Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — длительно текущее, обычно рецидивирующее инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (полостей, где собирается моча) и тубулоинтерстициальной ткани (канальцев и окружающей их соединительной ткани). Оно приводит к очаговому рубцеванию почки и постепенному снижению её функции.

Чаще всего заболевание развивается на фоне нарушения оттока мочи, пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи из пузыря в мочеточник), мочекаменной болезни или аномалий развития мочевых путей. В периоды обострения оно протекает как острый пиелонефрит, а в ремиссии может почти не давать симптомов.

🔬 Причины и механизм

Основной возбудитель — кишечная палочка (Escherichia coli). Реже выявляют клебсиеллы, протей, энтерококки и другие микроорганизмы, особенно при осложнённых инфекциях и после повторных курсов антибиотиков. Инфекция обычно поднимается в почку из нижних мочевых путей.

⚠️ Предрасполагающие факторы

Обструкция мочевых путей: камни, стриктуры (сужения), аномалии развития, гиперплазия предстательной железы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, особенно перенесённый в детстве.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Сахарный диабет и иммуносупрессия.
Длительная катетеризация и инструментальные вмешательства.
Беременность, при которой расслабление гладкой мускулатуры и сдавление мочеточников маткой замедляют отток мочи.

Повторные эпизоды воспаления вызывают гибель канальцев, интерстициальный фиброз (замещение ткани соединительной), образование рубцов в коре почки и деформацию чашечек. Со временем развиваются артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек.

🩺 Симптомы

Проявления в разные фазы болезни

Фаза	Проявления
Обострение	Лихорадка, озноб, боль в пояснице, болезненность при поколачивании, нередко учащённое болезненное мочеиспускание; лейкоциты и бактерии в моче, лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка
Латентное течение	Слабость, утомляемость, тупая боль в пояснице, температура около 37–37,5 °C; изменения в моче могут быть минимальными
Поздняя стадия	Ночное и обильное мочеиспускание из-за снижения концентрационной функции почек, артериальная гипертензия, анемия, признаки хронической болезни почек

🧪 Диагностика

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, иногда небольшая протеинурия (белок в моче), снижение относительной плотности.
Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — при каждом обострении до начала лечения.
Анализы крови: общий, С-реактивный белок, креатинин с расчётом СКФ (скорости клубочковой фильтрации).
УЗИ почек: расширение чашечно-лоханочной системы, неровные контуры, уменьшение почки, истончение паренхимы.
КТ (компьютерная томография) с контрастом уточняет обструкцию, абсцессы и рубцы; у беременных применяется только по жизненным показаниям.
Статическая нефросцинтиграфия с ДМСА (димеркаптоянтарной кислотой) выявляет рубцы в коре почки.
Цистография (рентген мочевого пузыря с контрастом) — при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Важная задача обследования — найти причину, которая поддерживает инфекцию: устранение обструкции или рефлюкса может прервать цикл рецидивов.

💊 Лечение

🔥 Обострение

Антибиотики назначают сразу после забора мочи на посев и корректируют по результатам чувствительности. Применяют цефалоспорины, защищённые аминопенициллины, при тяжёлом течении — карбапенемы и другие препараты внутривенно; фторхинолоны используют с учётом местной резистентности (названия приведены в ознакомительных целях). Рвота, признаки сепсиса и обструкции требуют госпитализации, а при обструкции первым делом восстанавливают отток мочи стентированием мочеточника или нефростомией.

🛡️ Вне обострения

Устранение причин нарушения оттока мочи: лечение мочекаменной болезни, коррекция рефлюкса.
Достаточный питьевой режим и регулярное опорожнение мочевого пузыря.
Контроль артериального давления и ведение хронической болезни почек.
При частых рецидивах — профилактические схемы, которые подбирает уролог или нефролог.

🤰 Беременность

Беременность повышает риск обострения из-за физиологического расширения мочевых путей и замедления оттока мочи, особенно справа. Обострение грозит преждевременными родами, анемией, сепсисом и острым повреждением почек, поэтому его лечат в стационаре антибиотиками, безопасными при беременности, прежде всего бета-лактамами; фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны.

Беременным проводят посев мочи на бессимптомную бактериурию и лечат её при выявлении. Исход беременности во многом определяется наличием гипертензии и сниженной функции почек.

⚖️ Спорные вопросы

Содержание термина различается. В международной терминологии хроническим пиелонефритом обычно называют хронический тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного происхождения с характерными рубцами почки, в том числе рефлюкс-нефропатию. В российской практике термин применяют шире, в том числе к рецидивирующему пиелонефриту с повторными обострениями, и нередко ставят его лишь по жалобам на боли в пояснице и изменениям в анализах мочи, без подтверждения рубцовых изменений.

📈 Осложнения и прогноз

Нефрогенная артериальная гипертензия.
Хроническая болезнь почек вплоть до терминальной почечной недостаточности.
Абсцесс и карбункул почки, паранефрит, уросепсис.
Редкие формы: эмфизематозный и ксантогранулематозный пиелонефрит.
Вторичное сморщивание почки.

Прогноз благоприятен при своевременном устранении причины нарушения оттока и правильном лечении обострений. При двустороннем рубцовом поражении он определяется темпом снижения функции почек.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Температура выше 38 °C с ознобом и болью в пояснице.

Многократная рвота, из-за которой невозможно принимать лекарства.

Резкое уменьшение количества мочи.

Спутанность сознания, падение давления, учащённое сердцебиение.

Любые признаки обострения во время беременности.

Коротко о главном

Хронический пиелонефрит — рецидивирующее бактериальное воспаление почки, которое приводит к её рубцеванию, артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Обычно оно развивается на фоне обструкции мочевых путей, рефлюкса или камней, а основной возбудитель — кишечная палочка.

При каждом обострении до антибиотиков делают посев мочи, а при обструкции в первую очередь восстанавливают отток. Беременным проводят скрининг на бессимптомную бактериурию, а обострение лечат в стационаре.