Кандидозный эзофагит

КАНДИДОЗНЫЙ ЭЗОФАГИТ (КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА; CANDIDA ESOPHAGITIS)

1. Определение

Кандидозный эзофагит представляет собой инфекционное воспаление слизистой оболочки пищевода, вызываемое грибами рода Candida, прежде всего Candida albicans. Это наиболее частая форма инфекционного эзофагита. Заболевание развивается преимущественно у лиц с нарушениями местного или системного иммунитета: при ВИЧ-инфекции, на фоне терапии глюкокортикостероидами, химиотерапии, при сахарном диабете, после трансплантации органов, а также при длительном подавлении кислотности желудка. Типичными проявлениями являются боль при глотании (одинофагия), затруднённое глотание (дисфагия) и загрудинный дискомфорт; при эндоскопии на слизистой выявляются белые творожистые налёты.

Кандидоз пищевода у пациента с ВИЧ-инфекцией относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Выявление этой инфекции у человека без известных причин иммуносупрессии служит поводом для обследования на ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния.

2. Этиология и патогенез

Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта. При ослаблении защитных механизмов (клеточного иммунитета, нормальной бактериальной флоры, целостности эпителия, моторики пищевода) гриб переходит из дрожжевой формы в мицелиальную, прикрепляется к эпителию и внедряется в него, вызывая воспаление и образование налётов, состоящих из гиф, слущенного эпителия, фибрина и лейкоцитов. Помимо C. albicans, возбудителями могут быть C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei и другие виды, часть которых обладает сниженной чувствительностью к флуконазолу.

Основные факторы риска:

• ВИЧ-инфекция: особенно при снижении числа CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.

• Лекарственная иммуносупрессия: системные глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты после трансплантации, генно-инженерные биологические препараты.

• Ингаляционные и проглатываемые глюкокортикостероиды: при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких и эозинофильном эзофагите.

• Антибактериальная терапия: подавление нормальной микрофлоры.

• Подавление кислотности: длительный приём ингибиторов протонной помпы.

• Другие состояния: сахарный диабет, онкологические заболевания, пожилой возраст, ахалазия и другие нарушения пищеводного клиренса, хронический алкоголизм.

3. Клиническая картина

Наиболее характерными симптомами являются одинофагия и дисфагия, а также жжение или боль за грудиной. Возможны снижение аппетита, уменьшение объёма питания и потеря массы тела. У части пациентов одновременно выявляется кандидоз полости рта (белые налёты на слизистой щёк, языка, нёба), однако его отсутствие не исключает поражения пищевода. Нередко, особенно при лёгкой степени, кандидозный эзофагит протекает бессимптомно и выявляется случайно при эндоскопии. При тяжёлой иммуносупрессии возможны выраженная боль, невозможность приёма пищи и обезвоживание.

4. Диагностика

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и типичными симптомами при наличии кандидоза полости рта допускается эмпирическое назначение противогрибковой терапии; отсутствие улучшения в течение нескольких дней служит показанием к эндоскопии. В остальных случаях методом выбора является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией или взятием мазков-соскобов.

• Эзофагогастродуоденоскопия: белые или желтовато-белые приподнятые налёты, плотно прилегающие к слизистой, при снятии которых обнажается гиперемированная, легко ранимая поверхность; при тяжёлом течении — сливные налёты, изъязвления, сужение просвета.

• Морфологическое исследование: выявление дрожжевых клеток и псевдогиф в мазке или биоптате (окраска PAS, по Гомори–Грокотту) с признаками инвазии в эпителий.

• Культуральное исследование: определение вида Candida и чувствительности к антимикотикам, особенно при неэффективности флуконазола.

• Дополнительные исследования: обследование на ВИЧ, глюкоза крови, оценка иммунного статуса.

• Дифференциальная диагностика: герпетический и цитомегаловирусный эзофагит (могут сочетаться с кандидозом), лекарственный, эозинофильный и рефлюкс-эзофагит.

Эндоскопическая классификация (Kodsi):

5. Лечение

Кандидозный эзофагит требует системной противогрибковой терапии; местные препараты, применяемые при кандидозе полости рта, при поражении пищевода недостаточно эффективны. По рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2016) препаратом выбора является флуконазол внутрь в дозе 200–400 мг (3–6 мг/кг) в сутки в течение 14–21 дня. Режим дозирования в инструкциях к конкретным препаратам может отличаться, поэтому схему определяет лечащий врач.

• При невозможности приёма внутрь: флуконазол внутривенно либо эхинокандин (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин); альтернатива — амфотерицин B.

• При рефрактерном течении: итраконазол (раствор для приёма внутрь), позаконазол, вориконазол, эхинокандины или амфотерицин B; выбор основывается на виде возбудителя и его чувствительности.

• При частых рецидивах: у пациентов с сохраняющейся иммуносупрессией возможна поддерживающая (супрессивная) терапия флуконазолом 100–200 мг 3 раза в неделю.

• У пациентов с ВИЧ-инфекцией: ключевое значение имеет антиретровирусная терапия, восстанавливающая иммунитет и снижающая риск рецидивов.

• Коррекция факторов риска: пересмотр доз глюкокортикостероидов, контроль гликемии, полоскание рта после ингаляций глюкокортикостероидов, оценка необходимости ингибиторов протонной помпы и антибиотиков.

Азольные антимикотики являются ингибиторами изоферментов цитохрома P450 и вступают в клинически значимые взаимодействия с рядом препаратов (непрямые антикоагулянты, статины, некоторые антиаритмические и иммуносупрессивные средства), что учитывается при назначении.

6. Осложнения и прогноз

К осложнениям относятся выраженная потеря массы тела и обезвоживание вследствие одинофагии, кровотечение из изъязвлений, формирование стриктур пищевода, в редких случаях — перфорация и диссеминация инфекции у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом. При своевременном лечении симптомы, как правило, быстро регрессируют. Прогноз в значительной степени определяется основным заболеванием: при сохраняющейся иммуносупрессии рецидивы часты.

Ключевое клиническое положение: Кандидозный эзофагит — наиболее частая форма инфекционного эзофагита, вызываемая преимущественно Candida albicans и развивающаяся на фоне ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикостероидами (в том числе ингаляционными), химиотерапии, сахарного диабета и длительного подавления кислотности. Проявляется одинофагией, дисфагией и загрудинной болью; при эндоскопии видны белые налёты, диагноз подтверждается биопсией или соскобом. Лечение системное: препаратом выбора является флуконазол (по рекомендациям IDSA 200–400 мг/сут в течение 14–21 дня), при резистентности — другие азолы, эхинокандины или амфотерицин B. Выявление кандидоза пищевода без явной причины требует обследования на ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния.