 дней и в подавляющем большинстве случаев вызвана инфекцией — вирусами, реже бактериями или паразитами.
• Затяжная, или персистирующая, диарея продолжается от 14 до 30 дней и часто требует анализа кала на паразитов и бактерии.
• Хроническая диарея длится более четырёх недель и чаще всего связана не с инфекцией, а с болезнями самого кишечника, поджелудочной железы или обмена веществ.

У взрослых острую инфекционную диарею чаще всего вызывают норовирусы, у маленьких детей — ротавирусы и норовирусы. Из бактерий лидируют кампилобактер, сальмонеллы, шигеллы (возбудители дизентерии) и патогенные варианты кишечной палочки³.

1.2. Четыре механизма жидкого стула

Каждые сутки в кишечник поступает около 8–9 литров жидкости: с едой, слюной, желудочным соком, желчью. Почти всё это всасывается обратно, и со стулом уходит лишь 100–200 мл. Даже небольшой сбой в этом балансе приводит к диарее. Российские клинические рекомендации выделяют несколько механизмов⁴:

• Секреторная диарея: токсины бактерий, например холерный, заставляют клетки кишки активно выбрасывать в просвет воду и соли; стул обильный, водянистый и не прекращается даже натощак.
• Осмотическая диарея: в кишке остаются невсасывающиеся вещества, которые тянут на себя воду, — лактоза при её непереносимости, сорбит, магнезия; на голодный желудок такой понос стихает.
• Воспалительная, или инвазивная, диарея: микробы проникают в стенку кишки и повреждают её; в стуле появляются слизь, кровь, гной, характерны лихорадка и боль.
• Моторная диарея: содержимое слишком быстро проходит по кишке и не успевает всосаться, как при гипертиреозе (избытке гормонов щитовидной железы) или синдроме раздражённого кишечника.

Это деление имеет прямое практическое значение. При водянистой секреторной диарее главная угроза — потеря жидкости, и спасает регидратация (восполнение воды и солей). При воспалительной диарее с кровью организм пытается избавиться от агрессивного микроба, и лекарства, тормозящие кишку, могут сделать хуже.

1.3. Почему большинство острых диарей проходят сами

Вирусный гастроэнтерит (воспаление желудка и кишечника) обычно длится от одного до трёх дней, ротавирусный у детей — до недели. Иммунная система справляется с ним без специфических лекарств. Задача лечения — помочь организму пережить эти дни без обезвоживания, а не любой ценой остановить стул.

Миф

Понос нужно остановить как можно быстрее, иначе организм ослабнет.

Факт

Опасна не сама частота стула, а потеря воды и солей. Если их вовремя восполнять, острая диарея у большинства людей проходит без осложнений за 1–3 дня. Закрепляющие средства не сокращают длительность инфекции и при некоторых возбудителях её утяжеляют.

Часть 2. Главное лечение — восполнение жидкости

Оральная регидратация, то есть питьё специальных растворов, считается одним из главных медицинских достижений двадцатого века. Её основа — открытие, что глюкоза и натрий всасываются в кишке вместе, через общий переносчик, и тянут за собой воду. Этот механизм работает даже при холере, когда клетки кишки массивно выделяют жидкость¹.

2.1. Как оценить обезвоживание

Степень обезвоживания определяет, сколько пить и можно ли лечиться дома. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания ориентируется на потерю массы тела и клинические признаки⁵:

• Без обезвоживания или лёгкое (потеря до 3% массы тела): обычная активность, влажные губы и язык, нормальное количество мочи.
• Умеренное (3–9%): жажда, беспокойство, сухость во рту, запавшие глаза, редкое мочеиспускание, кожная складка расправляется медленно.
• Тяжёлое (более 9%): вялость или заторможенность, ребёнок плохо пьёт, глаза сильно запали, плач без слёз, кожная складка расправляется дольше 2 секунд, холодные конечности.

У взрослых полезно следить за мочой: если она тёмная и её мало, а при вставании кружится голова, жидкости явно не хватает. Особенно быстро обезвоживаются младенцы, пожилые люди и пациенты, принимающие мочегонные препараты.

2.2. Растворы со сниженной осмолярностью

С 2002 года Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд Организации Объединённых Наций рекомендуют раствор со сниженной осмолярностью (концентрацией растворённых частиц) — 245 мОсм/л вместо прежних 311. Он уменьшает объём стула примерно на 20%, рвоту — почти на 30% и на треть снижает потребность во внутривенных вливаниях¹. Литр такого раствора содержит:

• Натрий — 75 ммоль и хлорид — 65 ммоль.
• Глюкозу — 75 ммоль, она нужна для совместного всасывания с натрием.
• Калий — 20 ммоль, чтобы восполнить его потери со стулом.
• Цитрат — 10 ммоль, он помогает бороться с закислением крови.

В аптеках России есть несколько порошков для приготовления таких растворов, например Гидровит, Регидрон Оптим, Humana Электролит. Ориентируйтесь на указанную на упаковке осмолярность и строго соблюдайте разведение: слишком концентрированный раствор сам вызывает осмотическую диарею, а слишком жидкий хуже восполняет соли.

2.3. Сколько и как пить

Пить нужно часто и маленькими порциями: по чайной ложке каждые 1–2 минуты у малышей, по нескольку глотков у взрослых. Даже при рвоте такой дробный режим обычно позволяет удержать жидкость. Объёмы по схеме Всемирной организации здравоохранения¹⁶:

• Без признаков обезвоживания: детям до 2 лет 50–100 мл после каждого жидкого стула, от 2 до 10 лет — 100–200 мл, старшим детям и взрослым — сколько хочется, обычно 2–3 литра в сутки.
• Умеренное обезвоживание: около 75 мл на килограмм массы тела в течение первых 4 часов, затем переход на поддерживающий режим.
• Тяжёлое обезвоживание: внутривенное введение растворов в больнице, ориентировочно 100 мл на килограмм за 3–6 часов, с постепенным переходом на питьё.

Если ребёнок отказывается пить или его постоянно рвёт, в больнице раствор могут вводить через тонкий зонд в желудок. Европейские педиатры считают такой путь не менее эффективным, чем капельница, и при этом более безопасным⁵.

2.4. Почему не подходят соки, газировка и чай

Популярные домашние напитки устроены совсем иначе, чем регидратационный раствор. В яблочном соке и сладкой газировке осмолярность достигает 600–700 мОсм/л, сахара в разы больше, а натрия почти нет. Избыток сахара тянет воду в просвет кишки и усиливает понос, а соли при этом не восполняются⁵.

Спортивные напитки содержат мало натрия и много сахара, поэтому при умеренном обезвоживании они не заменяют аптечный раствор. Взрослому без признаков обезвоживания допустимо пить воду, бульон, некрепкий чай, разбавленные соки, но маленьким детям и пожилым надёжнее готовый раствор.

Миф

Кола с солёными сухариками — проверенное средство от поноса.

Факт

В коле очень много сахара и почти нет натрия и калия, а кофеин усиливает потерю жидкости. Такой напиток может усилить осмотическую диарею. Правильный выбор — аптечный раствор со сниженной осмолярностью.

2.5. Питание без голодных пауз и цинк у детей

Раньше при диарее назначали чайно-водную паузу на сутки и строгую диету. Сейчас от этого отказались: голодание замедляет восстановление слизистой кишки и ухудшает питание, особенно у детей. Современные принципы такие⁵⁶:

• Грудное вскармливание продолжают без перерыва, в том числе во время регидратации.
• Привычное по возрасту питание возвращают через 4–6 часов после начала регидратации, не разводя смесь.
• Ограничивают только очень сладкое, жирное и острое, а также соки и газированные напитки.
• Безлактозные смеси нужны лишь части детей, обычно при затяжной диарее или в больнице.

В странах с низким и средним доходом, где у детей часто не хватает цинка, Всемирная организация здравоохранения рекомендует давать его при каждом эпизоде диареи: 10 мг в сутки детям до 6 месяцев и 20 мг детям старше 6 месяцев, курсом 10–14 дней¹.

Кокрейновский обзор 2016 года подтвердил, что у детей старше 6 месяцев цинк сокращает длительность диареи примерно на полдня и уменьшает риск её затяжного течения. У детей младше 6 месяцев пользы не выявлено, а у хорошо питающихся детей в Европе эффект сомнителен, поэтому европейские педиатры не рекомендуют цинк всем подряд⁷.

Часть 3. Препараты, которые уменьшают стул: польза и риски

Подробно о фармакологии сорбентов и противодиарейных средств мы рассказывали в отдельной статье рубрики. Здесь сосредоточимся на клинической логике: когда эти препараты уместны, а когда их приём опасен.

3.1. Лоперамид: когда его можно принимать

Лоперамид (Имодиум, Лопедиум) действует на опиоидные рецепторы кишечной стенки, замедляет перистальтику (волнообразные сокращения кишки) и усиливает всасывание воды. В головной мозг в обычных дозах он почти не проникает. Американская коллегия гастроэнтерологов допускает его у взрослых с водянистой диареей, особенно при диарее путешественника².

Стандартная схема для взрослых: 4 мг сразу, затем по 2 мг после каждого жидкого стула, не более 16 мг в сутки и обычно не дольше 48 часов². Лоперамид оправдан, когда одновременно выполняются условия:

• Стул водянистый, без крови и слизи.
• Температура тела нормальная или не выше 38 °C.
• Нет сильной боли в животе и вздутия.
• Пациент — взрослый человек или ребёнок старше 6 лет, если речь о российских инструкциях.
• Нужно временно снизить частоту стула, например в дороге.

3.2. Когда лоперамид опасен

При инвазивной инфекции понос — способ избавиться от микробов и их токсинов. Если затормозить кишку, возбудитель дольше остаётся в стенке, токсины всасываются активнее, а сама кишка может резко расшириться. Это осложнение называют токсическим мегаколоном (острым расширением толстой кишки с угрозой разрыва). Лоперамид противопоказан в следующих ситуациях³⁸:

• Кровь или гной в стуле, подозрение на дизентерию (шигеллёз).
• Высокая лихорадка — выше 38,5 °C.
• Подозрение на инфекцию Clostridioides difficile, особенно если диарея началась на фоне антибиотиков или после них.
• Подозрение на энтерогеморрагическую кишечную палочку, например O157:H7, из-за риска гемолитико-уремического синдрома (разрушения эритроцитов с острой почечной недостаточностью).
• Обострение язвенного колита и вздутие живота с задержкой газов.
• Дети младше 6 лет по российским инструкциям; международные руководства не рекомендуют его детям при острой диарее вообще.

У детей причина запрета в высокой чувствительности к препарату: описаны случаи угнетения дыхания, паралитической непроходимости кишечника и комы. У взрослых передозировка в десятки раз выше обычной дозы, к которой иногда прибегают люди с опиоидной зависимостью, вызывает опасные нарушения сердечного ритма.

ВАЖНО:

Если в стуле появилась кровь, а температура выше 38,5 °C, не принимайте лоперамид и другие закрепляющие средства. Пейте регидратационный раствор и обратитесь к врачу: нужен анализ кала и решение о необходимости антибиотика.

3.3. Рацекадотрил и висмута субсалицилат

Рацекадотрил (Гидрасек) действует иначе: он блокирует фермент энкефалиназу и продлевает действие естественных веществ, которые уменьшают выделение воды в кишку. На моторику он почти не влияет, поэтому реже вызывает вторичный запор и вздутие. Европейские педиатры допускают его у детей с острой диареей как дополнение к регидратации⁵.

Дозы: у взрослых 100 мг 3 раза в день, у детей 1,5 мг на килограмм 3 раза в день, курс до прекращения диареи, но не более 7 дней. В исследованиях у детей препарат уменьшал объём стула примерно на 40–50%. Детские формы в России разрешены с 3 месяцев.

Висмута субсалицилат, известный в американских аптеках как Pepto-Bismol, уменьшает частоту стула при диарее путешественника примерно на треть. Принимают по 524 мг каждые 30–60 минут, не более 8 доз в сутки. Из-за салицилата он не подходит детям, беременным и людям, принимающим антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), а в России практически недоступен⁹.

3.4. Пробиотики и кишечные антисептики

Эффект пробиотиков зависит от конкретного штамма, поэтому говорить о пробиотиках вообще некорректно. Рабочая группа Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания в 2020 году выделила при острой диарее у детей несколько штаммов со слабой или умеренной доказательной базой¹⁰:

• Saccharomyces boulardii (Энтерол) — 250–750 мг в сутки 5–7 дней.
• Lactobacillus rhamnosus GG — не менее 10 миллиардов колониеобразующих единиц в сутки 5–7 дней.
• Lactobacillus reuteri и комбинация двух штаммов лактобактерий — с ещё более скромными данными.

В среднем эти штаммы сокращают диарею примерно на сутки. При этом два крупных американских и канадских исследования 2018 года не нашли пользы ни Lactobacillus rhamnosus GG, ни комбинации двух лактобактерий у детей, обратившихся в приёмные отделения. Российская гастроэнтерологическая ассоциация также допускает пробиотики со штаммовой доказательной базой¹¹.

Нифуроксазид (Энтерофурил, Эрсефурил) — кишечный антисептик из группы нитрофуранов, который почти не всасывается. Взрослым его назначают по 200 мг 4 раза в день до 7 дней. Препарат широко применяется в России и соседних странах, но качественных рандомизированных исследований почти нет, и в западные рекомендации он не входит. Нет его и в российских рекомендациях по шигеллёзу, где препаратами выбора названы фторхинолоны¹².

Миф

Кишечный антисептик нужен при любом поносе, он убьёт инфекцию.

Факт

Большинство острых диарей вызывают вирусы, на которые антисептики не действуют. Доказательства пользы нифуроксазида ограничены единичными работами. Основа лечения — регидратация, а при тяжёлой бактериальной инфекции нужен настоящий антибиотик по назначению врача.

Часть 4. Антибиотики: когда спасают, а когда вредят

Американское общество инфекционных болезней подчёркивает: при обычной водянистой диарее у здорового человека антибиотики не нужны. Они не влияют на вирусы, повышают риск устойчивости бактерий, диареи, связанной с антибиотиками, и инфекции Clostridioides difficile³.

4.1. Когда антибиотик действительно нужен

Антибактериальная терапия оправдана при определённых возбудителях и у людей с высоким риском осложнений. Решение принимает врач, по возможности после посева кала³¹²:

• Шигеллёз (бактериальная дизентерия): ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 3 дня или азитромицин 500 мг в сутки 3 дня; антибиотик сокращает болезнь и заразность.
• Холера: однократно доксициклин 300 мг или азитромицин 1 г у взрослых; терапия уменьшает объём потерь жидкости и срок выделения вибриона.
• Тяжёлый или затяжной кампилобактериоз: азитромицин 500 мг в сутки 3 дня, так как кампилобактер часто устойчив к фторхинолонам.
• Тяжёлая диарея путешественника с лихорадкой или кровью.
• Лихорадка с признаками сепсиса, младенцы до 3 месяцев, ослабленный иммунитет, искусственные клапаны сердца и суставные протезы.

4.2. Когда антибиотики вредны

Неосложнённый сальмонеллёз у здорового взрослого антибиотиками не лечат. Исследования показали, что они не ускоряют выздоровление, но продлевают носительство сальмонелл и повышают риск рецидива. Российские клинические рекомендации по сальмонеллёзу также ограничивают антибиотики тяжёлыми и генерализованными формами¹³.

Исключения — младенцы до 3 месяцев, люди старше 50 лет с атеросклерозом, протезами сосудов или клапанов, пациенты с ослабленным иммунитетом. У них сальмонелла может проникнуть в кровь и поселиться на сосудистой стенке или протезе.

Особенно опасны антибиотики при инфекции энтерогеморрагической кишечной палочкой, продуцирующей шига-токсин. Гибнущие бактерии высвобождают больше токсина, и риск гемолитико-уремического синдрома возрастает, особенно у детей. Поэтому при кровавой диарее без лихорадки врачи сначала исключают этого возбудителя³.

Миф

Если понос с кровью, нужно сразу выпить антибиотик из домашней аптечки.

Факт

Кровь в стуле — повод срочно обратиться к врачу, а не лечиться самостоятельно. При инфекции энтерогеморрагической кишечной палочкой антибиотик может спровоцировать почечную недостаточность, поэтому сначала нужен анализ кала.

4.3. Диарея путешественника

Диарея путешественника развивается у 10–40% людей, отправившихся в страны с тёплым климатом и низким уровнем санитарии. Чаще всего её вызывает энтеротоксигенная кишечная палочка. Международная экспертная группа предлагает действовать по тяжести⁹:

• Лёгкая диарея, не мешающая планам: питьё, при желании лоперамид или висмута субсалицилат, без антибиотиков.
• Умеренная, мешающая активности: можно лоперамид, а при необходимости однократно азитромицин 1 г или курс рифаксимина.
• Тяжёлая, с лихорадкой или кровью: азитромицин 1 г однократно или 500 мг в сутки 3 дня, лоперамид при этом не применяют.

Рифаксимин (Альфа Нормикс) почти не всасывается и действует только в кишке: 200 мг 3 раза в день 3 дня. Он эффективен при водянистой диарее путешественника, но не подходит при инвазивной инфекции с кровью и лихорадкой. Фторхинолоны теперь используют реже из-за устойчивости бактерий в Азии и побочных эффектов на сухожилия и нервы⁹.

4.4. Диарея на фоне антибиотиков и Clostridioides difficile

Диарея, связанная с антибиотиками, возникает у 5–35% принимающих их людей. Чаще это лёгкое нарушение баланса кишечной микрофлоры, которое проходит после отмены препарата. Но в 10–25% случаев виновата Clostridioides difficile — бактерия, токсины которой вызывают колит (воспаление толстой кишки), вплоть до тяжёлого псевдомембранозного¹⁴.

Заподозрить эту инфекцию следует при трёх и более эпизодах жидкого стула в сутки во время или в течение трёх месяцев после курса антибиотиков, особенно у пожилых и госпитализированных людей. Лечение по рекомендациям Американского общества инфекционных болезней 2021 года и российским рекомендациям⁸¹⁴:

• По возможности отменить вызвавший инфекцию антибиотик и не принимать лоперамид.
• Фидаксомицин 200 мг 2 раза в день 10 дней — предпочтительный вариант, так как реже даёт рецидивы, но в России доступен ограниченно.
• Ванкомицин внутрь 125 мг 4 раза в день 10 дней — основной доступный препарат; используется порошок для инъекций, растворённый для приёма через рот.
• Метронидазол 500 мг 3 раза в день 10–14 дней — только при нетяжёлой форме, если ванкомицин и фидаксомицин недоступны.
• При повторных рецидивах — пересадка кишечной микробиоты от здорового донора, которая предотвращает рецидив примерно в 80–90% случаев.

Для профилактики диареи на фоне антибиотиков Российская гастроэнтерологическая ассоциация допускает Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG, их принимают одновременно с курсом¹¹. Обобщённые схемы препаратов из этой статьи собраны в таблице.

Таблица 1. Препараты при диарее: дозы и показания

Часть 5. Хроническая диарея: лечить причину, а не симптом

Если жидкий стул держится дольше четырёх недель, это уже не кишечная инфекция, а сигнал о болезни, которую нужно найти. Хронической диареей страдает около 5% населения. Британское общество гастроэнтерологов подчёркивает, что длительный приём закрепляющих средств без обследования может скрыть серьёзное заболевание¹⁵.

5.1. Какие обследования нужны

Обследование строят так, чтобы сначала исключить опасные и легко выявляемые причины. Базовый набор по рекомендациям Британского общества гастроэнтерологов и российских клинических рекомендаций⁴¹⁵:

• Общий анализ крови, железо, ферритин, витамин B12, фолиевая кислота, С-реактивный белок, функция щитовидной железы.
• Антитела к тканевой трансглутаминазе вместе с общим иммуноглобулином класса А для скрининга целиакии.
• Фекальный кальпротектин — белок воспаления в кале; уровень ниже 50 мкг/г делает воспалительные заболевания кишечника маловероятными.
• Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале и колоноскопия после 50 лет или при тревожных признаках.
• Эластаза кала для оценки работы поджелудочной железы, если стул жирный и плохо смывается.

5.2. Частые и часто пропускаемые причины

Помимо воспалительных заболеваний кишечника и синдрома раздражённого кишечника, британские эксперты выделяют несколько состояний, которые нередко годами остаются нераспознанными¹⁵¹⁶:

• Целиакия — непереносимость глютена с повреждением тонкой кишки; лечение — пожизненная безглютеновая диета.
• Мальабсорбция желчных кислот — их избыток раздражает толстую кишку; встречается примерно у четверти людей с диареей, похожей на синдром раздражённого кишечника, и хорошо отвечает на колестирамин или колесевелам.
• Микроскопический колит — воспаление, видимое только под микроскопом в биоптатах; слизистая при колоноскопии выглядит нормальной.
• Лекарственная диарея — метформин, ингибиторы протонной помпы, нестероидные противовоспалительные средства, магнийсодержащие препараты.
• Недостаточность поджелудочной железы и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Микроскопический колит чаще встречается у женщин после 50 лет и у людей, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы протонной помпы или антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Европейские рекомендации 2021 года называют препаратом выбора будесонид (Буденофальк) 9 мг в сутки в течение 6–8 недель: ремиссия достигается примерно у 80% больных¹⁶.

5.3. Почему опасно годами закреплять стул

Лоперамид при хронической диарее допустим как симптоматическое средство, но лишь после того, как причина установлена. Если человек месяцами принимает его, не выяснив диагноз, он рискует пропустить целиакию, болезнь Крона, колоректальный рак или гипертиреоз, а с ними и время для эффективного лечения.

Миф

Если понос беспокоит месяцами, а таблетки помогают, обследоваться не обязательно.

Факт

Хроническая диарея — всегда повод для обследования. Её причиной бывают целиакия, микроскопический колит, мальабсорбция желчных кислот, воспалительные заболевания кишечника и опухоли. Каждое из этих состояний лечится по-своему, и закрепляющие средства лишь маскируют проблему.

5.4. Пошаговый план при острой диарее

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Кровь или чёрный дёгтеобразный стул.

Температура выше 38,5 °C, которая держится больше суток.

Признаки обезвоживания: сухость во рту, отсутствие мочи более 6–8 часов у ребёнка или 12 часов у взрослого, сильная слабость.

Неукротимая рвота, из-за которой невозможно пить.

Сильная постоянная боль в животе или резкое вздутие.

Диарея у младенца до 6 месяцев, у пожилого человека или у пациента с ослабленным иммунитетом.

Спутанность сознания, вялость, сонливость ребёнка.

Уменьшение количества мочи и отёки после кровавой диареи.

Источники

1. Diarrhoeal disease. Fact sheet. Всемирная организация здравоохранения. Международное издание, 2024.
2. Riddle M.S., DuPont H.L., Connor B.A. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. American Journal of Gastroenterology. США, 2016.
3. Shane A.L., Mody R.K., Crump J.A. et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. США, 2017.
4. Хронические диареи у взрослых. Клинические рекомендации. Научное общество гастроэнтерологов России, Российское научное медицинское общество терапевтов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2021.
5. Guarino A., Lo Vecchio A., Dias J.A. et al. Universal Recommendations for the Management of Acute Diarrhea in Nonmalnourished Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Международное издание, 2018.
6. Вирусные кишечные инфекции (гастроэнтериты) у детей. Клинические рекомендации. Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2025.
7. Lazzerini M., Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2016.
8. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маев И.В. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2016.
9. Riddle M.S., Connor B.A., Beeching N.J. et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine. Международное издание, 2017.
10. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I. et al. Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Международное издание, 2020.
11. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
12. Шигеллёз. Клинические рекомендации. Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням, Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени В.И. Покровского, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
13. Сальмонеллёз у взрослых. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
14. Johnson S., Lavergne V., Skinner A.M. et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America and Society for Healthcare Epidemiology of America: 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases. США, 2021.
15. Arasaradnam R.P., Brown S., Forbes A. et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. Великобритания, 2018.
16. Miehlke S., Guagnozzi D., Zabana Y. et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. United European Gastroenterology Journal. Международное издание, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать терапию, подбирать дозы и оценивать противопоказания может только лечащий врач после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций