Холестериновые желчные камни

ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ (ХОЛЕСТЕРИНОВЫЙ ХОЛЕЛИТИАЗ; CHOLESTEROL GALLSTONES)

1. Определение

Холестериновые желчные камни представляют собой конкременты желчного пузыря и желчных протоков, основным компонентом которых является моногидрат холестерина. Это наиболее распространённый тип желчных камней: в популяциях Европы и Северной Америки на холестериновые и смешанные камни с преобладанием холестерина приходится около 80–90% всех желчных камней. Их образование обусловлено перенасыщением желчи холестерином, ускоренной кристаллизацией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. Холестериновые камни лежат в основе большинства случаев желчнокаменной болезни и её осложнений: желчной колики, острого холецистита, холедохолитиаза, холангита и острого билиарного панкреатита.

В отличие от пигментных камней, связанных преимущественно с гемолизом, циррозом и инфекцией желчных путей, холестериновые камни тесно ассоциированы с метаболическими факторами — ожирением, инсулинорезистентностью, дислипидемией, а также с женским полом и наследственностью. Небольшие рентгенонегативные холестериновые камни при сохранённой функции желчного пузыря в отдельных случаях могут быть растворены препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

2. Этиология и патогенез

Перенасыщение желчи холестерином:

Холестерин нерастворим в воде и удерживается в желчи в составе смешанных мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами (лецитином), а также в фосфолипидных везикулах. Соотношение трёх компонентов описывается треугольником Адмирана — Смолла: при избыточной секреции холестерина печенью или недостатке желчных кислот и фосфолипидов желчь становится литогенной.

Нуклеация и кристаллизация:

В перенасыщенной желчи из неустойчивых везикул образуются кристаллы моногидрата холестерина. Процесс ускоряют муцин и некоторые белки желчи, тогда как другие белки его замедляют. Кристаллы, муцин и билирубинат кальция формируют билиарный сладж, из которого со временем вырастают макроскопические камни.

Гипомоторика желчного пузыря:

Нарушение опорожнения желчного пузыря (при беременности, голодании, парентеральном питании, быстрой потере массы тела, приёме ряда препаратов, сахарном диабете) приводит к застою желчи и удлиняет время для роста кристаллов.

Кишечные факторы:

Замедление кишечного транзита, изменения микробиоты и нарушение кишечно-печёночной циркуляции желчных кислот (например, после резекции или при поражении подвздошной кишки) уменьшают пул желчных кислот и повышают литогенность желчи.

3. Факторы риска

4. Клиническая картина

• Бессимптомное камненосительство: у большинства людей камни выявляются случайно при ультразвуковом исследовании и долго не вызывают симптомов.

• Желчная колика: приступ интенсивной постоянной боли в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью от получаса до нескольких часов, нередко после еды и в ночное время, с иррадиацией в правую лопатку; сопровождается тошнотой и рвотой.

• Осложнённое течение: лихорадка и длительная боль указывают на острый холецистит; желтуха, тёмная моча и светлый кал — на холедохолитиаз; триада боли, лихорадки и желтухи — на холангит; интенсивная опоясывающая боль — на острый билиарный панкреатит.

Диспепсические жалобы (тяжесть, вздутие, непереносимость жирной пищи) неспецифичны и не являются надёжным признаком симптомной желчнокаменной болезни.

5. Диагностика

• Трансабдоминальное ультразвуковое исследование: основной метод выявления камней желчного пузыря; оценивает размер и количество камней, толщину стенки, признаки холецистита и расширение протоков.

• Лабораторные исследования: общий анализ крови, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, липаза или амилаза — для выявления осложнений.

• Компьютерная томография: помогает оценить кальцинированность камней (рентгенонегативные камни чаще холестериновые), что важно при планировании литолитической терапии, а также осложнения.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндосонография: применяются при подозрении на камни общего желчного протока.

• Динамическая оценка функции желчного пузыря: ультразвуковая оценка сократимости проводится перед назначением литолитической терапии.

6. Лечение

Бессимптомные камни:

При бессимптомном холецистолитиазе, как правило, рекомендуется наблюдение без хирургического вмешательства; профилактическая холецистэктомия обсуждается в особых ситуациях с повышенным риском осложнений или рака желчного пузыря.

Симптомные камни:

Методом выбора при желчной колике и осложнённом течении является холецистэктомия, преимущественно лапароскопическая. Камни общего желчного протока удаляют эндоскопически (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папиллосфинктеротомией) или хирургически.

Пероральная литолитическая терапия:

Урсодезоксихолевая кислота уменьшает насыщение желчи холестерином и способствует его переходу в жидкокристаллическую фазу. Растворение возможно только для холестериновых рентгенонегативных камней небольшого размера при сохранённой проходимости пузырного протока и сократительной функции желчного пузыря. Препарат назначают в дозе около 10 мг на килограмм массы тела в сутки длительно, на протяжении многих месяцев, с ультразвуковым контролем; по инструкции к урсодезоксихолевой кислоте первую контрольную визуализацию проводят через 6–10 месяцев лечения. Противопоказаниями к литолизу являются рентгенопозитивные (кальцинированные) камни, нарушение сократимости желчного пузыря, острое воспаление желчного пузыря и протоков и частые эпизоды желчной колики. После успешного растворения камни нередко образуются повторно.

Профилактика:

Поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность, отказ от длительного голодания и чрезмерно быстрого снижения массы тела. В периоды быстрого снижения массы тела (например, после бариатрических операций) может рассматриваться профилактический приём урсодезоксихолевой кислоты по назначению врача.

7. Осложнения и прогноз

• Острый холецистит: обструкция пузырного протока камнем с воспалением стенки; возможны эмпиема, гангрена и перфорация желчного пузыря.

• Холедохолитиаз и холангит: миграция камней в общий желчный проток с механической желтухой и угрожающей жизни инфекцией желчных путей.

• Острый билиарный панкреатит: результат обструкции области большого дуоденального сосочка мелкими камнями или сладжем.

• Синдром Мириззи, желчные свищи и желчнокаменная кишечная непроходимость: редкие осложнения длительного камненосительства.

• Рак желчного пузыря: желчные камни ассоциированы с повышенным риском, хотя абсолютный риск невелик.

Прогноз бессимптомного камненосительства в целом благоприятный; после появления симптомов риск повторных приступов и осложнений возрастает, что определяет показания к холецистэктомии.

Ключевое клиническое положение: Холестериновые желчные камни — наиболее частый тип желчных камней, образующийся при перенасыщении желчи холестерином, ускоренной кристаллизации и нарушении опорожнения желчного пузыря; к основным факторам риска относятся женский пол, возраст, ожирение, инсулинорезистентность, беременность и быстрая потеря массы тела. Бессимптомные камни обычно не требуют операции, тогда как при симптомном и осложнённом течении методом выбора является холецистэктомия. Литолитическая терапия урсодезоксихолевой кислотой применима лишь у отобранных пациентов с небольшими рентгенонегативными камнями и сохранённой функцией желчного пузыря, требует многомесячного приёма и не исключает рецидива, поэтому тактику определяет врач после ультразвукового исследования.