Хромоэндоскопия

ХРОМОЭНДОСКОПИЯ (красительная и виртуальная хромоэндоскопия; CHROMOENDOSCOPY)

1. Определение

Хромоэндоскопия представляет собой метод эндоскопической диагностики, при котором для улучшения визуализации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта применяются красители и химические вещества, наносимые на поверхность слизистой (красительная, или классическая, хромоэндоскопия), либо оптическая и цифровая обработка изображения (виртуальная хромоэндоскопия). Метод подчёркивает рельеф, рисунок ямок и сосудистую структуру слизистой и тем самым облегчает выявление и разграничение предраковых изменений, дисплазии и раннего рака.

Хромоэндоскопия используется в дополнение к осмотру в белом свете на эндоскопах высокой чёткости и позволяет выполнять прицельную биопсию наиболее подозрительных участков. Она входит в рекомендации ESGE, ACG, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского эндоскопического общества по обследованию пациентов с пищеводом Барретта, предраковыми изменениями желудка, воспалительными заболеваниями кишечника и при скрининге плоскоклеточного рака пищевода в группах высокого риска.

2. Принцип метода

Красительная хромоэндоскопия:

Красители по механизму действия делятся на контрастные (не поглощаются клетками и скапливаются в углублениях, подчёркивая рельеф), абсорбционные (поглощаются определёнными типами эпителия) и реактивные (вступают в химическую реакцию с компонентами клеток или содержимым).

Виртуальная хромоэндоскопия:

Виртуальная хромоэндоскопия не требует красителей и включается кнопкой на эндоскопе. Узкоспектральная визуализация (NBI) использует узкие полосы синего и зелёного света, которые поглощаются гемоглобином, благодаря чему контрастируются капилляры и поверхностный рисунок слизистой. Аналогичные технологии других производителей основаны на фильтрации света или цифровой постобработке (BLI, LCI, i-SCAN). Сочетание виртуальной хромоэндоскопии с оптическим увеличением позволяет оценивать микрососудистый и микроповерхностный рисунок по стандартизированным классификациям.

3. Показания

• Пищевод Барретта: осмотр с виртуальной хромоэндоскопией и/или уксусной кислотой для выявления видимых очагов дисплазии и раннего рака (дополнительно к Сиэтлскому протоколу биопсии).

• Скрининг плоскоклеточного рака пищевода у пациентов высокого риска: при раке головы и шеи, злоупотреблении алкоголем и курении, ахалазии, перенесённом химическом ожоге пищевода — с раствором Люголя или узкоспектральной визуализацией.

• Предраковые изменения желудка: согласно международному руководству MAPS II, виртуальная хромоэндоскопия повышает выявление кишечной метаплазии и ранних неоплазий и используется для прицельной биопсии.

• Воспалительные заболевания кишечника: при наблюдении за пациентами с длительно текущим язвенным колитом и колитом Крона рекомендована хромоэндоскопия для выявления дисплазии.

• Колоректальные образования: оценка рисунка ямок и сосудов для прогноза гистологии и глубины инвазии, определение границ перед эндоскопической резекцией.

• Наследственные синдромы с высоким риском колоректальных неоплазий (по решению специалиста).

4. Подготовка и проведение

Подготовка соответствует стандартной ЭГДС или колоноскопии; качество очистки особенно важно, поскольку слизь, пена и остатки содержимого искажают окрашивание. Перед нанесением красителя слизистую отмывают водой, при необходимости с муколитиком (например, ацетилцистеином) и пеногасителем (симетиконом).

Краситель наносится через специальный распылительный катетер или через инструментальный канал эндоскопа на подозрительный участок или на весь осматриваемый отдел (панхромоэндоскопия при воспалительных заболеваниях кишечника). После экспозиции излишки отмывают и проводят детальный осмотр, при необходимости с увеличением. Прицельные биопсии берут из участков с нарушением окрашивания, рельефа или сосудистого рисунка.

Виртуальную хромоэндоскопию выполняют, переключая режим осмотра; она удобна для систематического применения на всём протяжении исследования. Результаты осмотра описывают с использованием стандартизированных классификаций (например, Парижской классификации для формы образований, классификаций Kudo, NICE, JNET для колоректальных поражений, BING для пищевода Барретта).

5. Интерпретация результатов

Признаками, подозрительными на неоплазию, являются: неокрашенные (йод-негативные) участки при пробе с Люголем; ранняя потеря побеления после уксусной кислоты; нерегулярный, неравномерный или исчезающий рисунок ямок; извитые, неравномерные по калибру сосуды и чёткая демаркационная линия при виртуальной хромоэндоскопии. Эти признаки служат основанием для прицельной биопсии или эндоскопической резекции.

Метод повышает чувствительность эндоскопии в выявлении дисплазии и раннего рака в перечисленных клинических ситуациях, однако окончательный диагноз всегда устанавливается гистологически. Оптический диагноз, поставленный при хромоэндоскопии, учитывается при выборе метода удаления образования (ЭРС или ЭПД) и при оценке риска глубокой инвазии.

6. Ограничения и осложнения

• Результат зависит от опыта эндоскописта, качества оборудования и подготовки; кривая обучения для интерпретации рисунка ямок и сосудов значительна.

• Красительная хромоэндоскопия удлиняет исследование и требует расходных материалов.

• Раствор Люголя может вызывать загрудинный дискомфорт, жжение, тошноту; он противопоказан при непереносимости йода. Для уменьшения раздражения после осмотра возможно орошение раствором тиосульфата натрия.

• Активное воспаление (эзофагит, колит) и регенераторные изменения дают ложноположительные находки, поэтому оценку проводят в фазе ремиссии или после заживления.

• Обсуждались вопросы о потенциальном повреждении ДНК клеток метиленовым синим при освещении, что стало одной из причин снижения интереса к этому красителю.

• Хромоэндоскопия не заменяет систематическую биопсию там, где она предусмотрена рекомендациями (например, Сиэтлский протокол при пищеводе Барретта).

Ключевое клиническое положение: Хромоэндоскопия — дополнение к осмотру в белом свете, которое за счёт красителей (Люголь, индигокармин, уксусная кислота, метиленовый синий, кристаллический фиолетовый) или оптической обработки изображения (NBI и аналогичные технологии) подчёркивает рельеф, рисунок ямок и сосудов слизистой. Метод повышает выявление дисплазии и раннего рака при пищеводе Барретта, в группах риска плоскоклеточного рака пищевода, при предраковых изменениях желудка и воспалительных заболеваниях кишечника, помогает определить границы образования и выбрать способ его удаления. Его эффективность зависит от подготовки и опыта эндоскописта, а окончательный диагноз всегда остаётся за гистологическим исследованием.