Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ)

Что это такое

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) — это собирательный термин, обозначающий головные боли, возникающие не менее 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев. В отличие от эпизодических головных болей (например, классической мигрени, возникающей 2-4 раза в месяц), ХЕГБ присутствует практически постоянно или очень часто, значительно снижая качество жизни пациентов.

ХЕГБ не является отдельным диагнозом, а скорее «зонтичным» термином, объединяющим несколько типов хронических головных болей:

Почему возникает ХЕГБ (патогенез)

ХЕГБ — это не просто «участившиеся» эпизодические головные боли, а качественно иное состояние с собственными патогенетическими механизмами.

Центральная сенситизация: Повторяющиеся болевые сигналы от тройничного нерва (при мигрени) или от мышц шеи и скальпа (при ГБН) приводят к «перестройке» нейронов в тройничном ядре (caudal nucleus) и вышележащих центрах (таламус, кора). Нейроны становятся гипервозбудимыми, их порог активации снижается, зона рецептивного поля расширяется. В результате стимулы, которые раньше не вызывали боль (например, легкое прикосновение к коже головы, яркий свет, негромкий звук), начинают её вызывать (аллодиния). Боль становится более диффузной, постоянной.

Дисфункция антиноцицептивной системы: Снижение активности нисходящих тормозных путей (периакведуктальное серое вещество, ядра шва, locus coeruleus), которые в норме подавляют болевые сигналы. Это приводит к тому, что даже слабые ноцицептивные сигналы не подавляются и достигают коры.

Психологические факторы: Тревога, депрессия, катастрофизация боли (преувеличение угрозы, руминация, чувство беспомощности) значительно повышают риск трансформации эпизодической головной боли в хроническую.

Факторы риска трансформации эпизодической мигрени в хроническую:

• Абузус анальгетиков (лекарственно-индуцированная ГБ): регулярный приём (15 и более дней в месяц) простых анальгетиков (парацетамол, аспирин, ибупрофен, диклофенак) или 10 и более дней в месяц триптанов, эрготаминов, комбинированных анальгетиков (кофеин + кодеин + парацетамол), опиоидов.

• Ожирение (ИМТ >30) — адипокины (лептин, адипонектин) могут модулировать болевую чувствительность.

• Стресс, тревога, депрессия.

• Сон (храп, бессонница, синдром беспокойных ног, апноэ сна).

• Черепно-мозговая травма (посттравматическая головная боль).

• Кофеин (высокое потребление).

• Боль в шее (цервикогенный компонент).

Диагностика ХЕГБ

Диагноз ХЕГБ устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза и ведения дневника головной боли.

Ключевые элементы анамнеза

Дневник головной боли (минимум 1-3 месяца):

• Количество дней с головной болью в месяц

• Характеристики боли (локализация, характер, интенсивность по шкале 0-10)

• Сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь)

• Приём лекарств (какие, в какой дозе, сколько дней в месяц)

Выявление абузуса анальгетиков (критически важно!):

• Какие препараты принимает пациент? (парацетамол, НПВП, триптаны, комбинированные, опиоиды)

• Как часто? (дней в месяц)

• Отмена препаратов приводит к ухудшению головной боли (симптом отмены)?

Оценка психического статуса:

• Депрессия (PHQ-9, HADS)

• Тревога (GAD-7)

• Катастрофизация боли (PCS)

Исключение вторичных причин (красные флаги):

• Внезапное начало («громоподобная» головная боль) — субарахноидальное кровоизлияние

• Новое начало после 50 лет — височный артериит, опухоль

• Прогрессирующее ухудшение — опухоль, гигантоклеточный артериит

• Связь с положением тела (усиление в положении лёжа, ослабление стоя) — ликворная гипотензия, синдром внутричерепной гипертензии

• Неврологические симптомы (асимметрия, диплопия, нарушение речи, парезы) — инсульт, опухоль

• Лихорадка, ригидность затылочных мышц — менингит

• Застойные диски зрительных нервов (при офтальмоскопии) — внутричерепная гипертензия

Диагностические критерии

Хроническая мигрень (ICHD-3)

A. Головная боль 15 и более дней в месяц в течение более 3 месяцев, из которых не менее 8 дней в месяц имеют характеристики мигрени.

B. У пациента было не менее 5 приступов, соответствующих критериям мигрени без ауры (или с аурой).

C. Не объясняется другим диагнозом ICHD-3.

Хроническая головная боль напряжения (ICHD-3)

A. Головная боль в среднем 15 и более дней в месяц в течение более 3 месяцев, соответствующая критериям B и C.

B. Длительность от 30 минут до 7 дней.

C. Характеристики:

• Двусторонняя локализация

• Давящая, сжимающая (не пульсирующая)

• Легкая или умеренная интенсивность

• Не усиливается при физической активности (ходьба, подъём по лестнице)

• Нет тошноты или рвоты

• Не более одного из следующих симптомов: светобоязнь, звукобоязнь

D. Не объясняется другим диагнозом.

Новая ежедневная персистирующая головная боль (НЕПГБ) (ICHD-3)

A. Головная боль, которая стала ежедневной в течение 24 часов (пациент помнит день начала) и длится более 3 месяцев.

B. Характеристики боли могут напоминать мигрень или ГБН.

C. Не объясняется другим диагнозом.

Важно: исключить вторичные причины (ликворная гипотензия, синдром внутричерепной гипертензии, диссекция артерии, синусит) — МРТ головного мозга с контрастированием, МР-венография (исключение тромбоза венозных синусов).

Лекарственно-индуцированная головная боль (абузусная) (ICHD-3)

A. Головная боль 15 и более дней в месяц у пациента с предшествующей эпизодической головной болью (мигрень или ГБН).

B. Регулярный приём одного или нескольких препаратов для купирования головной боли в течение более 3 месяцев:

• Простые анальгетики (парацетамол, аспирин, НПВП) — 15 и более дней в месяц

• Триптаны, эрготамины, комбинированные анальгетики, опиоиды — 10 и более дней в месяц

C. После отмены препарата головная боль улучшается или возвращается к исходному эпизодическому типу.

Лечение ХЕГБ

Лечение ХЕГБ должно быть комплексным и включать:

1. Отмену анальгетиков (при лекарственно-индуцированной ГБ)

2. Профилактическую терапию (уменьшение частоты и интенсивности головных болей)

3. Купирование обострений (но с ограничением приёма препаратов, чтобы не вызвать рецидив абузуса)

4. Немедикаментозные методы

5. Лечение коморбидных расстройств (депрессия, тревога)

1. Отмена анальгетиков (detoxification) — при лекарственно-индуцированной ГБ

Показания: пациент регулярно принимает анальгетики 10-15 и более дней в месяц.

Протокол отмены:

• Резкая отмена (cold turkey): пациент полностью прекращает приём всех анальгетиков, триптанов, эрготаминов. Лучше проводить в условиях стационара (отделение головной боли, дневной стационар), так как в первые 2-10 дней возникает синдром отмены (рикошетная головная боль, тошнота, рвота, тревога, бессонница, тахикардия, повышение давления). Стационар позволяет купировать симптомы отмены с помощью инфузионной терапии, нейролептиков (дроперидол, метоклопрамид), кортикостероидов (преднизолон 60 мг/сут 2-3 дня, затем быстрая отмена), бензодиазепинов (краткосрочно).

• Постепенная отмена (tapering): снижение дозы на 10-25% каждые 1-2 недели. Менее эффективна, но может быть проведена амбулаторно у мотивированных пациентов с низким риском синдрома отмены.

Важно: после отмены анальгетиков головная боль временно усиливается (первые 2-4 недели), затем постепенно улучшается (к 2-3 месяцу). Пациент должен быть предупреждён об этом!

Что делать с болью в период отмены: разрешены только препараты, не вызывающие абузуса (ибупрофен не более 2 дней в неделю, парацетамол не более 2 дней в неделю, НПВП не более 2 дней в неделю). Триптаны, эрготамины, комбинированные анальгетики, опиоиды категорически запрещены!

2. Профилактическая терапия (уменьшение частоты)

Для хронической мигрени:

Для хронической головной боли напряжения:

3. Купирование обострений (с ограничением!)

Важно: пациент с ХЕГБ не должен принимать анальгетики более 2 дней в неделю (чтобы не вызвать рецидив абузуса).

Разрешено (не более 2 дней в неделю):

• Ибупрофен 400-600 мг (не более 2 дней/неделю)

• Парацетамол 500-1000 мг (не более 2 дней/неделю)

• Напроксен 500-750 мг (не более 2 дней/неделю)

Запрещено (категорически):

• Триптаны (суматриптан, элетриптан, ризатриптан) — при хронической мигрени с абузусом (если пациент принимал триптаны >10 дней в месяц). Можно вернуть после успешной отмены (через 2-3 месяца) с ограничением до 2 дней в неделю.

• Комбинированные анальгетики (цитрамон, пенталгин, седальгин, темпалгин) — содержат кофеин, кодеин, фенобарбитал, вызывают быстрое привыкание.

• Опиоиды (трамадол, кодеин) — категорически противопоказаны при ХЕГБ (вызывают абузус, центральную сенситизацию, снижают эффективность профилактической терапии).

4. Немедикаментозные методы

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): работа с катастрофизацией боли, тревогой, депрессией, обучение копинг-стратегиям.

• Биологическая обратная связь (БОС): обучение контролю мышечного напряжения (при ХГБН) или вазомоторных реакций (при мигрени).

• Физиотерапия (при ХГБН с мышечным напряжением): расслабление мышц скальпа, шеи, плечевого пояса (постизометрическая релаксация, массаж, мануальная терапия).

• Иглоукалывание (акупунктура): умеренная эффективность при хронической мигрени и ХГБН.

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): для профилактики ХМ (данные ограничены).

• Инъекции ботулотоксина (Ботокс) — для ХМ (см. выше).

5. Лечение коморбидных расстройств

• Депрессия, тревога: СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин) — осторожно, могут усиливать головную боль в первые 2-3 недели. Бупропион (Веллбутрин) — может усиливать мигрень. Миртазапин (Ремерон) — хороший выбор при ХГБН + бессонница + потеря веса.

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): СРАР-терапия.

• Бессонница: когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б), мелатонин, миртазапин, тразодон, золпидем (краткосрочно).

• Ожирение: снижение веса (диета, физическая активность, орлистат, агонисты ГПП-1 — семаглутид, лираглутид) улучшает ХМ.

Прогноз

• Лекарственно-индуцированная ГБ: после отмены анальгетиков и назначения профилактической терапии у 70-80% пациентов ХЕГБ регрессирует до эпизодической мигрени или ГБН в течение 2-6 месяцев.

• Хроническая мигрень: при комбинации профилактической терапии (блокаторы CGRP, ботокс, топирамат) + КПТ + отмене абузуса — у 50-60% пациентов достигается снижение дней с мигренью на 50% и более. Полное исчезновение ХМ (ремиссия) — у 20-30%.

• Хроническая ГБН: при лечении амитриптилином + КПТ + физиотерапии — у 60-70% пациентов достигается значительное улучшение.

• НЕПГБ: прогноз хуже (резистентна к лечению).

Профилактика трансформации эпизодической головной боли в хроническую

• Не злоупотреблять анальгетиками: не принимать простые анальгетики более 9 дней в месяц, триптаны — более 8 дней в месяц.

• Своевременная профилактическая терапия эпизодической мигрени (если 4-6 мигреней в месяц).

• Снижение веса (при ожирении).

• Лечение апноэ сна (СРАР-терапия).

• Управление стрессом (КПТ, релаксация, дыхательные упражнения).

• Лечение депрессии и тревоги (психотерапия, антидепрессанты).

Краткий итог: Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) — это головная боль 15 и более дней в месяц в течение более 3 месяцев.

Типы: хроническая мигрень, хроническая ГБН, новая ежедневная персистирующая ГБ, гемикрания континуа, лекарственно-индуцированная ГБ.

Наиболее частая причина ХЕГБ — абузус анальгетиков (лекарственно-индуцированная ГБ). Диагностика: дневник головной боли, выявление абузуса, исключение вторичных причин («красные флаги»).

Лечение: отмена анальгетиков (detoxification) + профилактическая терапия (блокаторы CGRP, ботокс, амитриптилин, топирамат) + купирование обострений (не более 2 дней в неделю) + КПТ + лечение коморбидных расстройств (депрессия, тревога, ожирение, апноэ сна).

Ключевые правила: «Анальгетики не более 9 дней в месяц, триптаны не более 8 дней в месяц — иначе хронизация», «При подозрении на абузус — сначала отмена, потом профилактика», «Блокаторы CGRP и ботокс — золотой стандарт для хронической мигрени».