Классификация Форреста (Forrest)

КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРРЕСТА (классификация Forrest; FORREST CLASSIFICATION)

1. Определение

Классификация Форреста представляет собой эндоскопическую классификацию язвенных кровотечений, которая описывает признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения в язве желудка или двенадцатиперстной кишки и позволяет оценить риск повторного кровотечения. Выделяют три основных класса: Forrest I — продолжающееся кровотечение (Ia — струйное, Ib — подтекание крови), Forrest II — признаки недавнего кровотечения (IIa — видимый сосуд, IIb — фиксированный сгусток, IIc — плоское пигментированное пятно) и Forrest III — язва с чистым дном без признаков кровотечения.

Классификация является основой для принятия решения об эндоскопическом гемостазе, интенсивности антисекреторной терапии и сроках госпитализации при язвенном кровотечении. Она используется в клинических рекомендациях Российского общества хирургов и Российской гастроэнтерологической ассоциации, а также в международных рекомендациях (ESGE, ACG, International Consensus Group) и входит в состав полной шкалы Рокколла.

2. История и назначение

Классификация была предложена в 1974 году J. A. Forrest, N. D. Finlayson и D. J. Shearman (Эдинбург, Великобритания) в журнале The Lancet. В исходной публикации выделялись группы с активным кровотечением, с признаками недавнего кровотечения и без них; в дальнейшем классификация была детализирована до подклассов, используемых в настоящее время.

Назначение классификации — стандартизировать описание эндоскопической картины, стратифицировать пациентов по риску повторного кровотечения и унифицировать показания к эндоскопическому гемостазу. Она также служит общим языком для эндоскопистов, хирургов и гастроэнтерологов и используется в клинических исследованиях.

3. Критерии

Ориентировочные значения риска основаны на классическом обзоре L. Laine и W. Peterson (1994) и последующих данных; в разных исследованиях они различаются.

Классы Ia, Ib и IIa относят к стигматам высокого риска, IIc и III — к стигматам низкого риска; IIb занимает промежуточное положение.

4. Клиническое значение

Выбор эндоскопического гемостаза:

При стигматах высокого риска рекомендуются механические методы (клипирование), термические методы (биполярная или термическая коагуляция) или их сочетание с инъекцией раствора адреналина. Инъекция адреналина в качестве единственного метода не рекомендуется. При рецидиве кровотечения или неудаче стандартных методов используют крупные клипсы, надеваемые на эндоскоп (OTSC), гемостатические порошки, ангиоэмболизацию или хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия:

После эндоскопического гемостаза при стигматах высокого риска назначают высокие дозы ингибиторов протонной помпы внутривенно (болюс 80 мг с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 часов или эквивалентные прерывистые введения), затем приём внутрь 2 раза в сутки до конца второй недели. При стигматах низкого риска достаточно пероральных ИПП в стандартной дозе. Всем пациентам показано тестирование на Helicobacter pylori с эрадикацией при положительном результате.

Прогноз и организация помощи:

Класс по Форресту используется для оценки риска повторного кровотечения и вместе с клиническими шкалами (Глазго–Блэтчфорда до эндоскопии, Рокколла после неё) — для определения уровня наблюдения, сроков выписки и необходимости повторной эндоскопии. Плановая повторная эндоскопия всем пациентам не рекомендуется; она проводится при признаках рецидива кровотечения.

5. Ограничения

• Субъективность оценки и межэкспертная вариабельность, особенно при разграничении видимого сосуда, сгустка и пигментированного пятна.

• Классификация не учитывает другие факторы риска рецидива: размер язвы (крупные язвы, более 1–2 см), локализацию (задняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки с близостью гастродуоденальной артерии, малая кривизна желудка), гемодинамическую нестабильность, сопутствующие заболевания.

• Результат зависит от условий осмотра: при большом количестве крови и сгустков в просвете стигматы могут быть не видны; для улучшения визуализации до эндоскопии рекомендуется внутривенное введение эритромицина при отсутствии противопоказаний.

• Классификация разработана для язвенных кровотечений и не применяется напрямую к варикозным кровотечениям, синдрому Мэллори–Вейсса, опухолям и сосудистым мальформациям.

• Риски повторного кровотечения, полученные в исследованиях прошлых десятилетий, не полностью отражают современную практику с широким применением ИПП и эрадикации H. pylori.

Для более объективной оценки предложено доплеровское эндоскопическое исследование кровотока в дне язвы, однако в рутинной практике оно используется ограниченно.

Ключевое клиническое положение: Классификация Форреста — стандартная эндоскопическая система описания язвенного кровотечения: Ia — струйное кровотечение, Ib — подтекание, IIa — видимый сосуд, IIb — фиксированный сгусток, IIc — пигментированное пятно, III — чистое дно. Стигматы высокого риска (Ia, Ib, IIa) требуют эндоскопического гемостаза механическим или термическим методом (адреналин только в сочетании) и последующей высокодозной внутривенной терапии ИПП; при IIb рассматривается удаление сгустка, а при IIc и III эндоскопический гемостаз не нужен. Классификация не учитывает размер и локализацию язвы и состояние пациента, поэтому применяется вместе с клиническими шкалами Глазго–Блэтчфорда и Рокколла, а лечение во всех случаях завершается тестированием на H. pylori и эрадикацией.