Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа

ИНГИБИТОРЫ НАТРИЙ-ГЛЮКОЗНОГО КОТРАНСПОРТЕРА 2 ТИПА (SGLT2)

1. Определение

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2, глифлозины) представляют собой класс пероральных антигипергликемических препаратов, которые снижают уровень глюкозы в крови путем ингибирования SGLT2-транспортеров в проксимальных канальцах почек. SGLT2 отвечает за реабсорбцию примерно 90% отфильтрованной глюкозы. Блокируя этот транспортер, препараты вызывают глюкозурию (выведение глюкозы с мочой), что приводит к снижению уровня глюкозы в крови независимо от действия инсулина. Помимо сахароснижающего эффекта, глифлозины обладают доказанными кардио- и нефропротективными свойствами, что делает их препаратами выбора у пациентов с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек независимо от наличия сахарного диабета.

2. Механизм действия

Почечный механизм:

В здоровых почках SGLT2, расположенный в начальном сегменте проксимальных канальцев, реабсорбирует подавляющую часть профильтрованной глюкозы. Ингибирование этого транспортера снижает почечный порог для глюкозы, вызывая выведение избытка глюкозы с мочой. Моновалентная терапия приводит к потере 30–85 г глюкозы в сутки и снижению уровня HbA1c на 0,6–0,8%. Эффект зависит от глюкозной нагрузки и скорости клубочковой фильтрации.

Гемодинамические эффекты:

Ингибирование SGLT2 вызывает натрийурез и осмотический диурез, что приводит к умеренному снижению объема плазмы и артериального давления, уменьшению преднагрузки и постнагрузки на сердце. Активация тубулогломерулярной обратной связи вызывает вазоконстрикцию приносящих артериол, снижая внутриклубочковое давление и гиперфильтрацию, что обеспечивает нефропротективный эффект.

Плейотропные эффекты:

Доказано, что глифлозины оказывают широкий спектр плейотропных эффектов, не зависящих от контроля гликемии. Ключевые механизмы включают усиление кетогенеза (кетоновые тела служат эффективным источником энергии для сердца и почек), модуляцию сигнального пути AMPK-mTORC1 (снижение воспаления и окислительного стресса), активацию сиртуина 1 (регуляция стрессоустойчивости) и ингибирование воспалительных и фиброзных процессов в сердце и почках.

Влияние на эндотелий и сосудистую стенку:

Глифлозины улучшают функцию эндотелия за счет усиления фосфорилирования eNOS, снижения окислительного стресса и воспаления. Они также уменьшают жесткость артерий, снижают пульсовую волну и положительно влияют на сосудистую резистенцию.

3. Основные представители

Препарат	Торговое название	Дозировка	Частота приема	Особенности
Дапаглифлозин	Форксига	10 мг	1 раз/сут	Доказанная эффективность при СНнФВ, ХБП, снижение госпитализаций
Эмпаглифлозин	Джардинс	10–25 мг	1 раз/сут	Снижение сердечно-сосудистой смертности, одобрен при СНнФВ и СНсФВ
Канаглифлозин	Инвокана	100–300 мг	1 раз/сут	Эффективность при СД2 и ХБП, снижение сердечно-сосудистых событий
Эртуглифлозин	Стеглатро	5–15 мг	1 раз/сут	Наименее изученный среди глифлозинов

4. Показания к применению

Сахарный диабет 2 типа (в качестве монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами) для улучшения гликемического контроля
Снижение риска сердечно-сосудистой смерти у взрослых с СД2 и установленным сердечно-сосудистым заболеванием (эмпаглифлозин, канаглифлозин)
Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (ФВ ≤ 40%) для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации (дапаглифлозин, эмпаглифлозин)
Хроническая болезнь почек (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) для снижения риска прогрессирования почечной недостаточности

5. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к препарату
	Сахарный диабет 1 типа (повышенный риск диабетического кетоацидоза)
	Тяжелая почечная недостаточность (СКФ < 25–30 мл/мин/1,73 м² для гликемического контроля)
	Беременность и период грудного вскармливания
Относительные (с осторожностью)	Пациенты с риском кетоацидоза (длительное голодание, операции, алкоголизм)
	Пациенты с заболеваниями периферических сосудов (повышенный риск ампутаций)
	Пациенты с частыми инфекциями мочевыводящих путей или генитальными инфекциями

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты	Частота
Инфекции	Инфекции мочевыводящих путей	≥ 5%
	Генитальные грибковые инфекции (вагинальный кандидоз, баланит)	≥ 5%
Обмен веществ	Диабетический кетоацидоз (редко, но серьезно)	Редко
	Гипогликемия (при сочетании с инсулином или сульфонилмочевиной)	Часто
Мочевыделительная система	Учащенное мочеиспускание, никтурия	Часто
Сердечно-сосудистая система	Гипотензия, ортостатическая гипотензия, дегидратация	Нечасто
Другие	Некротический фасциит промежности (гангрена Фурнье) — очень редко	Крайне редко
	Повышенный риск ампутации нижних конечностей (канаглифлозин)	Редко

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Диуретики	Усиление диуретического эффекта, риск дегидратации и гипотензии
Инсулин, производные сульфонилмочевины	Повышение риска гипогликемии (требуется коррекция дозы)
Антигипертензивные средства	Усиление гипотензивного эффекта
НПВП	Риск нарушения функции почек (аддитивный эффект)

8. Особые указания

Мониторинг терапии: Перед началом лечения необходимо оценить функцию почек (СКФ), уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина. Контроль функции почек рекомендуется проводить перед началом лечения и периодически в процессе. При плановых операциях или длительном голодании рекомендуется отменить препарат минимум за 3 дня для снижения риска кетоацидоза.

Кетоацидоз: При появлении симптомов кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, утомляемость, затрудненное дыхание) прием препарата следует прекратить и немедленно обратиться за медицинской помощью.

Инфекции: При развитии инфекций мочевыводящих путей или генитальных грибковых инфекций требуется соответствующее лечение. При появлении болей, язв или покраснений на ногах необходимо немедленно обратиться к врачу (особенно для канаглифлозина из-за повышенного риска ампутаций).

Ключевое клиническое положение: SGLT2-ингибиторы (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) — класс препаратов, сочетающих гликемический контроль с доказанными кардио- и нефропротективными свойствами. Принимаются 1 раз/сут, снижают HbA1c на 0,6–0,8%, уменьшают массу тела и АД. Основные риски — инфекции МВП, генитальный кандидоз, кетоацидоз (редко). Противопоказаны при СД1, СКФ < 25–30 мл/мин (для гликемии), беременности. Отмена за 3 дня до операций. Препараты выбора у пациентов с СД2, СН и ХБП. Требуют контроля функции почек и врачебного наблюдения.