Лечение язвы желудка и ДПК: препараты и сроки заживления

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) Алкоголь Амоксициллин Антиагреганты Антибактериальные препараты (Антибиотики) Антикоагулянты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Биопсия Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Болезнь Крона Висмута субцитрат (Де-Нол) Гастрин Гастрит Гастропротекторы Гемостаз Глюкокортикостероиды (ГКС) Декслансопразол (Дексилант) Диета Диклофенак Желудок Желудочно-кишечное кровотечение Ибупрофен Ингибиторы протонной помпы Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB) Кислотность желудка Кларитромицин Классификация Форреста (Forrest) Клопидогрел (Плавикс) Курение Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Левофлоксацин Мелена Метронидазол Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Нимесулид (Нимесил) Омепразол Пантопразол Пенетрация язвы Перфорация Пилородуоденальный стеноз Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки Простагландины Протонная помпа Рабепразол Рак желудка Рвота «кофейной гущей» Ребамипид (Ребагит) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Синдром Золлингера-Эллисона Сукральфат (Вентер) Тетрациклин Фамотидин (Квамател) Целекоксиб Циклооксигеназа (ЦОГ) Цитохром P450 Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Эрадикация Эторикоксиб Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о современном лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. «Сколько недель на самом деле заживает язва?», «Боль прошла через три дня — можно бросать таблетки?», «Зачем антибиотики, если у меня язва от нервов?», «Почему при язве желудка гастроскопию делают повторно, а при язве двенадцатиперстной кишки нередко нет?», «Что такое красный и белый рубец?», «Нужна ли строгая диета и помогает ли молоко?» — разберём каждый из этих вопросов.

Язвенная болезнь давно перестала быть пожизненным приговором с весенними обострениями. Сегодня результат лечения зависит от трёх вещей: найдена ли причина язвы, правильно ли подобраны доза и срок кислотоподавляющей терапии и проверено ли, что инфекция уничтожена.

Мы разберём причины язв, стадии заживления, дозы и сроки препаратов, роль эрадикации и эндоскопического контроля, трудные язвы, осложнения, поддерживающую терапию и мифы о диете. В конце, как обычно, — краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Откуда берётся язва: причина определяет лечение

1.1. Баланс агрессии и защиты

Язва — это дефект слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК — начальный отдел тонкой кишки сразу за желудком), который проникает глубже мышечной пластинки слизистой (тонкого мышечного слоя под эпителием). Этим язва отличается от эрозии — поверхностного дефекта, заживающего без рубца. На месте язвы всегда остаётся рубец¹.

Слизистая постоянно находится под ударом соляной кислоты и пепсина (фермента, расщепляющего белки). Её защищают слизь с бикарбонатом, хороший кровоток и простагландины (местные вещества, поддерживающие выработку слизи). Без кислоты язвы практически не бывает — поэтому её подавление лежит в основе заживления. Но кислота лишь «исполнитель»: чтобы язва не вернулась, нужно устранить то, что ослабило защиту².

1.2. Helicobacter pylori — главная инфекционная причина

Бактерия H. pylori вызывает хронический гастрит (воспаление слизистой желудка). При антральном гастрите (воспалении выходного отдела) она угнетает клетки, выделяющие соматостатин — «тормоз» кислотной секреции: меньше соматостатина → больше гастрина (гормона, стимулирующего выработку кислоты) → избыток кислоты поступает в ДПК.

В луковице ДПК кислота вызывает желудочную метаплазию (замещение кишечного эпителия желудочным), H. pylori заселяет эти участки, и формируется язва. При язве желудка механизм иной: на фоне распространённого гастрита снижается устойчивость самой слизистой. В России H. pylori обнаруживают у большинства пациентов с язвой ДПК и у значительной части пациентов с язвой желудка³.

1.3. НПВС и аспирин — главная лекарственная причина

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС — ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, нимесулид, мелоксикам и др.) и ацетилсалициловая кислота (аспирин) блокируют фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1). Цепочка такая: блок ЦОГ-1 → меньше защитных простагландинов → меньше слизи и бикарбоната, хуже кровоток → кислота повреждает слизистую. Эффект системный: свечи и уколы тоже вредят желудку.

НПВС-язвы чаще локализуются в желудке, нередко протекают без боли и чаще дебютируют кровотечением. Основные факторы риска перечислены ниже⁴.

• Возраст старше 65 лет.
• Язва или язвенное кровотечение в прошлом.
• Высокие дозы или сочетание двух НПВС.
• Одновременный приём антикоагулянтов, антиагрегантов, глюкокортикоидов или антидепрессантов группы СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
• Инфекция H. pylori, которая усиливает повреждающее действие НПВС.

1.4. Редкие причины: Золлингер–Эллисон, идиопатические язвы и другие

Синдром Золлингера–Эллисона — это гастринома, опухоль (чаще в ДПК или поджелудочной железе), которая выделяет огромные количества гастрина. Желудок работает «на максимуме» круглосуточно. Его выдают множественные язвы, язвы в нетипичных местах (за луковицей ДПК), упорная диарея и рецидивы без H. pylori и НПВС¹.

Диагноз подтверждают высоким уровнем гастрина натощак при кислом содержимом желудка. Примерно у четверти пациентов он входит в наследственный синдром МЭН-1 (множественной эндокринной неоплазии первого типа). Лечение — высокие дозы ингибиторов протонной помпы (омепразол от 60 мг в сутки) и, по возможности, удаление опухоли.

Идиопатическими называют язвы, при которых нет ни H. pylori, ни НПВС, ни других установленных причин. В странах с низкой распространённостью инфекции их доля доходит до 10–20%⁵. Прежде чем поставить такой диагноз, врач перепроверяет следующие возможные причины:

• Ложноотрицательный тест на H. pylori на фоне приёма ингибиторов протонной помпы, антибиотиков или висмута.
• Скрытый приём НПВС и аспирина, включая комбинированные средства от простуды и головной боли.
• Злокачественная опухоль желудка или лимфома, маскирующаяся под язву.
• Болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), поражающая верхние отделы.
• Цитомегаловирусная и другие инфекции у людей со сниженным иммунитетом.
• Стрессовые язвы у пациентов в реанимации, после ожогов, травм и тяжёлых операций.

Идиопатические язвы рецидивируют чаще всего и хуже заживают. Поэтому таким пациентам обычно рекомендуют длительную поддерживающую терапию ингибиторами протонной помпы.

Миф

Язва бывает от нервов, острой еды и неправильного питания.

Факт

Стресс и погрешности в еде могут усиливать симптомы, но подавляющее большинство язв вызывают инфекция H. pylori и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая аспирин. Именно поэтому язву лечат антибиотиками и отменой НПВС, а не только диетой.

Часть 2. Как заживает язва

2.1. Три стадии и шесть фаз

Эндоскописты описывают заживление язвы по японской классификации Сакиты–Мивы, которая делит процесс на три стадии, в каждой по две фазы. Эти обозначения встречаются в протоколах эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС — осмотра пищевода, желудка и ДПК эндоскопом)⁵.

• Стадия A (активная): A1 — глубокий дефект с толстым налётом фибрина (белка свёртывания) и отёчными краями; A2 — отёк спадает, края становятся чётче.
• Стадия H (заживающая): H1 — язва уменьшается, к ней сходятся складки, по краю появляется ободок регенерирующего эпителия; H2 — дефект почти закрыт, налёт тонкий.
• Стадия S (рубцовая): S1 — красный рубец, покрытый молодым эпителием с обилием капилляров; S2 — белый рубец, зрелый и бедный сосудами.

Биологически это выглядит так: дно заполняется грануляционной тканью (молодой тканью с новыми сосудами) → с краёв наползает эпителий → созревают железы → рубец бледнеет.

2.2. Красный и белый рубец: почему это не формальность

Красный рубец означает, что дефект закрыт, но новая слизистая ещё незрелая и хуже защищена от кислоты. Переход в белый рубец занимает от нескольких месяцев до года. Исследования показывают, что язвы, зажившие до стадии S2, рецидивируют заметно реже, чем остановившиеся на стадии S1⁵.

Вывод для пациента: исчезновение боли не равно заживлению. Важно устранить причину язвы — после эрадикации H. pylori рубец созревает и без бесконечного приёма таблеток.

2.3. Почему язва ДПК заживает быстрее

Заживление язвы ДПК почти полностью определяется кислотой, поэтому при надёжном её подавлении язва закрывается за 4 недели. Язва желудка возникает на фоне ослабленной слизистой, часто крупнее и чаще связана с НПВС. Ей нужно 6–8 недель, крупным язвам — больше².

Действует правило «чем больше, тем дольше». Курение, НПВС и сохраняющаяся инфекция удлиняют срок.

Часть 3. Ингибиторы протонной помпы — основа заживления

3.1. Как ИПП создают условия для заживления

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) необратимо блокируют фермент H+/K+-АТФазу — «насос», который на последнем этапе выкачивает ионы водорода в просвет желудка. Действуют они только на работающие насосы, поэтому их принимают за 30–60 минут до завтрака: еда «включает» насосы к пику концентрации препарата.

Метаанализ Бургета (1990) показал: язва ДПК заживает тем лучше, чем дольше в сутки pH в желудке выше 3, оптимум — 18–20 часов. Стандартные дозы ИПП обеспечивают это у большинства пациентов, а H2-блокаторы (блокаторы гистаминовых рецепторов второго типа) — заметно реже¹. Подробно о механизме и безопасности ИПП — в отдельной статье нашего цикла.

3.2. Дозы и сроки: язва ДПК против язвы желудка

ИПП — препараты выбора для заживления язвы². Стандартные дозы приведены в ознакомительных целях: препарат и курс определяет врач.

• Омепразол (Омез, Ультоп, Лосек) — 20 мг 1–2 раза в сутки.
• Эзомепразол (Нексиум, Эманера) — 20–40 мг 1 раз в сутки или 2 раза при эрадикации.
• Лансопразол (Ланзап, Эпикур) — 30 мг 1–2 раза в сутки.
• Пантопразол (Нольпаза, Контролок) — 40 мг 1–2 раза в сутки.
• Рабепразол (Париет, Зульбекс) — 20 мг 1–2 раза в сутки.
• Декслансопразол (Дексилант) — 30–60 мг 1 раз в сутки, независимо от еды.

При неосложнённой язве ДПК стандартная доза ИПП в течение 4 недель приводит к заживлению примерно у 90–95% пациентов. При H. pylori курс начинают с 14-дневной эрадикации (ИПП дважды в сутки), затем продолжают стандартную дозу: по российским клиническим рекомендациям общий курс ИПП при обострении язвенной болезни составляет 4–6 недель³.

При язве желудка курс ИПП длится 6–8 недель, а при крупных язвах и продолжающемся приёме НПВС — до 8–12 недель. К 8-й неделе заживает 80–95% язв желудка. При неосложнённой язве ДПК контрольная ЭГДС рутинно не нужна, а при язве желудка обязательна (см. Часть 5).

ИПП разрушаются в печени ферментом CYP2C19, и у быстрых метаболизаторов (людей с высокоактивным вариантом фермента) омепразол работает слабее. Рабепразол и эзомепразол от этого зависят меньше.

3.3. Что ещё применяют: H2-блокаторы, висмут, ребамипид, сукральфат

Кроме ИПП, при язве применяют ещё несколько групп препаратов — как запасной вариант или дополнение⁶:

• Фамотидин (Квамател) 20 мг 2 раза или 40 мг на ночь — при непереносимости ИПП; язва ДПК заживает к 4 неделе у 70–80% пациентов, то есть медленнее (ранитидин отозван в 2019–2020 годах из-за примеси NDMA).
• Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в сутки — образует защитную плёнку на дне язвы и действует против H. pylori, используется прежде всего в эрадикационных схемах.
• Ребамипид (Ребагит) 100 мг 3 раза в сутки — стимулирует выработку простагландинов и, по ряду данных, улучшает качество рубца.
• Сукральфат (Вентер) 1 г 4 раза в сутки — механически укрывает дефект.

Гастропротекторы дополняют ИПП, но не заменяют их (подробно — в отдельной статье нашего цикла). Калий-конкурентные блокаторы кислоты (вонопразан, тегопразан) в азиатских исследованиях не уступали ИПП, однако их доступность в России ограничена — уточняйте у врача.

Таблица 1. Препараты, схемы и сроки заживления: язва ДПК и язва желудка

Миф

Если язвенная боль прошла через несколько дней, лечение можно прекращать.

Факт

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снимают боль за 2–5 дней, но заживление язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) требует около 4 недель, а язвы желудка — 6–8 недель и больше. Самовольное прекращение курса и незавершённая эрадикация H. pylori — частые причины незаживающих и рецидивирующих язв.

Часть 4. Эрадикация H. pylori — ключ к отсутствию рецидивов

4.1. Почему без эрадикации язва возвращается

До эпохи эрадикации (полного уничтожения бактерии) язвенную болезнь считали хронической и пожизненной. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и H2-блокаторы прекрасно заживляли язву, но после их отмены у 60–80% пациентов с язвой ДПК она возвращалась в течение года. Инфекция и гастрит никуда не исчезали¹.

После успешной эрадикации частота рецидивов падает до 5–10% в год и ниже. Кокрейновский обзор подтвердил: эрадикация снижает риск рецидива язвы ДПК примерно в 5 раз (относительный риск 0,20). Чтобы предотвратить один рецидив, достаточно пролечить двоих⁷.

Отсюда главное правило: каждому пациенту с язвой нужно проверить H. pylori, а при положительном результате провести эрадикацию. Это касается и неосложнённых, и осложнённых язв⁸.

4.2. Схемы эрадикации в двух словах

Выбор схемы зависит от местной устойчивости бактерии к кларитромицину. В России она варьирует по регионам примерно от 10 до 25–30% и выше. Поэтому Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) рекомендует 14-дневные курсы и висмут⁶. Схемы приведены в ознакомительных целях.

• Стандартная тройная терапия: ИПП 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза, 14 дней; по рекомендациям РГА её предпочтительно усиливать висмута трикалия дицитратом 240 мг 2 раза в сутки.
• Классическая квадротерапия с висмутом: ИПП 2 раза в сутки + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза + тетрациклин 500 мг 4 раза + метронидазол 500 мг 3 раза, 10–14 дней; подходит и при аллергии на пенициллины.
• Вторая линия: ИПП 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза + левофлоксацин 500 мг 1–2 раза (± висмут), 14 дней.

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) в рекомендациях 2024 года сделала квадротерапию с висмутом основной схемой первой линии при неизвестной чувствительности к кларитромицину⁹. Устройство схем, их эффективность и выбор при аллергии подробно разобраны в отдельной статье нашего цикла.

4.3. Контроль эрадикации — обязательный финал

Эффективность даже хорошей схемы — 85–95%, поэтому результат проверяют у всех. Контроль проводят не ранее чем через 4–6 недель после окончания антибиотиков. ИПП отменяют за 2 недели до теста, антибиотики и висмут не принимают 4 недели, иначе тест может оказаться ложноотрицательным⁸. Подходят следующие методы:

• Дыхательный уреазный тест с 13С-мочевиной — основной неинвазивный метод.
• Определение антигена H. pylori в кале с моноклональными антителами.
• Биопсия во время контрольной ЭГДС, если она всё равно нужна (например, при язве желудка).

Анализ крови на антитела для контроля не годится: они сохраняются месяцами после излечения. Подробнее — в статье цикла о проверке результата лечения H. pylori.

Часть 5. Язва желудка: эндоскопический контроль и биопсия

5.1. Почему язву желудка нельзя «лечить вслепую»

Изъязвлённый рак желудка внешне может быть очень похож на доброкачественную язву. Более того, на фоне ингибиторов протонной помпы (ИПП) он способен частично эпителизироваться и «уменьшиться», создавая иллюзию заживления. По разным данным, от 2 до 5% язв желудка, выглядящих доброкачественными, оказываются злокачественными. Для язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) такой риск ничтожен².

Поэтому при первичном выявлении язвы желудка эндоскопист берёт несколько биоптатов (кусочков ткани) из краёв и дна дефекта — обычно не менее 4–6. Из этих же фрагментов определяют H. pylori. При подозрительных краях биоптатов берут больше.

5.2. Когда и как проводят контрольную ЭГДС

Контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) при язве желудка выполняют после завершения курса, обычно через 6–12 недель от начала лечения³. Задачи — убедиться в заживлении, взять биопсию из рубца и при необходимости проверить эрадикацию H. pylori.

Если язва не зажила, это повод не просто продлить курс, а искать причину: незамеченный рак, сохраняющуюся инфекцию, скрытый приём НПВС. Незажившая язва требует повторной биопсии и нового контроля через 8–12 недель.

ВАЖНО:

Язва желудка, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), всегда требует контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС — осмотра желудка эндоскопом) с биопсией после курса лечения. Исчезновение боли на ингибиторах протонной помпы (ИПП) не исключает рак: он может временно покрыться эпителием и выглядеть как заживающая язва. Не отказывайтесь от повторного исследования, даже если чувствуете себя здоровым.

Часть 6. НПВС-язва: как лечить, если без обезболивающих не обойтись

6.1. Отменить, заменить или защитить

При язве, вызванной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), первый шаг — отменить препарат, если это возможно. Тогда язва заживает на ингибиторах протонной помпы (ИПП) в обычные сроки: 4 недели для двенадцатиперстной кишки (ДПК) и 8 недель для желудка. Тест на H. pylori обязателен и в этой ситуации: при положительном результате проводят эрадикацию⁴.

Если отменить НПВС нельзя (например, при ревматоидном артрите), врач действует так:

• Продлевает курс ИПП до 8–12 недель.
• Снижает дозу НПВС до минимально эффективной.
• По возможности заменяет неселективный препарат на ЦОГ-2-селективный — целекоксиб или эторикоксиб; наименьший риск для желудка у сочетания целекоксиба с ИПП.
• Отдельно оценивает сердечно-сосудистые риски такой замены.

6.2. Аспирин и антитромботические препараты

Низкие дозы аспирина для профилактики инфаркта и инсульта отменять самостоятельно опасно. Риск тромбоза часто выше, чем риск повторной язвы. Поэтому при язве у человека, который принимает аспирин по кардиологическим показаниям, обычно продолжают аспирин и параллельно назначают ИПП, а затем оставляют их на весь период приёма аспирина¹⁰.

При приёме клопидогрела предпочтителен пантопразол. Как защитить желудок при длительном приёме НПВС, подробно рассказано в отдельной статье нашего цикла.

Миф

Аспирин в кишечнорастворимой оболочке (Тромбо АСС, Аспирин Кардио) не вредит желудку.

Факт

Оболочка уменьшает прямое раздражение слизистой, но не защищает от язв: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая аспирин, повреждают слизистую через системное подавление простагландинов после всасывания. Риск язв и кровотечений у таких форм сопоставим с обычным аспирином. Защиту дают ингибиторы протонной помпы (ИПП) и эрадикация H. pylori.

Часть 7. Гигантские и рефрактерные язвы

7.1. Гигантские язвы

Гигантскими называют язвы желудка диаметром более 3 см и язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) диаметром более 2 см. Чаще они встречаются у пожилых и на фоне нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Такие язвы чаще осложняются кровотечением и перфорацией, а среди гигантских язв желудка выше доля злокачественных².

Лечение то же, но интенсивнее и дольше. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначают в двойной дозе (например, пантопразол 40 мг 2 раза в сутки), курс длится 8–12 недель и больше, проводят эрадикацию H. pylori. Эндоскопический контроль выполняют и при гигантской язве ДПК.

7.2. Рефрактерные язвы: ищем причину, а не меняем таблетку

Рефрактерной считают язву ДПК, которая не зажила за 8 недель, и язву желудка, не зажившую за 12 недель полноценной терапии ИПП. С появлением ИПП такие язвы стали редкостью — менее 5–10% случаев. Почти всегда за ними стоит конкретная причина¹. Врач проверяет следующее:

• Приверженность лечению: принимает ли пациент препарат ежедневно и за 30–60 минут до еды.
• Сохраняется ли H. pylori после эрадикации, проверенная надёжным методом.
• Нет ли скрытого приёма НПВС и аспирина, в том числе в комбинированных лекарствах.
• Продолжает ли пациент курить.
• Нет ли быстрого метаболизма ИПП из-за варианта гена CYP2C19.
• Нет ли гиперсекреторного состояния — синдрома Золлингера–Эллисона (уровень гастрина натощак).
• Не является ли язва раком, лимфомой, проявлением болезни Крона или инфекции (повторная биопсия).

Пока причина ищется, ИПП назначают в двойной дозе, иногда добавляют висмута трикалия дицитрат или ребамипид. Если язва не заживает, несмотря ни на что, обсуждают операцию — сейчас это редкость.

Часть 8. Осложнения язвы и их лечение

8.1. Кровотечение

Кровотечение — самое частое осложнение язвы. Оно проявляется рвотой кровью или «кофейной гущей», чёрным дёгтеобразным стулом (меленой), слабостью, головокружением, обмороком. Летальность достигает 5–10%, особенно у пожилых людей с сопутствующими болезнями¹¹.

В стационаре сначала стабилизируют кровообращение (инфузии, переливание эритроцитов при гемоглобине ниже 70–80 г/л) и оценивают риск по шкале Глазго–Блэтчфорда. Затем в течение 24 часов выполняют ЭГДС. Если язва по классификации Форреста (шкале, описывающей признаки кровотечения в язве) относится к высокому риску, сразу выполняют эндоскопический гемостаз (остановку кровотечения через эндоскоп)¹⁰.

• Forrest Ia и Ib — струйное или подтекающее кровотечение: показан эндоскопический гемостаз.
• Forrest IIa — видимый сосуд в дне язвы, риск повторного кровотечения без лечения около 40%: показан гемостаз.
• Forrest IIb — фиксированный сгусток: его стараются удалить и обработать основание.
• Forrest IIc и III — плоское пигментированное пятно или чистое дно: гемостаз не нужен, риск низкий.

Основные методы остановки кровотечения¹¹:

• Клипирование — наложение металлических клипс на сосуд.
• Термокоагуляция — прижигание биполярным или термическим зондом.
• Обкалывание раствором адреналина — только в сочетании с клипсами или коагуляцией, в одиночку недостаточно.
• При неудаче или рецидиве — крупная клипса OTSC, гемостатический порошок, ангиоэмболизация (закупорка сосуда через катетер) или операция.

После успешного эндоскопического гемостаза назначают высокие дозы ингибиторов протонной помпы внутривенно: например, эзомепразол или пантопразол 80 мг болюсом (одномоментно), затем 8 мг/ч инфузией 72 часа, либо эквивалентные прерывистые болюсы. Высокий pH стабилизирует тромб. Дальше ИПП принимают внутрь 2 раза в сутки до конца второй недели, затем 1 раз в сутки¹¹.

Обязательный финал — тест на H. pylori и эрадикация. На фоне кровотечения тесты чаще ложноотрицательны, поэтому отрицательный результат перепроверяют позже. Антитромботическую терапию по кардиологическим показаниям возобновляют рано, обычно в первые дни после гемостаза, по согласованию с кардиологом¹⁰.

8.2. Перфорация (прободение)

Перфорация — это сквозной дефект стенки, через который содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость. Классическая картина — внезапная «кинжальная» боль в верхней части живота, доскообразное напряжение мышц живота, а на рентгенограмме или компьютерной томографии виден свободный газ под диафрагмой¹².

Лечение почти всегда хирургическое и срочное: ушивание перфорации (часто лапароскопическое), санация брюшной полости, антибиотики и внутривенные ИПП. Каждый час задержки повышает летальность. По данным Всемирного общества неотложной хирургии (WSES), она достигает 10–30% у пожилых и при поздней операции¹³. После выписки — эрадикация H. pylori и полноценный курс ИПП.

8.3. Стеноз и пенетрация

Пилородуоденальный стеноз (сужение выхода из желудка рубцом или отёком) проявляется тяжестью после еды, рвотой пищей, съеденной накануне, похуданием и «шумом плеска» в желудке. Если сужение вызвано отёком активной язвы, оно уходит на ИПП и эрадикации. Рубцовый стеноз лечат эндоскопической баллонной дилатацией (расширением баллоном), при неудаче — операцией².

Пенетрация — прорастание язвы в соседний орган, чаще в поджелудочную железу. Боль становится постоянной и отдаёт в спину. Лечение — интенсивная антисекреторная терапия и эрадикация, при неэффективности — хирургия.

Часть 9. Поддерживающая терапия, образ жизни и диета

9.1. Кому нужна поддерживающая терапия

После успешной эрадикации H. pylori и заживления неосложнённой язвы большинству пациентов не нужны таблетки «на всякий случай». Поддерживающий приём ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной или половинной дозе обоснован в определённых ситуациях²⁵:

• Продолжение приёма НПВС, аспирина, антикоагулянтов или двойной антитромбоцитарной терапии.
• Идиопатическая язва без H. pylori и без НПВС.
• Неудачные попытки эрадикации, пока подбирается следующая схема.
• Тяжёлое осложнение в прошлом (кровотечение, перфорация) при сохраняющихся факторах риска.
• Синдром Золлингера–Эллисона.

Режим «по требованию», когда таблетку принимают лишь при появлении боли, при язвенной болезни не рекомендуется. Язвы нередко протекают без боли, и она не служит надёжным сигналом. Решение о длительности поддерживающего курса и его отмене принимает врач. Резко бросать ИПП после длительного приёма не стоит из-за рикошетной гиперсекреции.

9.2. Курение и алкоголь

Курение — доказанный союзник язвы. Оно снижает выработку бикарбоната и простагландинов, ухудшает кровоток в слизистой, замедляет заживление и повышает риск рецидивов и осложнений, включая перфорацию. Отказ от курения входит в обязательные рекомендации¹.

Умеренный алкоголь сам по себе язву не вызывает, но крепкие напитки повреждают слизистую, а вместе с НПВС или аспирином повышают риск кровотечения. Во время эрадикации от алкоголя лучше отказаться: с метронидазолом он может вызвать тяжёлую реакцию с тошнотой и сердцебиением.

9.3. Диета: что правда, а что миф

Строгие «язвенные столы» появились, когда о H. pylori не знали. Исследования не показали, что щадящая диета ускоряет заживление при приёме ингибиторов протонной помпы (ИПП) или снижает риск рецидива. Современные рекомендации советуют питаться регулярно и исключать лишь то, что лично у вас усиливает боль и изжогу¹.

Практические правила питания при язве просты:

• Кофе, острое, кислое и жареное язву не вызывают; ограничивайте их, только если они усиливают боль.
• Частое дробное питание само по себе не лечит: каждый приём пищи стимулирует выработку кислоты.
• Долгие голодные перерывы и поздние обильные ужины лучше не практиковать — важна регулярность.

Миф

Молоко и сливки обволакивают язву и помогают ей зажить.

Факт

Молоко ненадолго нейтрализует кислоту, но содержащиеся в нём белки и кальций затем стимулируют её выработку — возникает кислотный рикошет. Молочная диета не ускоряет заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Заживление обеспечивают ингибиторы протонной помпы (ИПП) и эрадикация H. pylori.

Пошаговый план: как лечить язву, чтобы она не вернулась

Когда срочно нужно к врачу

При язве желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков кровотечения, перфорации или стеноза:

Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи.

Чёрный жидкий дёгтеобразный стул.

Внезапная резкая кинжальная боль в животе, при которой трудно пошевелиться.

Напряжённый, твёрдый как доска живот.

Резкая слабость, обморок, холодный пот, частый пульс.

Повторная рвота пищей, съеденной накануне, и невозможность есть.

Источники

1. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. The Lancet. Великобритания, 2017.
2. Клинические рекомендации «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки». Министерство здравоохранения РФ, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2024.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества по диагностике и лечению язвенной болезни у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. Россия, 2018.
5. Kamada T., Satoh K., Itoh T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. Journal of Gastroenterology. Япония, 2021.
6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
7. Ford A.C., Gurusamy K.S., Delaney B. et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2016.
8. Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Великобритания, 2022.
9. Chey W.D., Howden C.W., Moss S.F. et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology. США, 2024.
10. Gralnek I.M., Stanley A.J., Morris A.J. et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy. Германия, 2021.
11. Laine L., Barkun A.N., Saltzman J.R. et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology. США, 2021.
12. Клинические рекомендации «Прободная язва». Министерство здравоохранения РФ, Российское общество хирургов. Россия, 2021.
13. Tarasconi A., Coccolini F., Biffl W.L. et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery. Великобритания, 2020.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций